咪唑安定輔助腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)靜的劑量探討

西安市第四醫(yī)院麻醉科（西安710004） 于曉榮 曾 毅 陳紹洋

椎管內(nèi)麻醉手術中病人常有緊張、焦慮、內(nèi)臟牽拉等不良反應，給病人留下痛苦的回憶，造成身心的傷害。本研究旨在探討咪唑安定用于腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)靜最適合的安全和有效劑量。

資料與方法

1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級，擇期腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉下行婦科手術的女性患者60例，年齡20～50歲，體重50～75kg。隨機分為3組，每組20例。Ⅰ組靜脈推注咪唑安定（力月西，恩華藥業(yè)）0.025mg/kg；Ⅱ組靜脈推注咪唑安定0.05mg/kg；Ⅲ組靜脈推注咪唑安定0.075mg/kg。有心血管疾?。ㄈ绻谛牟?、高血壓）、神經(jīng)精神疾?。òd癇病史、腦電圖異常）、記憶力障礙、聽力異常者（純音測聽雙耳聽力＞30 db）不納入本研究。

2 方 法 所有患者術前均未用藥。入室后開放靜脈通道，快速輸注平衡鹽液500ml后開始麻醉。左側臥位在L2～3椎間隙穿刺行腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉，穿刺順利，向頭側置管4cm，維持麻醉平面在T6以下。待麻醉平面基本固定手術效果滿意時，于5min內(nèi)靜脈推注咪唑安定至所需劑量。手術期間不給其他鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。在觀察期間不給病人輔助吸氧。對在觀察期間SpO2下降至92%以下、MAP＜20%基礎值及HR＜55次/min以下的病例數(shù)進行統(tǒng)計。如果觀察期間SpO2下降至92%以下，將患者頭偏于一側或托下頜，SpO2仍不能升高者，給予面罩吸氧，退出研究。

3 觀察項目 監(jiān)測心電圖（ECGII）、無創(chuàng)血壓（NBP）、血氧飽和度（SpO2）、腦氧飽和度（rSO2）、聽覺誘發(fā)電位指數(shù)（AAI）。以改良警覺/鎮(zhèn)靜觀察評分法（OAA/S）記錄病人鎮(zhèn)靜程度（5級指對正常語調(diào)的呼名反應迅速，4級指對正常語調(diào)的呼名反應冷淡，3級指僅對大聲或反復呼名有反應，2級指僅對輕度的搖推肩膀或頭部有反應，1級指對輕度推搖無反應，0級指對擠捏斜方肌無反應。OAA/S鎮(zhèn)靜評級小于2為意識消失）。觀察患者基礎值（T0），給咪唑安定后1min（T1），3min（T2），5min（T3），10min（T4），20min（T5），30min（T6），60min（T7）和術畢 （T8）各時點AAI，rSO2，MAP，HR，SpO2及 OAA/S評分等參數(shù)值。術后24h調(diào)查患者的遺忘情況，主要是對手術操作過程的回憶。能自行正確回憶為不產(chǎn)生遺忘，經(jīng)提示部分回憶為不完全遺忘，經(jīng)提示不能回憶為完全遺忘。

3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，兩組各指標在不同時間的變化趨勢采用重復測量資料的方差分析，兩組各時間點之間的比較采用t檢驗，采用Spearman等級相關對OAA/S評分與AAI、rSO2進行相關分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 一般情況 3組患者麻醉時間、手術時間和血流動力學差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。所有病人麻醉效果滿意，麻醉平面均控制在T6以下。

表1 3組一般情況及麻醉期間有關情況（n＝20，±s）

表1 3組一般情況及麻醉期間有關情況（n＝20，±s）

組 別 體重（kg） 年齡（歲） 麻醉時間（min） 手術時間（min）I組 58.28±9.3 47.61±12.79 101.3±18.7 125.6±10.2 II組 60.34±8.6 44.38±13.82 108.6±21.5 119.1±9.8 III組57.62±9.1 48.51±11.62 112.3±19.6 123.4±8.6

