面對體制改革如何強(qiáng)化醫(yī)院管理

余向紅

摘 要：文章分析了公立醫(yī)院改革下開展醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的意義與存在的問題，提出了加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理的相關(guān)對策。指出要把社會效益放在首位，堅持社會效益與經(jīng)濟(jì)效益相統(tǒng)一。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 體制改革 社會效益 經(jīng)濟(jì)效益

中圖分類號：C939文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2012）09-244-02

在社會主義市場經(jīng)濟(jì)條件下，各行各業(yè)的競爭日益激烈。新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，公立醫(yī)院的改革是整個醫(yī)療體制改革的難點，也是改革成功與否的關(guān)鍵。加強(qiáng)公立醫(yī)院經(jīng)營管理是推進(jìn)公立醫(yī)院改革、提高公立醫(yī)院經(jīng)營管理水平,建立價廉、低耗、優(yōu)質(zhì)和高效的服務(wù)體制，提高衛(wèi)生醫(yī)療資源利用效率,實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益統(tǒng)一的重要手段。

一、公立醫(yī)院改革下開展醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的意義

在改革開放前的計劃經(jīng)濟(jì)條件下，我國的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)體制是國有單一的產(chǎn)權(quán)制度，醫(yī)院的改革發(fā)展與維持的大部分費用由政府負(fù)擔(dān)，缺乏經(jīng)濟(jì)管理的能動力。在社會主市場經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)院成為自負(fù)盈虧的經(jīng)濟(jì)主體，醫(yī)療行業(yè)的體制改革形成了醫(yī)療競爭環(huán)境的基礎(chǔ)。隨著市場經(jīng)濟(jì)的完善，不僅給衛(wèi)生事業(yè)的深化改革帶來了新的機(jī)遇，更帶來了新的挑戰(zhàn)。所以醫(yī)院必須制定適合自身發(fā)展的中長期戰(zhàn)略，加強(qiáng)經(jīng)營管理，才能在市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展中立于不敗之地。

當(dāng)前，衛(wèi)生行業(yè)面臨體制改革、財政補(bǔ)償大幅度減少等問題，這就迫使每個醫(yī)療單位必須轉(zhuǎn)變原來計劃經(jīng)濟(jì)條件下辦醫(yī)的模式，要轉(zhuǎn)變觀念，強(qiáng)化經(jīng)濟(jì)管理，以實現(xiàn)醫(yī)院兩個效益雙豐收。按照新的醫(yī)療改革要求，全國公立醫(yī)院的改革已經(jīng)啟動，改革公立醫(yī)院的財政補(bǔ)償機(jī)制，要進(jìn)一步完善財會管理制度，嚴(yán)格管理預(yù)算，加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)數(shù)量質(zhì)量考核，提高醫(yī)療質(zhì)量，服務(wù)效率，提升患者滿意度。公立醫(yī)院改革經(jīng)濟(jì)管理和財務(wù)管理是不可分割的。在市場經(jīng)濟(jì)體制下激烈的競爭使加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作逐漸引起了醫(yī)院管理者的高度重視，醫(yī)院的一項重要職能是經(jīng)濟(jì)管理，在很大程度上決定了公立醫(yī)院的生存與發(fā)展。

