多層螺旋CT肺動(dòng)脈造影在診斷周圍型動(dòng)脈栓塞中的應(yīng)用

徐桂軍，王英亮，陳東梅，路世勇，王新斌，張建亮，徐艷玲

依據(jù)肺動(dòng)脈栓塞 (PE)發(fā)生的位置，本研究將發(fā)生于亞段及其以遠(yuǎn)的肺動(dòng)脈栓塞稱為周圍型肺動(dòng)脈栓塞 (peripheral pulmonary embolism，PPE)，發(fā)生于段及其近側(cè)肺動(dòng)脈的栓塞稱為CPE(central pulmonary embolism，CPE)。本研究復(fù)習(xí)自2007－12－01—2010－12－31 3年期間經(jīng)64層CT肺動(dòng)脈造影(Multi－slice CT Pulmonary Angiography，MSCTPA)診斷的188例PPE病例，分析PPE的MSCTPA特征，探討MSCTPA對PPE的診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2007－12－01—2010－12－31 3年期間經(jīng)MSCTPA的417例患者資料，由兩位主治醫(yī)師采用雙盲法閱片，從中選出無爭議的188例PPE患者。其中，孤立性PPE 1例，女，79歲，以右下肢腫痛6月，喘憋4d就診，MSCTPA同時(shí)發(fā)現(xiàn)右肺癌、胸椎多發(fā)骨轉(zhuǎn)移、PPE合并CPE 187例。188例PPE患者中，男113例，女75例，年齡31～81歲，合并下肢深靜脈栓塞者57例，大手術(shù)后25例，下肢靜脈曲張13例，外傷后18例，產(chǎn)婦8例，癌癥患者7例，重癥胰腺炎3例。臨床主要表現(xiàn)為胸悶、胸痛、憋氣、呼吸困難、咳嗽、咯血等。

1.2 方法 使用GE Lightspeed VCT掃描儀，管電壓120 kV，300mA，準(zhǔn)直器寬度0.625mm×64層，掃描及重組層厚0.625mm，pitch值0.985，球管旋轉(zhuǎn)速度0.5s/r，掃描范圍:自胸廓入口至肺底。掃描時(shí)間為5～7s。采用預(yù)測峰值法，使用CT專用雙筒高壓注射器，先經(jīng)肘前靜脈注入非離子對比劑(尤維顯 320mg·I－1·ml－1，歐乃派克 350mg·I－1·ml－1)和0.9%的氯化鈉溶液各20ml，以5ml/s的注射速度注射，選取肺動(dòng)脈干分叉部為監(jiān)測層面，進(jìn)行動(dòng)態(tài)掃描，1次/2s，利用計(jì)算機(jī)自帶軟件測出肺動(dòng)脈顯影峰值時(shí)間。以測得的峰值時(shí)間+4s作為正式掃描的延遲時(shí)間，對比劑用量50ml，0.9%的氯化鈉溶液用量40ml，團(tuán)注，注射速率為5ml/s。將掃描獲得的容積數(shù)據(jù)經(jīng)工作站Advangtage Workstation 4.3后處理，包括最大密度投影 (maximum intensity projection，MIP)、多平面重組(multi－planner reconstruction，MPR)、曲面重組 (curved planner reconstruction，CPR)進(jìn)行觀察。

2 結(jié)果

2.1 PPE的MSCTPA征象為亞段及其以遠(yuǎn)的肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，依據(jù)充盈缺損的程度，歸為三種類型:中心型、偏心型及全堵型，其中，以全堵型最多見，共1288支;偏心型次之，215支;中心型最少，為80支，但三種類型常合并存在。

2.2 栓塞的范圍 188例PPE患者中，187例與CPE合并存在，1例為孤立性PPE，共累及亞段肺動(dòng)脈1 012支，累及亞亞段肺動(dòng)脈473支，累及亞亞段以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈98支見圖1～6。

3 討論

PE從發(fā)生的時(shí)間上分為急性PE和慢性PE，從解剖學(xué)上，按照PE發(fā)生的位置，Vassilios Raptopoulos等將肺劃分為3個(gè)區(qū)［1］:中心區(qū)、中間帶和周圍帶3部分，中心區(qū)指主肺動(dòng)脈干及左右肺動(dòng)脈干;中間區(qū)指上自主動(dòng)脈弓、下至下肺靜脈水平、兩側(cè)分別至兩肺半徑的一半所圍成的區(qū)域;周圍區(qū)為剩余部分。本組研究中，將發(fā)生于中心區(qū)及中間帶的PE(即段及其近側(cè)肺動(dòng)脈)PE稱為CPE;發(fā)生于周圍帶的PE(即亞段及其以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈的PE)稱為PPE。解剖學(xué)上，亞段及其以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈變異較多，一支支氣管可有一至數(shù)支肺動(dòng)脈伴行，尚沒有統(tǒng)一的命名。

