心肺復(fù)蘇時腎上腺素的使用時機及必要性研究

西安急救中心（西安710018） 張桂玲 張 瓊 鄒向陽

腎上腺素是心肺復(fù)蘇搶救中應(yīng)用的經(jīng)典藥品，但心肺復(fù)蘇主要有兩種方式（開胸及閉胸）。實際工作中，心跳停止后復(fù)蘇開始的時間也千差萬別。不同情況下，是否都需要使用腎上腺素？研究報道較少。本實驗對此進(jìn)行了研究，現(xiàn)報道如下。

材料和方法

1 材 料 健康雜種犬36只（由西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院動物中心提供），體重10～14kg，雌雄各半。

2 模型制備及實驗方法 36只犬隨機分為3組：4min CCCPR 組，4min OCCPR 組，8min OCCPR組。每組12只，雌雄各半。以3%（每100ml中3mg）戊巴比妥鈉30mg/kg靜脈注射全麻，固定。四肢皮下放置四個電極，持續(xù)記錄心電圖。切開腹股溝處皮膚，鈍性分離出下肢股動脈、股靜脈。用靜脈留置針行股靜脈穿刺，建立靜脈通道，維持緩慢輸液。左側(cè)股動脈穿刺插入動脈內(nèi)導(dǎo)管至主動脈根部，外接壓力換能器，接多道生理記錄儀，連續(xù)記錄主動脈內(nèi)壓（AOP）；切開頸部皮膚，分離出右側(cè)頸外靜脈，穿刺插入靜脈內(nèi)導(dǎo)管至右心房，外接壓力換能器，接多道生理記錄儀，持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。頸前氣管切開，插6F氣管內(nèi)導(dǎo)管。對于第二、第三組在上述置管監(jiān)測手術(shù)完成后，于左側(cè)第四肋間開胸，左側(cè)氣胸后，立即接呼吸機，間歇正壓通氣，潮氣量10ml/kg，呼吸頻率20次/min。接著剪開心包，暴露心臟，做心包床。待呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定15min后，記錄好各項監(jiān)測參數(shù)，隨之進(jìn)行電擊致顫，起步電擊電壓為6～8V/kg，持續(xù)時間為0.5～5s。待心電圖顯示室顫波形，血壓≤30mmHg時，開始記錄心跳停止時間。對于4min CCCPR組，按照2005國際心肺復(fù)蘇指南要求的方法，在心跳停止4min時進(jìn)行復(fù)蘇，不開胸；對于4min OCCPR組、8min OCCPR組，用心臟直接擠壓法進(jìn)行心肺復(fù)蘇，時間分別為心臟停跳后4min和8min。復(fù)蘇2min后，靜注腎上腺素再繼續(xù)擠壓。

3 觀測指標(biāo) 主動脈舒張壓（ADP）；冠脈灌注壓（CPP）＝ADP－CVP；ADP≥40mmHg或CPP≥15mmHg作為復(fù)蘇有效的標(biāo)準(zhǔn)。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以±s表示，前后對比用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 正常犬主要血流動力學(xué)參數(shù)有創(chuàng)監(jiān)測結(jié)果見表1。正常雜種雌、雄性犬的主要血流動力學(xué)參數(shù)值主動脈收縮壓（ASP）、主動脈舒張壓（ADP）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2 靜脈注射腎上腺素前、后3組血流動力學(xué)效應(yīng)比較 見表2。靜脈注射腎上腺素前，各組ADP、CPP均較低，只有4min OCCPR組，ADP為（36±15）mm－Hg，CPP為（30±15）mmHg，達(dá)到了復(fù)蘇要求的血流動力學(xué)效果。而其它兩組未達(dá)到要求。應(yīng)用腎上腺素后，各組ADP，CPP均顯著升高，均達(dá)到了復(fù)蘇要求，以4min OCCPR組效果最好，8min OCCPR次之，4min CCCPR組勉強達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。且增高均有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

