生化指標(biāo)對(duì)不同病因所致急性胰腺炎的診斷價(jià)值

西安市第九醫(yī)院（西安710054） 劉 銘 馬黎明 于桂萍 林 紅

急性胰腺炎（AP）是由多種病因引起的胰腺組織細(xì)胞壞死的急性炎癥，其發(fā)病急、癥狀重、進(jìn)展快、病死率高。常見AP主要有膽源性胰腺炎、高脂血癥性胰腺炎及其它誘因引起的胰腺炎等，其診斷和病情評(píng)估主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室、B超或CT檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查主要是以血、尿淀粉酶的變化，但在臨床上常有部分AP血淀粉酶活性下降或正常，如非典型AP、高脂血癥性AP、重癥急性胰腺炎（SAP）的后期，給臨床診斷和治療帶來一定的困難。為探討不同病因引起的AP實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化，我們對(duì)常用的血、尿淀粉酶、脂肪酶、血清甘油三酯、膽紅素、谷丙和谷草轉(zhuǎn)氨酶等生化指標(biāo)進(jìn)行了檢測(cè)并對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 選自2010年3月至2011年11月我院住院已確診的AP患者106例，男69例，女37例，平均年齡38.2歲。通過病史及B超、生化檢驗(yàn)、CT等檢查，并依據(jù)病因分為高脂血癥性AP 13例，膽源性AP 32例，其它誘因急性胰腺炎55例，胰腺癌6例；并選擇24例正常人為對(duì)照組，男19例，女5例，平均年齡28.6歲。急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型均參照我國(guó)2003年急性胰腺炎診治指南［1］。

2 儀器與試劑 總膽紅素（TB）、直接膽紅素（DB）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）和甘油三酯（TG）采用日立7180全自動(dòng)生化儀進(jìn)行測(cè)定，膽紅素試劑為日本和光純藥工業(yè)株式會(huì)社提供，甘油三酯試劑為伊利康試劑、谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶為中生試劑。血淀粉酶（S－Amy）、尿淀粉酶（U－Amy）、脂肪酶（LIPA）采用強(qiáng)生350干式全自動(dòng)生化儀分析，試劑由強(qiáng)生提供。質(zhì)控品采用朗道質(zhì)控。

3 方 法 血液標(biāo)本：靜脈采血3ml注入肝素鋰抗凝管離心后檢測(cè)。尿液標(biāo)本：隨機(jī)留取新鮮尿液進(jìn)行檢測(cè)。在儀器性能良好、質(zhì)控穩(wěn)定的條件下嚴(yán)格按操作說明進(jìn)行編程操作。

結(jié) 果

膽源性、高脂血性、其它誘因急性胰腺炎，胰腺癌及正常對(duì)照組間生化指標(biāo)的比較見附表。多組數(shù)據(jù)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。膽源性急性胰腺炎患者的血、尿淀粉酶、脂肪酶明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），膽紅素、兩種轉(zhuǎn)氨酶也高于其他組別（P＜0.01）。高脂血急性胰腺炎患者的血、尿淀粉酶、脂肪酶及甘油三酯明顯高于對(duì)照組，但血、尿淀粉酶低于膽源性及其它誘因性急性胰腺炎（P＜0.05），高脂血急性胰腺炎患者血、尿淀粉酶在后期降低甚至正常。胰腺癌患者的血、尿淀粉酶低于高脂血性、膽源性及其它誘因性急性胰腺炎（P＜0.01），脂肪酶與高脂血性、膽源性及其它誘因性急性胰腺炎間差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

附表 膽源性、高脂血性、其它誘因急性胰腺炎，胰腺癌及正常對(duì)照組間生化指標(biāo)的比較（±s）

附表 膽源性、高脂血性、其它誘因急性胰腺炎，胰腺癌及正常對(duì)照組間生化指標(biāo)的比較（±s）

注：AP組與正常對(duì)照組比較＊P＜0.01，與胰腺癌組比較＃P＜0.01，與胰腺癌組比較▲P＜0.05，膽源性AP膽紅素與其它組比較■P＜0.01，胰腺癌組與正常對(duì)照組▲P＜0.05，膽源性AP、其它誘因性AP與高脂性AP比較★P＜0.01，高脂性AP與其它組比較◆P＜0.01

膽 高

討 論

急性胰腺炎時(shí)血、尿淀粉酶是臨床診斷中最常用的檢測(cè)指標(biāo)，絕大多數(shù)胰腺炎在發(fā)病早期（2～12h內(nèi)）即可出現(xiàn)血淀粉酶升高，3～5d后恢復(fù)正常；尿淀粉酶在血淀粉酶升高2h后即可升高，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)［2］。但在胰腺壞死時(shí)，部分患者血淀粉酶濃度反而正常，這可能與胰腺廣泛壞死有關(guān)。如胰腺癌和高脂血性急性胰腺炎后期。因此，淀粉酶不能作為診斷急性胰腺炎的惟一標(biāo)準(zhǔn)。脂肪酶主要存在于胰腺中，組織來源少，器官特異性高于淀粉酶，其他急腹癥時(shí)不升高。在急性胰腺炎發(fā)病后8～12h，血脂肪酶含量即可升高并于24～48h達(dá)到高峰。因此脂肪酶被多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是急性胰腺炎早期診斷中的最佳指標(biāo)。脂肪酶可與淀粉酶增高平行，但其持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（7～10d），增高程度更明顯，對(duì)病后就診較晚的急性胰腺炎患者有診斷價(jià)值。同時(shí)，由于其特異性和持續(xù)性均高于淀粉酶，在病程后期檢測(cè)該指標(biāo)更有利于觀察病情變化和判斷預(yù)后，尤其對(duì)于高脂血癥性胰腺炎、重癥胰腺炎及胰腺癌后期血淀粉酶已降至正常的患者，血脂肪酶活性測(cè)定更有診斷價(jià)值。