2 AAI、rSO2、OAA/S評分、SpO2的變化 見表2。rSO2、OAA/S評分、SpO2在給藥后1min（T1）、20min（T5）和30min（T6）時Ⅲ組與Ⅱ組相比明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；AAI、rSO2、OAA/S評分、SpO2給藥后1min（T1），3min（T2），5min（T3），10min（T4），20min（T5），30min（T6）時Ⅲ組與Ⅰ組相比明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；給藥后3min（T2），5min（T3），10min（T4），20min（T5），30min（T6）Ⅱ組與Ⅰ組相比明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），AAIⅢ組與Ⅱ組相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。各組OAA/S評分與AAI之間存在直線相關關系，相關系數(shù)分別為（r＝0.541，0.626，0.861）（P＜0.05），OAA/S評分與SpO2、rSO2之間沒有相關性。SpO2與rSO2之間沒有相關性。Ⅲ組有3例患者因吸氧退出研究。SpO2下降至92%以下Ⅲ組有7例，Ⅱ組有2例，Ⅰ組無1例。MAP下降幅度超過20%的病人Ⅲ組有2例、Ⅱ組有1例。各組中無1例HR低于55次/min。

3 術后隨訪 Ⅰ組患者均不產(chǎn)生遺忘。Ⅱ組患者有17例（85%）為完全遺忘，4例（15%）為不完全遺忘。Ⅲ組患者有19例（95%）為完全遺忘，1例（5%）為不完全遺忘。Ⅲ組、Ⅱ組與Ⅰ組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），Ⅲ組與Ⅱ組相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

討 論

手術刺激可以使兒茶酚胺分泌增加，致使心率增快、血壓升高，并加重病人的心理負擔和手術恐懼［1］。咪唑安定是一種水溶性的苯二氮卓類藥物，通過抑制GABA調(diào)節(jié)蛋白，增強GABA作用，達到鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮及順行性遺忘作用。它對呼吸和循環(huán)功能的影響較小，對靜脈無刺激，不良反應少，安全性能高，有良好的順行性遺忘作用，目前已廣泛應用于區(qū)域麻醉術中鎮(zhèn)靜［2］。咪唑安定對正常的血液動力學影響輕微，表現(xiàn)為心率輕度增快，外周血管阻力和平均動脈壓輕度下降。本組結果顯示，在腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉中，輔以適當劑量的咪唑安定（0.05mg/kg），能夠消除病人的焦慮和恐懼，使病人處于輕度睡眠狀態(tài)，且對呼吸抑制小，對腦氧代謝和血流動力學影響不明顯。在本研究的劑量范圍中僅有3例病人MAP下降幅度超過20%，基本無明顯的血流動力學變化。

表2 3組不同階段參數(shù)的變化（n＝20，±s）

表2 3組不同階段參數(shù)的變化（n＝20，±s）

注：＊ P＜0.05VSⅡ組，△P＜0.05VS I組

AAI OAA/S rSO2 SpO2 I組0min 89.62±7.12 5.00±0.00 73.13±1.84 98.80±1.14 1min 85.02±14.58 4.94±0.24 72.40±1.26 97.40±1.72 3min 76.02±11.38 4.53±0.12 71.25±1.47 97.16±2.72 5min 74.13±12.17 4.66±0.89 70.41±169 98.03±1.14 10min 68.26±13.49 4.88±1.33 71.73±2.72 98.46±1.08 20min 75.60±13.78 4.89±0.21 72.31±1.87 98.30±1.35 30min 82.16±6.02 5.00±0.00 73.86±2.06 98.82±1.73 60min 88.13±8.23 5.00±0.00 71.93±2.45 99.06±1.15術畢 91.73±3.87 5.00±0.00 72.67±2.01 99.83±0.24Ⅱ組0min 85.66±7.07 5.00±0.00 73.13±1.84 98.80±1.14 1min 53.06±13.48 4.13±0.74 70.20±1.56 97.40±1.72 3min 39.00±10.11△ 2.53±1.12△ 68.40±1.68△ 95.86±2.74△5min 29.53±6.17△ 1.66±0.89△ 67.26±1.83△ 96.13±1.84△10min 40.00±13.70△ 2.40±1.35△ 67.73±2.65△ 97.46±1.88△20min 45.60±13.69△ 3.40±1.12△ 68.33±2.87△ 98.00±1.64△30min 55.06±16.08△ 4.06±0.79△ 68.86±2.13△ 98.66±1.23△60min 69.93±8.61 4.93±0.25 70.93±2.15 99.06±1.16術畢 89.53±3.52 5.00±0.00 72.13±2.06 99.53±0.74 0.45Ⅲ組0min 89.06±4.55 5.00±0.00 73.06±1.70 99.66±0.81 1min 42.46±10.54△ 3.13±1.12＊△ 70.40±2.13＊△96.20±2.62＊△3min 34.06±8.12△ 2.06±1.27△ 67.60±2.13△ 94.06±2.57△5min 31.73±8.02△ 1.86±1.30△ 66.93±1.90△ 94.46±3.22△10min 32.73±9.26△ 1.93±1.03△ 66.73±1.98△ 95.80±2.80△20min 32.40±12.66△ 2.06±1.33＊△ 67.33±2.19＊△95.92±1.85＊△30min 44.66±17.26△ 3.20±1.14＊△ 68.80±1.37△ 97.53±1.68＊△60min 68.60±13.65 4.66±0.61 70.06±1.16 99.46±0.83 99min 86.73±5.62 5.00±0.00 72.40±2.06 99.73±

