66例腎損傷患者臨床分析

楊興業(yè)　劉偉　覃光

【關(guān)鍵詞】 腎損傷；診斷；治療

文章編號(hào)：1003-1383（2012）06-0859-03 中圖分類號(hào)：R 691.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1003-1383.2012.06.043

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高，交通和建筑行業(yè)也突飛猛進(jìn)，發(fā)展迅速，與之相關(guān)的外傷性事件也逐年增加，而外科臨床工作中尤以腎損傷多見(jiàn)[1]。進(jìn)行2008年1月～2012年1月期間，本院共收治了66例外傷性腎損傷病人，對(duì)腎損傷的診斷和治療方面具體分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料 66例研究對(duì)象均為本科2008年1月～2012年1月期間收治的外傷性腎損傷患者，其中男性47例，女性19例，年齡范圍為19～71歲，平均年齡為33.2歲；7例患者為開(kāi)放性腎損傷，59例患者為閉合性腎損傷；26例左腎損傷，38例右腎損傷，2例患者為雙腎損傷；37例患者為交通事故導(dǎo)致，21例患者為高處墜落導(dǎo)致，4例患者為鈍物打擊導(dǎo)致，4例患者為其它外傷導(dǎo)致；合并有骨折者17例，血?dú)庑卣?例；腹部其他臟器，如肝、脾裂傷者4例，腦損傷者2例；主要表現(xiàn)為血尿者63例；叩擊痛，部分患者出現(xiàn)腎區(qū)飽滿及觸痛癥狀和體征，11例患者同時(shí)伴有失血性休克，4例患者腹膜刺激征陽(yáng)性。

2.臨床診斷 結(jié)合外傷史、傷后血尿改變及典型臨床癥狀，即可做出腎損傷的初步診斷，對(duì)于腎損傷程度及合并傷的診斷則需要依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，本組66例患者均選擇了B超檢查，有37例行靜脈腎盂造影，52例行CT掃描，B超檢查獲得陽(yáng)性結(jié)果57例，靜脈腎盂造影檢查獲得陽(yáng)性結(jié)果21例，CT掃描獲得陽(yáng)性結(jié)果51例。本院依據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷外以腎挫傷或包膜下血腫，無(wú)腎皮質(zhì)損傷者為Ⅰ級(jí)，本組有20例；腎臟周?chē)鸁o(wú)擴(kuò)展性血腫，腎皮質(zhì)損傷深度小于1.0 cm者為Ⅱ級(jí)，本組有15例；腎皮質(zhì)損傷深度大于1.0 cm，受損部位累及腎髓質(zhì)，但未有累及集合系統(tǒng)，無(wú)尿液外滲現(xiàn)象者為Ⅲ級(jí)，本組有19例；腎實(shí)質(zhì)裂傷超過(guò)皮髓質(zhì)交界，深入集合系統(tǒng)，有尿液外滲者為Ⅳ級(jí)，本組有7例；多部位嚴(yán)重?fù)p傷，腎臟發(fā)生破裂或者腎蒂血管受損者為Ⅴ級(jí)，本組有5例。

3.治療方法 本組42例選擇非手術(shù)治療，給予患者2～3周絕對(duì)臥床休息，同時(shí)予以抗生素、止血藥、糾正和維持水電解質(zhì)平衡治療；24例選擇腎臟手術(shù)治療，2例行腎周?chē)[消除術(shù)，10例行腎修補(bǔ)術(shù)，8例行腎部分切除術(shù)，4例行單側(cè)腎切除術(shù)；在有合并傷患者中，行肝修補(bǔ)術(shù)4例，脾切除術(shù)3例，1例脾修補(bǔ)術(shù)，2例胃修補(bǔ)術(shù)，1例結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)，3例行胸腔閉式引流，2例實(shí)施了四肢骨折外固定，1例行四肢骨折內(nèi)固定。

結(jié) 果

1.檢查陽(yáng)性率 52例行CT掃描，結(jié)果陽(yáng)性者51例，陽(yáng)性率為98.1%；66例行B超檢查，陽(yáng)性結(jié)果57例，陽(yáng)性率為86.3%；37例行靜脈腎盂造影，陽(yáng)性結(jié)果數(shù)為21例，陽(yáng)性率為56.7%。

2.治療結(jié)果 66例腎損傷患者平均住院時(shí)間為37.9天，治療選擇非手術(shù)者42例，行腎臟手術(shù)者24例，共治愈62例，3例死于失血性休克及伴有腦組織損傷、血?dú)庑兀?例為腎蒂血管受損者，術(shù)后休克難以糾正，實(shí)施搶救4小時(shí)，病情加重而主動(dòng)出院；對(duì)54例患者行隨訪4個(gè)月～2年，有3例患者持續(xù)鏡下血尿，時(shí)間分別為4個(gè)月、5個(gè)月，另有1例患者隨訪6個(gè)月時(shí)發(fā)生腎性高血壓，余均未見(jiàn)異常。

