中西醫(yī)結(jié)合治療惡性梗阻性黃疸

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(江蘇省第二中醫(yī)院，江蘇 南京 210017)

肝總管癌、膽總管癌、膽囊癌、壺腹部胰頭癌及肝門部轉(zhuǎn)移癌等腫瘤所致的膽道梗阻等癥狀，嚴重降低晚期腫瘤病人的生活質(zhì)量，剖腹膽腸吻合等外科治療多有手術(shù)禁忌，創(chuàng)傷大，風(fēng)險高，尤其是左右肝管匯合處的膽管癌，外科手術(shù)難于進行膽腸吻合引流。本文收集28例惡性梗阻性黃疸并接受PTCD及膽道內(nèi)支架植入術(shù)患者，采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例，男17例，女11例，年齡60～84歲，平均68.5歲。其中膽管癌16例，壺腹癌6例，胰頭癌3例，肝癌2例，胃癌肝門部轉(zhuǎn)移1例。均有劍突下及右上腹脹痛不適、食欲減退及消瘦癥狀，總膽紅素136.8～547.2 umol/L，其中8例伴有重度皮膚鞏膜黃染及皮膚搔癢。經(jīng)皮經(jīng)右肝管至膽總管穿刺引流24例，經(jīng)左肝管至膽總管穿刺引流2例，分別經(jīng)左右肝管穿刺引流2例。其中5例患者在PTCD術(shù)中即成功植入膽道內(nèi)支架。

1.2 治療方法

1.2.1 PTCD治療 患者仰臥位，消毒鋪巾,局麻下在右腋中線肋隔角以下的肋間隙穿刺點。囑病人屏氣，長千葉針針尖向第11胸椎體(右心膈角以下)方向迅速刺入至脊柱右緣2 cm處，緩慢退針負壓抽吸，抽到膽汁立即停止退針，注少量造影劑，確認造影劑在肝內(nèi)膽管后再推注適量造影劑膽管顯示后拔出針芯，PTCD套管針透視下向己顯影膽管穿位刺入膽管。穿刺到位后拔出針芯，抽出膽汁后經(jīng)套管針送入導(dǎo)絲，試行通過阻塞段，進入膽總管、十二指腸。若導(dǎo)絲不能通過則固定在阻塞膽管近端。固定導(dǎo)絲，外撤套管，經(jīng)導(dǎo)絲插入導(dǎo)管鞘，換接導(dǎo)管。注入造影劑顯示狹窄段，經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)入內(nèi)引流管或內(nèi)外引流管。皮膚固定引流管后外接引流袋。術(shù)后測量膽汁量，術(shù)后1周,所有病例術(shù)后血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶下降。證明PTCD解除、緩解黃疸療效確切。

1.2.2 中醫(yī)治療 辨證：黃疸(陰黃)。證屬寒濕阻滯脾胃，陽氣不宣，膽汁外泄。癥狀：身目俱黃，色澤晦暗如煙熏，畏寒肢冷，神疲乏力，脘悶或腹脹，納差，便溏，口淡不渴，小溲不利。舌淡胖大苔白膩，脈濡緩。治法：溫陽健脾，化濕退黃。方藥：茵陳術(shù)附湯(《醫(yī)學(xué)心悟》)加減。組成：茵陳3 g，白術(shù)6 g，附子1.5 g，干姜1.5 g，甘草3 g，肉桂1 g。水煎服。術(shù)后1周隨機抽取14例服用茵陳術(shù)附湯加減。服用3周。

2 結(jié)果

PTCD加中藥組與未加中藥組癥狀、體征改善情況比較 見表1。

表1 服藥組與未服藥組癥狀、體征改善情況比較

術(shù)后1周予以中藥調(diào)理，對于全身癥狀改善較未用中藥者效果明顯，尤對脘腹脹痛、納差、便溏為著。

術(shù)后4周23例黃疽完全消退，5例黃疽有不同程度的減退。術(shù)中1例少量膽道出血,保守治療后出血停止。術(shù)后導(dǎo)管滑脫1例，重新穿刺置管。術(shù)后隨訪25例，術(shù)后生存時間2～16個月，平均生存8個月，高于平均生存期不足3個月的報道[5-6]。

3 討論

肝總管癌、膽總管癌、膽囊癌、壺腹部胰頭癌及肝門部轉(zhuǎn)移癌等腫瘤所致的膽道梗阻性黃疸，引起膽紅素增高，轉(zhuǎn)氨酶異常。出現(xiàn)高膽紅素和膽酸鹽血癥時，會產(chǎn)生凝血障礙、肝及腎衰竭、免疫功能損害、胃腸道黏膜受損害及敗血癥[1],或因體內(nèi)內(nèi)毒素增加而導(dǎo)致死亡[2]。晚期惡性阻塞性黃疽病人由于病變范圍大、病史時間長、年齡大、體質(zhì)差等原因，不能耐受手術(shù)或外科手術(shù)，切除率低[3]。

PTCD微創(chuàng)，本組病例成功率100%，治療效果明顯，本組均為年老病人，原發(fā)病變已處晚期，失去了手術(shù)根治的時機。PTCD緩解了黃疽，術(shù)后血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶下降，改善了因阻塞性黃疸引起的各種癥狀，肝功能好轉(zhuǎn)，提高了病人生存質(zhì)量,并發(fā)證少[4]。PTCD解決了肝管、膽總管、壺腹部等處的梗阻，對肝內(nèi)毛細膽管、小膽管內(nèi)梗阻瘀積的膽汁無直接引流作用。黃疸的消退情況除膽道引流通暢外，肝內(nèi)廣泛的小膽管結(jié)構(gòu)與功能完整也具有重要作用[5]。術(shù)后應(yīng)用茵陳術(shù)附湯加減，能溫陽健脾，化濕退黃。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有黃疸病診治的記載[6]。

PTCD術(shù)微創(chuàng)，是治療梗阻性黃疸的有效方法，尤其適用于高齡晚期危重病人。已成為不宜外科手術(shù)的首選方法[7]。術(shù)后服用茵陳術(shù)附湯加減，對于全身癥狀改善，尤其對脘腹脹痛、納差、便溏為著。中西醫(yī)結(jié)合治療可以提高療效及患者的生存質(zhì)量。

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[4]楊林,謝曉東,王朝華,等.PTCD在惡性梗阻性黃疸中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2007，34(3)：502-503.

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