本組靜注咪唑安定后病人的OAA/S評分與AAI均逐漸變小，術畢隨病人鎮(zhèn)靜作用減弱而逐漸恢復至基礎水平。統(tǒng)計結果顯示AAI與OAA/S評分顯著相關，說明AAI能較好地反映咪唑安定的鎮(zhèn)靜水平。從3組患者的AAI值分析，Ⅰ組患者術中處于清醒狀態(tài)，AAI值在60以上，OAA/S評分一直在3級以上，Ⅱ組與Ⅲ組術中AAI值在30～40之間，患者處于淺麻醉狀態(tài)，OAA/S評分在給藥后1min就達到2級，但Ⅲ組患者SpO2下降至92%以下的例數(shù)明顯高于其它兩組。提示給予咪唑安定0.075mg/kg可使部分病人出現(xiàn)明顯的呼吸抑制，有潛在缺氧的危險，故必須嚴密監(jiān)測。而咪唑安定0.05mg/kg即可達滿意的鎮(zhèn)靜，消除病人緊張、恐懼心理，對病人的呼吸無明顯的抑制。rSO2監(jiān)測的是腦組織混合氧飽和度（包括30%動脈血和70%靜脈血），能準確反映腦氧代謝的異常。rSO2＞65%示為腦供需平衡正常。許多因素（全身低氧、腦血管疾病、貧血等）致大腦氧供下降時，大腦正常氧耗可引起rSO2的迅速變化［3］。我們的研究顯示靜注咪唑安定后隨病人的鎮(zhèn)靜程度逐漸加深，rSO2有所降低但均在65%以上。說明在本研究的劑量范圍中對病人的腦氧代謝沒有影響。咪唑安定產(chǎn)生順行性遺忘作用，表現(xiàn)在藥物產(chǎn)生作用期間，對服藥前記憶不受影響，對服藥后記憶明顯受影響。咪唑安定的遺忘和鎮(zhèn)靜作用非因果關系，表現(xiàn)在病人清醒狀態(tài)仍有遺忘作用［4］。本研究結果顯示：0.05～0.075mg/kg的咪唑安定均有良好的鎮(zhèn)靜催眠作用及術后遺忘作用。

因此，我們認為術中使用咪唑安定（0.05mg/kg）有良好的鎮(zhèn)靜催眠作用，可消除椎管內(nèi)麻醉病人的焦慮與恐懼，并且對腦氧代謝沒有影響。

［1］ 趙銀荃，薛榮亮，馬宏鐘，等.鎮(zhèn)靜劑量下咪唑安定和地西泮對硬膜外麻醉手術患者血糖和皮質醇的對比觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2002，18（7）：379－380.

［2］ 劉存明，張國樓，王忠云，等.咪唑安定輔助區(qū)域麻醉合適鎮(zhèn)靜深度及用量的探討［J］.臨床麻醉學雜志，2005，21（1）：20－22.

［3］ 姚立農(nóng)，岳 云.腦氧飽和度監(jiān)測［M］//佘守章主編.臨床監(jiān)測學.廣州：廣東科技出版社，1997：228－233.

［4］ 岳 云.麻醉與記憶［J］.臨床麻醉學雜志，2001，17：229.