二、公立醫(yī)院改革下的醫(yī)院管理工作中存在的問題

（一）目前公立醫(yī)院面臨計劃經(jīng)濟(jì)和市場經(jīng)濟(jì)的雙重影響

效益低下、人事體制僵化和配置效低是體現(xiàn)在公立醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)提供體制上的主要問題。這表現(xiàn)在一些醫(yī)院盲目擴(kuò)大硬件設(shè)備，成本意識不強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員積極性不高等等。一直以來我國公立醫(yī)院被定性為非營利性質(zhì)的醫(yī)院。但隨著我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的推進(jìn)，公立醫(yī)院的日常運行成本是按照市場化的機(jī)制，隨著醫(yī)用耗材和醫(yī)療的設(shè)備等不斷漲價而增加的，特別是人力成本隨著物價的指數(shù)上升。近年來，醫(yī)院的養(yǎng)老保險、待業(yè)經(jīng)費、醫(yī)保經(jīng)費及職工的公積金也都按企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)收費，這些均給事業(yè)單位性質(zhì)的醫(yī)院增加了沉重的負(fù)擔(dān)。而醫(yī)院內(nèi)部職工的身份以及醫(yī)療服務(wù)收費制度是按計劃經(jīng)濟(jì)方式運行的，我國醫(yī)院的人事制度改革很艱難，人員的結(jié)構(gòu)和人才的缺乏不合理地同時存在著，醫(yī)院要自行消化多余的人員，給醫(yī)院的生存和發(fā)展帶來了危機(jī)。

（二）醫(yī)院經(jīng)營管理機(jī)制與市場化競爭主體相矛盾

隨著我國從計劃經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)向市場經(jīng)濟(jì)體制，醫(yī)院實際上也已逐步進(jìn)入了準(zhǔn)市場的狀態(tài)，這需要醫(yī)院逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槭袌龌母偁幹黧w，但醫(yī)院現(xiàn)有的經(jīng)營管理機(jī)制還與市場化的競爭主體要求相差甚遠(yuǎn)。

1.在經(jīng)營管理的體制上，公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)關(guān)系不是很明晰。首先容易導(dǎo)致政府的政務(wù)不分，使得從政府辦院向管理醫(yī)院轉(zhuǎn)變的道路較艱辛，這是我國一部分城市提出來的研究管院和辦院分離的最主要原因之一。其次公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)關(guān)系不明確，也很容易導(dǎo)致醫(yī)院國有資產(chǎn)的經(jīng)營權(quán)與代表權(quán)難以分離。

2.公立醫(yī)院法人的治理的構(gòu)不太明確，公立醫(yī)院雖具有其獨立的法人資格，但不具備獨立的法人機(jī)制和地位。公立醫(yī)院的法人是醫(yī)院的院長，但公立醫(yī)院院長承擔(dān)的責(zé)、權(quán)、利難以統(tǒng)一，最終造成公立醫(yī)院院長畸形的權(quán)力，在某些方面沒有任何權(quán)力，而在另一些方面卻又有過大的權(quán)力。例如院長在人事的權(quán)力上過小，基本上沒有任何的人事權(quán)力；在某些地區(qū)，醫(yī)院的人事權(quán)在人事局（廳），甚至就連衛(wèi)生局（廳）也沒有人事權(quán)力。

3.沒有建立有效的成本管理的制度。長久以來，醫(yī)院的經(jīng)營管理缺乏嚴(yán)格有效的內(nèi)部核算制度，存在低產(chǎn)出高投入、醫(yī)療資源嚴(yán)重浪費，閑置人員過多，造成了醫(yī)院醫(yī)療成本過高。目前相當(dāng)一部分的醫(yī)院經(jīng)營管理和經(jīng)濟(jì)成本核算工作仍然處在初級的階段；經(jīng)濟(jì)成本核算管理模式很單一，成本項目的劃分不是很規(guī)范，成本核算的方法簡單、工具落后，并且有較大的主觀性和隨意性的操作。收入和支出數(shù)據(jù)量大，處理不合理還會造成分配上的不配比，這違背了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的宗旨，同時也給科室的經(jīng)濟(jì)核算以及利益的分配帶來了不好的影響。醫(yī)院有很多經(jīng)濟(jì)管理的工作和財務(wù)部門的管理權(quán)限相互混淆、責(zé)任劃分不清，缺乏系統(tǒng)的、科學(xué)的管理方法。全院科室成本核算的目的最主要是為了獎金核算，使得室成本核算不完整，這不僅不利醫(yī)院的經(jīng)營管理，同時影響著醫(yī)院經(jīng)濟(jì)長期、穩(wěn)定的發(fā)展。由醫(yī)院的會計核算到科室核算、病種核算、醫(yī)療明細(xì)項目的核算發(fā)展；由不完全的成本核算逐步向全成本核算發(fā)展；由臨床科室一線核算向醫(yī)院行政管理部門的核算發(fā)展；由醫(yī)院經(jīng)濟(jì)成本為獎金核算向成本控制和財務(wù)分析發(fā)展，把全成本核算同獎金核算區(qū)分開來，使成本核算提高到一定的理論高度；把全成本核算結(jié)合每個醫(yī)院管理不同的特點作為現(xiàn)代管理方法。

