支氣管肺泡灌洗和自主呼吸試驗在慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣中的作用＊

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸科（西安710061）

陳天君 Asmitanand Tharkur 陽 甜 朱 柏 肖 鋒 陳明偉▲

COPD因支氣管肺部感染、氣道阻塞、呼吸肌疲勞等原因?qū)е潞粑ソ撸糠中栌袆?chuàng)機(jī)械通氣治療，但呼吸機(jī)撤機(jī)過程的延遲，會增加機(jī)械通氣并發(fā)癥和治療費(fèi)用。20世紀(jì)90年代學(xué)者提出自主呼吸試驗（SBT）［1］，是指接受有創(chuàng)機(jī)械通氣病人，經(jīng)過自主呼吸模式的短時間動態(tài)觀察，評價患者完全耐受自主呼吸的能力，借此達(dá)到預(yù)測撤機(jī)成功可能性的目的。支氣管肺泡灌洗（BAL）可較好清除氣道分泌物，保持呼吸道通暢，以利于控制肺部感染和糾正呼吸衰竭。本研究通過回顧性分析，根據(jù)是否定時BAL和脫機(jī)拔管前是否行SBT，分析其在機(jī)械通氣患者治療有效率、住院時間、機(jī)械通氣時間和48h再插管率，了解兩者在呼吸衰竭機(jī)械通氣治療過程中的應(yīng)用價值。

臨床資料

1 一般資料 回顧性分析2008年10月至2010年3月，我院因COPD急性發(fā)作并呼吸衰竭，接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療（時間＞48h）患者的診療情況。所有患者均符合《慢性阻塞性肺病診治指南》［2］診斷標(biāo)準(zhǔn)和有創(chuàng)機(jī)械通氣指征［3］（不含氣管切開），所有患者在住院期間，按需要接受綜合治療（包括抗感染、營養(yǎng)支持、平喘化痰、增強(qiáng)免疫力、維持內(nèi)環(huán)境等）。觀察組43例（男31例，女12例），年齡46～87歲，平均74.3±9.6歲，APACHEⅡ評分23.1±7.2分。每2d行支氣管肺泡灌洗，依據(jù)自主呼吸試驗結(jié)果脫機(jī)拔管。對照組39例（男28例，女11例），年齡48～85歲，平均年齡76.2±10.4歲，APACHEⅡ評分22.5±6.9分。不定時（≥4d）行支氣管肺泡灌洗，依據(jù)臨床經(jīng)驗和SIMV模式脫機(jī)拔管。兩組患者年齡、性別組成比及APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法 ①支氣管肺泡灌洗：評估平均急性生理年齡慢性健康評分 （APACHEⅡ），監(jiān)測生命體征，向家屬談明病情簽署知情同意書?；颊哐雠P位，以日本Olympus BF－P260型纖支鏡及低壓高容氣囊插管（內(nèi)徑7.0～8.0mm），其外分別涂石蠟油，氣管插管套于纖支鏡上段，將纖支鏡從鼻部經(jīng)咽喉部、聲門送入氣管隆突以上，將氣管插管沿纖支鏡送入氣管內(nèi)，導(dǎo)管前端距隆突3～5cm，充填氣囊并固定氣管導(dǎo)管，連接呼吸機(jī)有創(chuàng)通氣治療。經(jīng)專用呼吸回路連接管，立即行支氣管鏡直視下吸引氣道分泌物，用溫生理鹽水10ml行支氣管肺泡灌洗，總量不超過100ml。觀察組每2d進(jìn)行BAL，對照組每4～5d進(jìn)行BAL。②進(jìn)行SBT的條件：撤機(jī)試驗前評估［4］：原發(fā)病控制，動脈氧分壓/吸入氧濃度＞150，PEEP≤5～8cmH2O，吸入氧濃度≤50%，呼吸頻率/潮氣量≤105，pH≥7.25，咳嗽反射正常，血管活性藥物和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量小。③SBT通過標(biāo)準(zhǔn)和失敗標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用持續(xù)氣道正壓（CPAP）方式進(jìn)行，每15min記錄1次生命體征和潮氣量，總計2h，SBT前后分別行血?dú)夥治?，判斷能否拔管，并記?8h內(nèi)有無再插管。通過標(biāo)準(zhǔn)［4］：SpO2≥85%，PaO2≥60mmHg，pH＞7.32，PaCO2增加＜10mmHg，HR＜140次/min或改變＜20次/min，90mmHg＜收縮壓＜200mmHg或改變＜20%，呼吸頻率＜35次/min或改變＜50%，意識清楚，無不適、出汗及輔助呼吸肌運(yùn)動。以上任一項指標(biāo)出現(xiàn)異常并且持續(xù)30s以上即為失敗。

3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 有效：癥狀體征減輕或消失，白細(xì)胞計數(shù)正常，胸片示病灶吸收2/3以上。無效：癥狀體征無好轉(zhuǎn)或加重，白細(xì)胞計數(shù)無變化或增加，胸片示病灶吸收不足2/3或擴(kuò)大，或因肺部感染加重死亡。

