兩種通氣方式對(duì)老年高血壓患者腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響＊

陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（咸陽(yáng)712000）張玉勤 郭穎強(qiáng) 楊宗林 剡 峰

腹腔鏡手術(shù)由于損傷小、術(shù)野清晰、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床，但通氣方式、麻醉藥物、手術(shù)、CO2氣腹等均會(huì)引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，特別是對(duì)老年高血壓患者引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)明顯高于非高血壓患者［1］，喉罩通氣是近年來(lái)使用的一種新型通氣方式，是介于氣管插管和面罩之間的裝置，與氣管插管不同，不需喉鏡、操作方便、容易置入、對(duì)聲門氣道損傷小、患者耐受性好、插管反應(yīng)少、尤其適用于老年高血壓患者［2］。本研究通過(guò)喉罩通氣與氣管插管通氣對(duì)老年高血壓患者腹腔鏡手術(shù)中不同應(yīng)激激素和細(xì)胞因子的影響，以期為此類手術(shù)通氣方式的選擇提供臨床參考依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 選擇擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年高血壓患者60例，女33例，男27例，均無(wú)嚴(yán)重心肺疾病、糖尿病及其它內(nèi)分泌代謝性疾病，未長(zhǎng)期服用阿片或安定類藥物，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，年齡≥60歲，體重50～80kg。入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前收縮壓＞140mmHg和（或）舒張壓＞90mmHg，高血壓病I期I級(jí)，經(jīng)內(nèi)科正規(guī)抗高血壓治療2周以上。隨機(jī)分為兩組，每組均為30例，兩組患者性別、年齡、體重、麻醉時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。I組患者均采用喉罩通氣，Ⅱ組患者均采用氣管插管通氣，兩組患者用藥及其他處理方式均相同。

2 麻醉方法 兩組術(shù)前和麻醉誘導(dǎo)用藥均相同。術(shù)前肌注苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg。入室后開放靜脈，輸注復(fù)方氯化鈉，麻醉誘導(dǎo)時(shí)緩慢靜脈注射咪唑安定0.04mg/kg，丙泊酚l～2mg/kg，芬太尼3～4μg/kg和維庫(kù)溴銨0.1mg/kg誘導(dǎo)。Ⅰ組誘導(dǎo)后置入喉罩，充氣后根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)判斷喉罩位置是否正確：①聽診兩肺呼吸音清晰，喉、口腔處無(wú)異常氣流聲；②正壓手控通氣，氣道壓增至30cmH2O無(wú)泄漏。符合上述標(biāo)準(zhǔn)后固定；Ⅱ組誘導(dǎo)后插入氣管插管，之后均行控制呼吸。維持呼吸參數(shù)：潮氣量8～10mg/kg，吸呼比l∶2，調(diào)節(jié)頻率使呼氣末二氧化碳分壓維持于30～40mmHg。術(shù)中均以丙泊酚4～6mg/kg·h、舒芬太尼0.2～0.4μg/kg·h維持麻醉，間斷靜注維庫(kù)溴銨維持麻醉。術(shù)畢常規(guī)拔除喉罩（或插管）。所有麻醉操作均由同一麻醉醫(yī)師完成，所有手術(shù)均由同一手術(shù)醫(yī)師完成。

3 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 于置罩（管）前即刻（T1）、置罩（管）后即刻（T2）、置罩（管）后3min（T3）、拔罩（管）前即刻（T4）、拔罩（管）后即刻（T5）、拔罩（管）后3min（T6），取肘靜脈血分別測(cè)定應(yīng)激激素：血清皮質(zhì)醇（COR放免法），血清促腎上腺皮質(zhì)激（ACTH 酶免法），血清去甲腎上腺素（NE酶免法），血管內(nèi)皮素（ET放免法）；細(xì)胞因子：腫瘤壞死因子（TNF－α酶免法），白細(xì)胞介素－6（IL－6酶免法），白細(xì)胞介素－1（IL－1酶免法），C反應(yīng)蛋白（CRP酶免法）。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組應(yīng)激激素變化 見表1。I組中其他時(shí)間點(diǎn)與T1比較時(shí)，各應(yīng)激激素均升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅱ組中其他時(shí)間點(diǎn)與T1比較時(shí)，各應(yīng)激激素均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；I組中各應(yīng)激激素的水平在 T2～T6時(shí)間點(diǎn)低于Ⅱ組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 兩組患者圍術(shù)期應(yīng)激激素的變化（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期應(yīng)激激素的變化（±s）