表1 正常犬主要血流動力學(xué)參數(shù)有創(chuàng)監(jiān)測結(jié)果

表2 3組在靜脈注射腎上腺素后血流動力學(xué)效應(yīng)（mmHg）

討 論

冠脈灌注壓是指主動脈舒張壓與中心靜脈壓的差值，是目前公認(rèn)的自主循環(huán)恢復(fù)的決定性因素［1－2］。國內(nèi)心肺復(fù)蘇專家認(rèn)為：心肺復(fù)蘇時，有創(chuàng)監(jiān)測顯示ADP≥40mmHg，是復(fù)蘇有效的血流動力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)［3］；Sanders等［4］認(rèn)為CPP≥15mmHg是滿足心肌供血，自主循環(huán)恢復(fù)的前提條件［5］。

從表1可以看出，正常犬主動脈舒張壓為130mmHg，冠脈灌注壓約為125mmHg。從表2可以看出：復(fù)蘇時在未用腎上腺素的情況下，只有4min開胸復(fù)蘇組達(dá)到了上述標(biāo)準(zhǔn)，閉胸復(fù)蘇組未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。靜脈注射腎上腺素后，兩組主動脈舒張壓分別達(dá)到45±13mmHg，70±14mmHg；冠脈灌注壓分別達(dá)到29±13mmHg，58±12mmHg，均達(dá)到了復(fù)蘇要求，且有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。4min開胸復(fù)蘇組遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了要求，但與正常值（如表1所示）相比較，還是較低，而閉胸復(fù)蘇組只是勉強達(dá)到要求。這說明從最大限度地增加心肌、大腦供血的角度講，不論是閉胸復(fù)蘇還是開胸復(fù)蘇，都應(yīng)該盡早應(yīng)用腎上腺素，而對于閉胸復(fù)蘇來說，使用腎上腺素是必需的。

本研究中4min組代表了發(fā)生于醫(yī)院內(nèi)或猝死發(fā)生時有急救人員在場的急救，復(fù)蘇開始在大腦發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的損害前，也即無延誤復(fù)蘇。8min復(fù)蘇組代表了復(fù)蘇時間輕度延長如院前急救人員接到呼叫命令后才到達(dá)現(xiàn)場開始的復(fù)蘇。從研究結(jié)果可以看出：同樣為開胸心肺復(fù)蘇，靜注腎上腺素前，8min OCCPR組ADP為（16±7）mmHg，CPP為（11±5.8）mmHg，達(dá)不到復(fù)蘇要求的血流動力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；注射后，ADP達(dá)到（50±16）mmHg，CPP達(dá)到（38±18）mmHg，達(dá)到了復(fù)蘇要求。4min OCCPR組在靜脈注射腎上腺素前、后均達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)，注射后也顯著升高，但與正常值比較還是較低。這說明不論復(fù)蘇開始的時間早晚，都應(yīng)當(dāng)使用腎上腺素提高主動脈舒張壓及冠脈灌注壓。對于復(fù)蘇開始時間超過8min者，使用腎上腺素為必需。國內(nèi)多家醫(yī)院心外科［6－7］在開展的開胸心肺復(fù)蘇中，在有創(chuàng)血壓監(jiān)測指導(dǎo)下都使用了腎上腺素，這從臨床上也證實了上述結(jié)論。

以上結(jié)果提示：心肺復(fù)蘇時不論是采用開胸還是閉胸方式，不論復(fù)蘇開始的時間早晚，都應(yīng)當(dāng)盡早使用腎上腺素來增加主動脈舒張壓、灌脈灌注壓，以最大限度地增加心、腦血供，從而提高復(fù)蘇成功率，減輕復(fù)蘇后遺癥。對于閉胸復(fù)蘇及延遲復(fù)蘇者，使用腎上腺素為必需。這也提示我們，在對社會人群做心肺復(fù)蘇培訓(xùn)時，也應(yīng)想法作到早用腎上腺素，使復(fù)蘇效果達(dá)到最佳。

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