從膽源性急性胰腺炎檢測(cè)結(jié)果數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)可知，血淀粉酶為1056±348.2、尿淀粉酶為7747±998.3、血脂肪酶為478±282.5明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），膽紅素、谷丙和谷草轉(zhuǎn)氨酶也高于其它分組（P＜0.05）。這可能是由于膽道炎癥、膽結(jié)石、膽道蛔蟲癥或手術(shù)引起的十二指腸乳頭水腫或狹窄，Oddi括約肌痙攣等阻塞膽總管末端，以致膽汁反流入胰管，經(jīng)細(xì)菌作用將結(jié)合膽汁酸還原成游離膽汁酸損傷胰腺，并將胰液中的磷脂酶原A激活成磷脂酶A，從而引起胰腺組織壞死導(dǎo)致急性胰腺炎。同時(shí)由于膽道及肝臟病變導(dǎo)致膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶增高。

高脂血癥引起的胰腺炎來勢(shì)兇猛，被稱為暴發(fā)性胰腺炎。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示高脂血急性胰腺炎急性期患者除血、尿淀粉酶、血脂肪酶明顯高于對(duì)照組外（P＜0.01），甘油三酯（13.3±4.72）也明顯高于其它組別（P＜0.01），但血、尿淀粉酶低于膽源性和其它誘因性急性胰腺炎的結(jié)果（P＜0.05）。這與高脂血癥引起胰腺炎的發(fā)病機(jī)制相關(guān)［3－4］：①高水平甘油三酯使血液處于高凝狀態(tài)，同時(shí)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，利于血栓形成。影響胰腺微循環(huán)，重者形成微血栓，導(dǎo)致胰腺組織缺血、壞死。而微循環(huán)障礙是胰腺炎發(fā)病的始動(dòng)因子與病情不斷惡化的促進(jìn)因子；②胰腺及胰周高濃度甘油三酯被脂肪酶水解，產(chǎn)生大量游離脂肪酸.脂肪酸對(duì)胰腺腺泡細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生直接細(xì)胞毒作用，誘發(fā)酸中毒，激活胰蛋白酶原，導(dǎo)致細(xì)胞自身消化。本組數(shù)據(jù)分析還發(fā)現(xiàn)，高脂血急性胰腺炎后期血清淀粉酶水平僅輕度增高，和文獻(xiàn)報(bào)道提示部分高脂血癥性胰腺炎病人血淀粉酶測(cè)定值僅輕度增高或在正常范圍相一致［5］。其原因可能是由于血漿中存在一種抑制血淀粉酶活性的因子，這種非脂類抑制因子還能抑制尿淀粉酶的活性，在診斷高脂血癥相關(guān)性急性胰腺炎時(shí)應(yīng)予注意。

其它因素如過量飲酒，暴飲暴食等引起的誘因性急性胰腺炎，酒精除了能直接損傷胰腺，尚能刺激胰液分泌，并可引起十二指腸乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣，其結(jié)果造成胰管內(nèi)壓力增高，細(xì)小胰管破裂胰液進(jìn)入胰泡組織，胰蛋白酶原被激活成胰蛋白酶，后者又激活磷脂酶A、糜蛋白酶等對(duì)胰腺進(jìn)行“自我消化”而發(fā)生急性胰腺炎。其生化指標(biāo)的血、尿淀粉酶，脂肪酶明顯增高，偶見患者甘油三酯升高。

總之，血、尿淀粉酶、脂肪酶、甘油三酯、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶等生化指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)有助于各種急性胰腺炎早期診斷。脂肪酶被多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是急性胰腺炎早期診斷中的最佳指標(biāo)。對(duì)于甘油三酯檢測(cè)，有調(diào)查顯示高脂血癥胰腺炎發(fā)病率有逐年升高趨勢(shì)［6］。對(duì)于膽源性急性胰腺炎，其誘因?yàn)槟懣偣茏枞懼戳魉拢懠t素、轉(zhuǎn)氨酶會(huì)增高。因此，血脂、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶測(cè)定也應(yīng)列為急性胰腺炎的入院常規(guī)檢查。由此可見各種生化指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)對(duì)引起急性胰腺炎的病因、治療效果觀察和預(yù)后評(píng)估有重要診斷價(jià)值。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南（草案）［J］.中華消化雜志，2004，24（3）：190－192.

［2］ Hackert T，Sperber R，Hartwig W，et al.P－selectin inhibition reduces severity of acute experimental pancreatitis［J］.Pancreatology，2009，9（4）：369－374.

［3］ 吳鐵鏞.關(guān)于急性胰腺炎診斷中的一些問題［J］.中國(guó)臨床醫(yī)生，2008，36（1）：3.

［4］ 錢 鋮，劉明東，鄒曉平.高脂血癥急性胰腺炎臨床特征［J］.中國(guó)胰腺病雜志，2009，9（2）：90－91.

［5］ Yadav D，Pitehumoni CS.Issues in hyperlipidemic pancreatitis［J］.J Clin Gastroenterol，2003，36：54－62.

［6］ 賈 林.高脂血癥胰腺炎的臨床特征及其診治［J］.現(xiàn)代消化及介入診斷，2007，l12（3）：199－201.