注：與T1相比 aP＞0.05 b P＜0.05 c P＜0.01；與I組相比d P＜0.05 e P＜0.01

指 標(biāo) 組別 n T1 T2 T3 T4 T5 T6 COR（ng/ml）362.9±58.7 ACTH（pg/ml）I組Ⅱ組30 30 343.2±50.8 348.7±52.5 359.1±56.9a 408.4±60.3bd 352.7±50.3 392.8±53.2 346.6±51.2 382.3±50.4 357.5±53.2a 401.6±61.7bd 346.6±49.2 39.3±10.4 50.1±14.2 NE（p（g/ml）26.2±12.7 58.8±13.5 ET（pg/ml）I組Ⅱ組30 30 25.1±12.3 24.8±10.7 27.3±14.5a 66.2±13.3ce 26.4±10.1 61.8±15.4 25.8±16.2 59.1±10.8 27.0±11.2a 64.4±17.2ce I組Ⅱ組30 30 38.2±8.6 37.2±9.7 41.7±10.2a 70.3±18.2ce 39.5±11.8 60.7±12.8 39.9±12.3 53.2±13.9 40.8±9.9a 63.5±14.3ce 343.7±66.7 371.1±85.1 I組Ⅱ組30 30 340.8±68.9 344.4±70.1 349.7±72.9a 405.5±95.6bd 345.5±70.1 385.7±89.1 343.3±66.6 377.4±80.4 350.3±65.9a 393.5±93.5bd

2 兩組細(xì)胞因子變化 見表2。I組中其他時(shí)間點(diǎn)與T1比較時(shí)，各細(xì)胞因子均升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅱ組中其他時(shí)間點(diǎn)與T1比較時(shí)，各細(xì)胞因子均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；I組中各細(xì)胞因子的水平在T2～T6時(shí)間點(diǎn)低于Ⅱ組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

討 論

應(yīng)激反應(yīng)是指機(jī)體受到傷害性刺激，比如創(chuàng)傷、失血、缺氧、疼痛、冷熱、恐懼、劇烈運(yùn)動(dòng)、急性感染和手術(shù)麻醉等，導(dǎo)致以交感神經(jīng)興奮和垂體－腎上腺皮質(zhì)分泌增多為主的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，并由此而引起機(jī)

表2 兩組患者圍術(shù)期細(xì)胞因子的變化（±s）

表2 兩組患者圍術(shù)期細(xì)胞因子的變化（±s）

注：與T1相比 aP＞0.05 b P＜0.05 c P＜0.01；與I組相比d P＜0.05 e P＜0.01

指 標(biāo) 組別 n T1 T2 T3 T4 T5 T6 TNF－α（ng/ml）41.5±8.8 IL－6（pg/ml）I組Ⅱ組30 30 20.5±7.4 19.7±8.3 24.3±9.8a 48.1±7.1ce 21.6±6.4 44.9±9.0 21.4±8.3 43.2±8.9 23.1±7.8a 45.6±6.4ce 22.7±6.6 41.2±6.3 50.7±5.4 IL－1（ng/ml）I組Ⅱ組30 30 40.2±7.4 41.5±8.1 45.2±6.9a 63.5±9.8bd 42.3±7.1 53.1±8.2 40.3±6.6 52.5±6.4 44.9±5.5a 60.4±11.3bd I組Ⅱ組30 30 72.3±17.3 73.1±16.9 76.3±16.9a 90.2±19.1bd 74.5±15.2 88.3±13.1 73.9±18.1 81.5±14.1 76.0±17.9a 89.9±14.2bd 16.2±9.3 36.8±12.9 73.1±11.8 82.4±16.2 CPR（μg/ml）I組Ⅱ組30 30 15.3±10.2 16.8±9.7 18.4±8.9a 42.7±15.5ce 16.9±7.3 38.4±14.2 15.4±9.5 36.2±11.1 17.3±10.2a 40.5±13.9ce