4.目前醫(yī)院的固定資產(chǎn)和物資管理水平不高。某些醫(yī)院備類資產(chǎn)的使用記錄和造冊登記不是很完備；設(shè)備的報廢、購置、接受的捐贈入賬程序不規(guī)范，造成賬實不相符；有的設(shè)備長期閑置未使用，對資產(chǎn)的效益造成一定的影響，固定資產(chǎn)報廢及處理程序不符合有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院在各項物資管理中重采購、但輕管理，而物資的管理科室采購所需物資時，往往以自己的經(jīng)驗管理來代替存貨成本的管理；后續(xù)采購時不按照計劃采購，沒有從醫(yī)院實際情況出發(fā)，使得最后采購了一些不能用、不急用和不需用的物資，造成了庫存物資大量的積壓，同時占用了較大的流動資金。

三、在市場經(jīng)濟(jì)醫(yī)療改革體制下加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)營管理的對策

（一）加強(qiáng)醫(yī)院管理，建立新型醫(yī)院管理運行機(jī)制

醫(yī)院管理與其它行業(yè)管理，既有相同之處，又有不同之處。醫(yī)院管理的主體、客體都是人，是按照醫(yī)院工作的客觀規(guī)律，以人民群眾健康權(quán)益作為醫(yī)院管理的根本出發(fā)點，運用現(xiàn)代管理理論和方法，進(jìn)一步提高醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量和管理效率，創(chuàng)造出醫(yī)院管理的特色和品牌。在醫(yī)院管理中，擁有內(nèi)部和外部兩種資源，接受內(nèi)部和外部兩種挑戰(zhàn)，使醫(yī)院管理的內(nèi)外部環(huán)境都發(fā)生了重大變化，這就要求必須與時俱進(jìn)，改革創(chuàng)新，建立起有生機(jī)、有活力、有責(zé)任、有激勵、有約束、有競爭的醫(yī)院運行機(jī)制。

（二）建立全員全過程成本控制體系

1.強(qiáng)化醫(yī)院全成本核算的管理和改革傳統(tǒng)的管理模式，著重于建立規(guī)范化的、科學(xué)化的經(jīng)營管理體制；尋求有責(zé)任感的、有競爭的、有激勵的、有約束力的運行機(jī)制。首先，建立全成本核算的理念；其次，將成本核算體系分為兩級。醫(yī)院的各個科室和部門的成本費用很零散，全成本核算以各科室各部門為核算單元，對臨床醫(yī)療科室、醫(yī)技科室和行管后勤科室進(jìn)行全成本核算，按各個科室的職責(zé)、職能建立建全成本核算的具體核算辦法；從固定資產(chǎn)、人力成本到辦公費用都列入各科室的成本核算范圍；以各科室成本核算結(jié)果為依據(jù)作出財務(wù)分析報告，為醫(yī)院的管理者提供成本變動的信息，找到節(jié)約成本的最有效的途徑。最后，嚴(yán)格控制各項管理費用，制定并完善成本指標(biāo)的考核。醫(yī)院整體配合的結(jié)果是醫(yī)院的各項醫(yī)療活動，各科室各部門要互相協(xié)作，醫(yī)院的才能有序地進(jìn)行醫(yī)療活動。

2.醫(yī)院要成立經(jīng)濟(jì)成本核算室，各科室各部門均要配備兼職的成本核算員，形成一個從院領(lǐng)導(dǎo)到各科室員工、從行管后勤到臨床、醫(yī)技，全體員工全方位地參與的醫(yī)院的成本核算體系，這是醫(yī)院有效地進(jìn)行全成本核算的前提條件。只有加強(qiáng)了成本核算和成本控制，才能有效地降低醫(yī)院各項成本費用。醫(yī)院要嚴(yán)格控制人力成本、物資消耗，按照多勞多得按勞分配的原則調(diào)動全體員工工作的積極性。