討 論

1.外傷性腎損傷的臨床表現(xiàn) 外傷性腎損傷的主要表現(xiàn)為傷后血尿，而血尿的輕重程度及持續(xù)時(shí)間同腎損傷的情況緊密聯(lián)系，二者呈正相關(guān)[2]。另外，對(duì)于非手術(shù)治療者，血尿是主要觀察指標(biāo)之一，依據(jù)血尿的變化，減輕或加重，并結(jié)合血壓等其他指標(biāo)，對(duì)患者病情及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行判斷[3]。由于輕度或者無(wú)血尿并不意味著腎損傷輕或者無(wú)[4]，嚴(yán)重腎損傷者也可出現(xiàn)；若腎臟損傷部位同腎盞或腎盂相通，則會(huì)有重度血尿，相反則輕，比如腎橫斷傷，雖然多量血液流出，但血尿依然表現(xiàn)為輕度，而腎蒂或者輸尿管斷裂患者，會(huì)表現(xiàn)為無(wú)血尿，故絕對(duì)避免單獨(dú)依靠血尿情況來(lái)進(jìn)行腎損傷程度的判斷[5]。本次觀察的66例患者中，腎蒂血管斷裂而未有血尿表現(xiàn)者1例，有休克而無(wú)血尿者1例，于腎周?chē)l(fā)現(xiàn)血腫而無(wú)血尿表現(xiàn)者1例；有2例患者表現(xiàn)較為特殊，傷后持續(xù)3～5日的血尿突然消退，腹部疼痛程度加重，并有發(fā)熱，臨床初步考慮為輸尿管堵塞導(dǎo)致尿液外滲，予以剖腹探查術(shù)，結(jié)果為輸尿管被血塊堵塞引起了尿外滲。

2.影像學(xué)檢查的優(yōu)勢(shì) 有無(wú)損傷不可作為腎損傷的最終診斷結(jié)果，尚需對(duì)其損傷類型、雙腎功能及有無(wú)并發(fā)癥做出判斷[6]。目前，臨床主要根據(jù)影像學(xué)檢查資料對(duì)腎損傷作進(jìn)一步診斷[7]；靜脈腎盂造影是傳統(tǒng)的腎損傷檢查方法，它的診斷準(zhǔn)確率為60%～80%[4]，而且其診斷陽(yáng)性率也隨著腎損傷的輕、重程度而增加。我們觀察研究中有37例行靜脈腎盂造影，陽(yáng)性者21例。靜脈腎盂造影雖然快捷、經(jīng)濟(jì)，但不能全面反映患者受傷情況，對(duì)腎損傷輕重度敏感性低，不具有特異性，逐漸被超聲波及CT所取代。B超超聲波檢查可清晰顯示腎內(nèi)結(jié)構(gòu)，對(duì)腎周有無(wú)異常、腎包膜是否完整連續(xù)、腹腔內(nèi)是否有積液、腎臟鄰近組織器官是否有血腫均可做出判斷，本組66例均行了B超檢查，陽(yáng)性57例。B超檢查具有優(yōu)勢(shì)，但也有其缺陷，它雖然簡(jiǎn)單快捷、方便，但對(duì)于血液和尿液的鑒別困難，同時(shí)對(duì)腎損傷部位不能做出精確診斷，故B超僅用于篩選或隨訪。相對(duì)于B超來(lái)說(shuō)，CT掃描可精準(zhǔn)的判斷腎損傷部位、面積、程度，并可做出分級(jí)[7]，可敏感地檢出腎蒂損傷、腎實(shí)質(zhì)破裂、尿外滲、節(jié)段性腎梗死、腹膜后血腫及肝、脾、胰、腸管合并傷，且有極高的診斷特異性[8]；本組52例行CT檢查，陽(yáng)性為51例。

3.腎損傷治療的目的及手術(shù)時(shí)機(jī) 腎損傷臨床治療的最終目的為：①有效控制出血、及時(shí)止血；②充分、良好保護(hù)存有功能的腎組織正常生理活動(dòng)；③盡力降低、避免后遺癥和并發(fā)癥。因腎臟具有豐富血液供應(yīng)、極強(qiáng)的修復(fù)和代償功能，故腎損傷出血常?？勺杂鶾9]；臨床中，對(duì)于輕度、中度腎損傷均可首選非手術(shù)治療，而且通常均能治愈康復(fù)。當(dāng)具有以下情況之一時(shí)，可考慮及時(shí)選擇腎臟手術(shù)：①顯著的肉眼血尿表現(xiàn)，且呈進(jìn)行性加重者；②嚴(yán)重失血性休克，予以大劑量補(bǔ)液、輸血等措施均無(wú)好轉(zhuǎn)跡象或好轉(zhuǎn)后短期內(nèi)又復(fù)發(fā)者；③有明顯的腰部不適癥狀（如腫脹感），腎區(qū)顯著壓痛，可觸及腫塊，而且腫塊不斷增長(zhǎng)者；④行CT檢查，結(jié)果有腎蒂傷、腎較大缺血的表現(xiàn)，考慮為腎臟粉碎者。本組非手術(shù)治療者42例，腎臟手術(shù)治療者24例，共治愈62例。

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（收稿日期：2012-08-15 修回日期：2012-11-15）