電視胸腔鏡與腋下小切口治療自發(fā)性氣胸臨床對比分析

陜西省渭南市中心醫(yī)院普胸外科（渭南714000） 李新選 李衛(wèi)國 楊 斌 賈再利 姜永紅

自發(fā)性氣胸是指因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或靠近肺表面的細微氣腫泡破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔。多見于男性青壯年或患有慢支、肺氣腫、肺結(jié)核者。隨著電視胸腔鏡技術(shù)與外科微創(chuàng)化應用與普及，電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）已應用于自發(fā)性氣胸的治療，但因應用價格昂貴受到了一定限制；腋下小切口手術(shù)（SAMT）為一種有力的補充術(shù)式，療效可靠，切口隱蔽，且不斷胸外肌，符合微創(chuàng)的要求，此外住院費用低［1－2］。我院自2008年7月至2011年9月手術(shù)治療自發(fā)性氣胸54例，其中VATS 33例，SAMT 21例?，F(xiàn)對比分析如下。

資料與方法

1 一般資料 自發(fā)性氣胸患者54例，隨機分為兩組。VATS組33例：男23例，女10例；年齡17～58歲，平均23.6歲。病變位于右側(cè)21例，左側(cè)12例。術(shù)前行胸腔閉式引流7例。SAMT組21例：男14例，女7例；年齡16～70歲，平均30.0歲。病變位于右側(cè)12例，左側(cè)9例。術(shù)前行胸腔閉式引流8例。

2 方 法 ①SAMT組：雙腔氣管插管，靜脈復合麻醉。于健側(cè)臥位，將術(shù)側(cè)上肢抬高，肘關(guān)節(jié)彎曲上舉，固定在支架上，并墊起肺門相應部位，切口（呈孤形，長約5～10cm）位于腋下背闊肌的前緣，后上起于腋中線的第3肋間，前下止于腋前線的第5肋間。切開皮膚和皮下組織，顯出背闊肌前緣，并用拉鉤將其向后牽拉，沿前鋸肌肌纖維的走行方向鈍性分開至肋間肌，在第3或4肋間經(jīng)肋間正中切開肋間肌進胸。放進小號胸廓牽開器，打開胸內(nèi)視野，單手探查胸內(nèi)，并以單手加長把器械操作為主，松解粘連胸膜。遇較大的肺大皰，切除病變肺組織，縫合基底部；遇較小的肺大皰，直接縫扎基底部，術(shù)后再用電凝擦磨擦胸膜，從而促使粘連，減少氣胸復發(fā)。②VATS組：雙腔氣管插管，靜脈復合麻醉?；颊呓?cè)臥位，將手術(shù)臺調(diào)整為呈30°角“折刀位”或連雙乳頭連線水平，以墊高對側(cè)胸部，增大術(shù)側(cè)肋間隙。第一切口常選擇腋中線的第6、7或7、8肋間，切開1.5cm切口，放置胸腔鏡套管與胸腔鏡進行探查，根據(jù)病變部位來決定第二切口部位，一般選擇在腋前線與鎖骨中線間，第4、5肋間切開1.5cm的切口，第三個切口則位于腋后線的第5、6肋間，約1.5cm長，置入操作套管后，再放置卵圓鉗對胸腔內(nèi)病變作進一步探查。探查肺組織要循序漸進，以免遺漏病變部位，特別是上葉肺尖部以及下葉背段、葉間裂、胸壁、縱膈、心包及膈肌面。對于肺大皰或肺漏氣的地方，可采用腔內(nèi)切割縫合器對其進行切割縫合；對于小的肺大皰，則用縫扎法或鈦釘夾閉法來處理，必要時可用電凝和超聲刀對小漏氣處進行燒灼。對于找不到肺大皰或無明顯漏氣者，切除胸膜頂部壁層的胸膜。

3 觀察項目及統(tǒng)計學處理 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后疼痛時間、復發(fā)等。采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

SAMT組與VATS組臨床觀察指標比較見附表。兩組術(shù)中出血量，手術(shù)時間，術(shù)后引流量等指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組胸管引流時間、術(shù)后疼痛時間、術(shù)后住院天數(shù)等指標比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。VATS組治愈26例，復發(fā)2例，SAMT組治愈15例，復發(fā)1例；兩組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。VATS組無中轉(zhuǎn)開胸，兩組未出現(xiàn)持續(xù)漏氣、肺復張不全、術(shù)后進行性出血再次手術(shù)等情況發(fā)生，均無手術(shù)死亡。

附表SAMT組與VATS組臨床觀察指標比較

討 論

VATS具有創(chuàng)傷小、疼痛時間短、術(shù)后恢復快、住院時間短等優(yōu)點，術(shù)中采用的鏡下切割縫合器雖較昂貴，但操作簡便、切緣整齊且并發(fā)癥少，肺再膨脹也無明顯皺縮，最大限度地保留了正常的肺組織，減少了手工縫合對肺組織的損傷。鏡下縫合或結(jié)扎法雖方法簡易且價格低廉，但操作非直視下進行，容易撕裂肺組織或切割致漏氣、出血。在VATS手術(shù)中，可透過胸腔鏡觀察到各肺葉的不同側(cè)面，同時還可放大圖像以仔細觀察。而SAMT手術(shù)切口的顯露較為局限，不能細致地觀察肺的各個側(cè)面，操作起來有一定難度。如遇到胸膜粘連，尤其是肺尖部和膈面部的粘連時，作分離就比較困難，只適合經(jīng)驗醫(yī)師操作［3－4］。VATS 手術(shù)費用較高與手術(shù)中所用的一次性切割閉合器和其他一次性的材料有關(guān)。在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)和大中城市，胸腔鏡外科必將進一步發(fā)展，隨著胸腔鏡器械及消耗品的逐漸國產(chǎn)化，治療費用也將會降低，胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性也會日益彰顯，其應用前景無限廣闊。VATS組與SAMT組在術(shù)后復發(fā)率方面沒有顯著差異，因此在沒有胸腔鏡配套設(shè)備的情況下，選擇SAMT治療自發(fā)性氣胸還是值得推廣的方法。

VATS治療氣胸，代表著微創(chuàng)化的發(fā)展方向，適合大部分的氣胸病例，但費用較為昂貴，且需特殊培訓，目前來看基層醫(yī)院難以較快推廣。SAMT治療自發(fā)性氣胸手術(shù)操作簡易，無需特殊器械，費用相對較低，在術(shù)后療效及并發(fā)癥上，與電視胸腔鏡治療相比也無差異。在經(jīng)濟條件受到限制之時，SAMT還是可作為首選，其手術(shù)創(chuàng)傷小，疼痛時間短，對心肺功能影響小，術(shù)后恢復快，是原發(fā)性自發(fā)性氣胸，尤其是復發(fā)性及雙側(cè)性氣胸者的首選治療方法［5］。

［1］ 肖 鵬，徐今宇.電視胸腔鏡下治療自發(fā)性氣胸65例［J］.陜西醫(yī)學雜志，2009，38（5）：628.

［2］ 張 珍，于 軍，梁 平，等.腋下小切口治療自發(fā)性氣胸96例［J］.陜西醫(yī)學雜志，2011，40（4）：455－456.

［3］ 顧愷時.胸心外科手術(shù)學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：556－578.

［4］ 周 濤.胸腔鏡輔助小切口治療慢性阻塞性肺疾病并氣胸20例療效分析［J］.中國全科醫(yī)學，2010，13（8）：2624.

［5］ 武建英.胸腔鏡與腋下小切口治療自發(fā)性氣胸的療效分析［J］.天津醫(yī)藥，2008，36（2）：152－153.