醫(yī)院要實現(xiàn)可持續(xù)的發(fā)展，首先必須更新理念轉(zhuǎn)變思想、與時俱進(jìn)、以全面實行全成本核算為切入點，堅持以創(chuàng)造新技術(shù)新業(yè)務(wù)為動力，建立建全適合各自醫(yī)院特點的有效管理機(jī)制。將規(guī)模數(shù)量管理轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)量效益管理，實現(xiàn)高效的、優(yōu)質(zhì)的和低耗的發(fā)展管理目標(biāo)，當(dāng)前公立醫(yī)院經(jīng)營管理創(chuàng)新是其必由之路。

（三）提高固定資產(chǎn)和財產(chǎn)物資的管理水平

1.建立和完善固定資產(chǎn)的管理制度。統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級管理，按照實物和價值管理相結(jié)合的原則，進(jìn)行定期檢查，做到賬實相符、賬物相符和賬賬相符，保證醫(yī)院各項資產(chǎn)安全的完整性。醫(yī)院大型醫(yī)療項目必須科學(xué)合理地進(jìn)行可行性分析，提高醫(yī)療各項資產(chǎn)的利用效率，有效地利用閑置的設(shè)備。對醫(yī)療設(shè)備的使用進(jìn)行成本效益分析，堅持經(jīng)濟(jì)成本核算，做到社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的統(tǒng)一性。

2.對庫存物資的管理醫(yī)院要運用現(xiàn)代的物流配送方式，盡可能地降低儲備。但凡供貨商能及時配送的物資，醫(yī)院盡可能地不儲備，使庫存達(dá)到零庫存。在物資的管理上要改變重購置和輕管理的思想，只有物資發(fā)放，而無物資領(lǐng)用后的跟蹤情況；讓醫(yī)院各科室清楚地了解當(dāng)月收支的具體情況，同時將收支核算結(jié)果與個人和科室的績效掛鉤，逐步減少物資使用過程中的不合理的消耗。

總而言之，強(qiáng)化公立醫(yī)院經(jīng)營管理是醫(yī)院處于當(dāng)前市場經(jīng)濟(jì)大環(huán)境中，講究社會效益、經(jīng)濟(jì)效益，遵循價值規(guī)律，進(jìn)行科學(xué)的管理，挖掘內(nèi)在的潛能，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效率的必然選擇。醫(yī)院要把社會效益放在首位，堅持社會效益和經(jīng)濟(jì)效益相互統(tǒng)一，合理開展醫(yī)療業(yè)務(wù)，解決老百姓看病難和看病貴，走高效、優(yōu)質(zhì)、低耗的可持續(xù)發(fā)展的公立醫(yī)院改革之路。降低費用，科學(xué)決策、避免決策的失誤，堅持重大的經(jīng)濟(jì)項目經(jīng)集體研究并批準(zhǔn)后，列入預(yù)算管理；堅持實行財務(wù)收支分級審批原則，有效地約束和牽制各級審批人員。同時也可根據(jù)審批人員工作的特點，提高審批工作的質(zhì)量，對各經(jīng)費項目實行規(guī)范性的管理，各項經(jīng)濟(jì)管理的環(huán)節(jié)要層層把關(guān)，這樣有利于醫(yī)院庫存物資統(tǒng)一按計劃管理、采購和使用，有利于形成互相監(jiān)督和合理的分工，充分發(fā)揮醫(yī)院各級管理人員的業(yè)務(wù)特長，提高資金使用效率和管理效率。

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3.黃亞軍.關(guān)于如何加強(qiáng)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的探討.中小企業(yè)管理與科技（下旬刊），2010（1）

（作者單位：湖北省新華醫(yī)院 湖北武漢 430000）

（責(zé)編：若佳）