體的各種功能和代謝變化的過(guò)程。這種反應(yīng)能激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦－垂體系統(tǒng)釋放應(yīng)激激素和細(xì)胞因子，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不同程度的有害影響［3］。具體來(lái)說(shuō)，應(yīng)激反應(yīng)一方面使得患者心率、血壓、心肌收縮力增加，從而使心肌耗氧量增加，進(jìn)而加重心肌缺血的程度；另一方面，應(yīng)激反應(yīng)使得機(jī)體凝血因子的濃度、血小板活力增加、纖溶受損，引起術(shù)后高凝狀態(tài)，使血栓事件增加；此外，應(yīng)激反應(yīng)還可引起胃腸蠕動(dòng)下降、應(yīng)激性潰瘍、應(yīng)激性高血糖等危害。因此適當(dāng)降低或減弱麻醉、手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)有利于患者特別是老年高血壓患者安全渡過(guò)圍手術(shù)期就顯得十分重要。

氣管插管是該手術(shù)常用的麻醉通氣方式，此種通氣方式雖然有一定的優(yōu)勢(shì)，但也存在很多缺點(diǎn)，如牙齒斷裂、下頜脫臼、循環(huán)不穩(wěn)定、氣管導(dǎo)管阻塞、誤入食管、聲帶損傷、杓狀軟骨脫臼等等。喉罩全麻優(yōu)勢(shì)在于操作簡(jiǎn)便、體位要求不高、單手即可完成、不需暴露聲門或通過(guò)聲門、無(wú)喉鏡及氣管插管的機(jī)械刺激、患者耐受性好、可自主呼吸、血流動(dòng)力學(xué)影響小、應(yīng)激反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)［4］。本研究結(jié)果明顯顯示Ⅰ組患者在T2～T6時(shí)間點(diǎn)的應(yīng)激激素、細(xì)胞因子水平明顯低于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

機(jī)體兒茶酚胺水平、COR、ACTH、ET的變化是反映應(yīng)激激素水平強(qiáng)度的特異性指標(biāo)，麻醉方式或手術(shù)時(shí)，出現(xiàn)以交感神經(jīng)興奮和垂體－腎上腺皮質(zhì)分泌增多為主的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，使機(jī)體分解激素增多，合成激素減少，導(dǎo)致心跳加快、血壓升高、血糖增高等一系列反應(yīng)，對(duì)機(jī)體造成不利影響［5］。細(xì)胞因子TNF－α、IL－6、IL－1、CRP是體內(nèi)主要的炎癥反應(yīng)因子，能較為靈敏的反應(yīng)應(yīng)激水平。IL－1參與多種炎癥反應(yīng)，促進(jìn)組織損傷。IL－6作用表現(xiàn)為對(duì)多種細(xì)胞產(chǎn)生促炎作用和誘導(dǎo)肝組織產(chǎn)生急性反應(yīng)蛋白。TNF－α在體內(nèi)大量產(chǎn)生和釋放則會(huì)破壞機(jī)體的免疫平衡，與其他炎性因子一起產(chǎn)生多種病理?yè)p傷［6］。CRP在應(yīng)激反應(yīng)早期會(huì)迅速上升，是目前應(yīng)激反應(yīng)后時(shí)相蛋白中較為敏感的反應(yīng)產(chǎn)物。本研究結(jié)果顯示Ⅰ組應(yīng)激激素、細(xì)胞因子在置罩后無(wú)明顯上升，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而Ⅱ組應(yīng)激激素、細(xì)胞因子在置管后明顯上升，差異有計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

綜上所述，喉罩通氣是目前較為理想的一種通氣方式，特別是在老年高血壓腹腔鏡手術(shù)中，不僅可以達(dá)到與氣管插管一樣滿意的通氣效果，而且具有氣管插管在應(yīng)激反應(yīng)中無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，故值得臨床推廣應(yīng)用。

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