4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組療效比較 見表1。觀察組療效優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組療效比較 ［例（%）］

2 兩組住院時間和有創(chuàng)通氣時間比較 見表2。觀察組住院時間、機(jī)械通氣時間，明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組住院時間和有創(chuàng)通氣時間比較［（±s），d］

表2 兩組住院時間和有創(chuàng)通氣時間比較［（±s），d］

組 別 n 住院時間 有創(chuàng)通氣時間觀察組39 13.44±3.42 8.79±2.59 43 11.28±3.19 6.56±2.23對照組

3 兩組脫機(jī)成功率和48h再插管率比較 見表3。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組脫機(jī)成功率和48h再插管率比較 ［例（%）］

討 論

COPD目前居全球死亡原因的第4位，近期我國7個地區(qū)20 245成年人群調(diào)查，COPD患病率占40歲以上人群的8.2%，該病是以不可逆性氣流阻塞為特征的呼吸系統(tǒng)疾病。引起COPD急性加重最常見原因為感染［5］，痰液阻塞氣道，氣道痙攣，呼吸功增大，呼吸肌疲勞，可出現(xiàn)呼吸衰竭和不同程度意識障礙，予氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣是搶救治療的最佳措施。有創(chuàng)機(jī)械通氣通過人工氣道建立和管理，可有效引流痰液，保證有效通氣，使呼吸肌得到休息。但氣管內(nèi)插管使上呼吸道防御能力喪失，痰液粘稠排痰困難，肺部感染難以控制。氣道阻力增加，呼吸肌負(fù)荷增加，導(dǎo)致機(jī)械通氣時間和住院時間延長及撤機(jī)困難。所以在保證通氣效果前提下，應(yīng)盡可能縮短氣管插管時間。在持續(xù)有創(chuàng)機(jī)械通氣，經(jīng)纖支鏡直視下BAL目標(biāo)性強(qiáng)，損傷小，重復(fù)性可控性強(qiáng)。而且能較徹底清除支氣管內(nèi)分泌物，保持氣道通暢，減小氣道阻力，減少炎性代謝產(chǎn)物及毒素，促進(jìn)肺部感染控制。定期經(jīng)纖支鏡BAL治療，觀察組有效率（88.4%）比對照組（69.2%）有明顯提高。觀察組的住院時間/機(jī)械通氣時間（11.28±3.19d/6.56±2.23d），明顯低于對照組（13.44±3.42d/8.79±2.59d）。定期BAL可改善肺通氣換氣功能，減少有創(chuàng)機(jī)械通氣時間和住院時間，提高搶救成功率。

有創(chuàng)機(jī)械通氣時間延長會帶來許多并發(fā)癥，及時撤離機(jī)械通氣具有重要意義。SBT是終止機(jī)械通氣拔管前，在低輔助通氣時觀察通氣和氧合參數(shù)，預(yù)測能否撤機(jī)成功的檢驗方法，是評判呼吸肌與呼吸負(fù)荷之間平衡的最好方法，完成30～120min SBT是預(yù)測撤機(jī)成功的重要參考指標(biāo)。本研究以COPD并呼吸衰竭患者為研究對象，關(guān)于其他病因引起的呼吸衰竭并未進(jìn)行比較。SBT時間過短只能了解患者呼吸肌力，不能準(zhǔn)確判斷呼吸肌耐力和其恢復(fù)情況，根據(jù)文獻(xiàn)［4］以SBT試驗2h為觀察期限，以CPAP方式進(jìn)行SBT，其他觀察期限（如30min、60min、90min等）和模式（如T管、PSV），其相應(yīng)的觀察指標(biāo)需今后進(jìn)一步研究。研究中觀察組48h再插管率（14.0%）與對照組（20.5%）無顯著性差異，提示定期BAL和SBT試驗未能顯著減低48h再插管率，但該結(jié)果還需更多臨床研究進(jìn)一步證實。臨床診療過程中，需嚴(yán)密觀察患者生命體征，妥善固定經(jīng)鼻氣管插管，避免計劃外脫管，鼓勵患者自主咳嗽咳痰，保證氣道通暢，維持穩(wěn)定有效通氣，能夠減少48h再插管。

綜上所述，COPD并呼吸衰竭患者纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管后，進(jìn)行定期BAL和脫機(jī)拔管前SBT，能提高診療有效率，縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣時間和住院時間，不增加48h再插管率，能減輕患者痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，是一種安全有效的臨床綜合診療措施。

［1］ Ely EW，Baker AM，Dunagan，et al.Effect of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneous［J］.N Engl J Med，1996，335（25）：1864－1869.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者機(jī)械通氣應(yīng)用指南（2007）［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（4）：350－357.

［4］ 羅祖金，詹慶元，孫 兵，等.自主呼吸試驗的操作與臨床應(yīng)用［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2006，5（1）：60－62.

［5］ 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：147－149.