螺旋CT肺動(dòng)脈造影依靠其較高的診斷敏感性、準(zhǔn)確性和特異性，無創(chuàng)及其較高的性價(jià)比，已經(jīng)取代X線肺動(dòng)脈造影，成為可疑肺栓塞患者的首選檢查［2－3］，但對亞段及其以遠(yuǎn)的肺動(dòng)脈栓塞顯示較差，敏感性及陽性檢出率非常低;徐桂軍等［4］在一組68例PE患者中，僅檢出2例患者合并亞段PE，未檢出孤立的亞段PE。

本組417例臨床可疑患者，經(jīng)MSCTPA檢查，共檢出188例PPE患者。共檢出亞段PE 1012支，亞亞段PE 473支，亞亞段以遠(yuǎn)分支PE 98支。其中，以亞段肺動(dòng)脈最常受累，占63.9%;1583支PPE的肺動(dòng)脈中，依據(jù)MSCTPA的表現(xiàn)不同，分為3型:全堵型PE，1288支，占81.4%;偏心型PE，215支，占13.6%;中心型PE，80支，占5.0%。PPE多為全堵型PPE表現(xiàn)，明顯不同于CPE為主的CTPA表現(xiàn)方式，其原因可能既有血流動(dòng)力學(xué)因素，又有解剖學(xué)因素，新鮮的血栓質(zhì)地較軟，在血流動(dòng)力學(xué)的作用下，易于完全堵塞較細(xì)小的周圍帶的肺動(dòng)脈，故PPE中以全堵型最常見;又由于血栓的易于附著的特性，偏心型的發(fā)生率又高于中心型。

高質(zhì)量的CT圖像是診斷PPE的關(guān)鍵。64層VCT掃描速度快，輔以雙筒高壓注射器的應(yīng)用，既減少了對比劑用量(僅用50ml)，同時(shí)減少了上腔靜脈內(nèi)高濃度對比劑的偽影，提高了圖像質(zhì)量，又確保了整個(gè)掃描過程中肺動(dòng)脈的良好充盈［5］。MSCTPA依據(jù)其容積數(shù)據(jù)成像、多相同性的優(yōu)勢，通過多維成像，特別是CPR對周圍型PE的診斷的敏感性、準(zhǔn)確性和特異性，均有了長足的提高。CPR圖像可清晰、準(zhǔn)確顯示發(fā)生栓塞的肺動(dòng)脈的全貌，以及沿途分支的情況 (見圖5、6)，是診斷PPE并分型的最有效技術(shù)手段。準(zhǔn)直厚度是影響診斷準(zhǔn)確性的另一關(guān)鍵。層厚越薄，對亞段PE的檢出率越高，同時(shí)提高不同閱片者間的意見的一致性［6］，本組研究采用0.625mm準(zhǔn)直厚度掃描，重組圖像的層厚最薄可達(dá)0.625mm，輔以CPR重組，對亞段、亞亞段甚至亞亞段以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈分支內(nèi)的栓子的檢出率明顯提高。

圖1 曲面重組圖像 (女，79歲，癌癥4期患者)Figure 1 Curved planner reconstruction(female patient with cancer 4 period in 79)

圖2 矢狀位重組圖像 (女，79歲，癌癥4期患者):顯示左肺上葉前段的亞段 (細(xì)箭)、亞亞段 (箭頭)PE，亞段的PE為中心型，亞亞段的PE為全堵型Figure 2 Sagittal reconstruction(female patient with cancer 4 period in 79)

圖3 斜冠狀位重組圖像(男，56歲重癥胰腺炎患者)Figure 3 Oblique coronal reconstruction(male patient with several pancreatitis in 56)

圖4 軸位圖像 (男，56歲重癥胰腺炎患者):顯示右肺中葉外側(cè)段及其亞段 (細(xì)箭)、亞亞段 (箭頭)PE，均為全堵型。同時(shí)有右側(cè)胸腔積液Figure 4 Axial(male patient with several pancreatitis in 56)

圖5 曲面重組圖像 (男，58歲患者):顯示右肺下葉基底干 (五角星)、前基底段 (細(xì)箭)及其亞段 (箭頭)肺動(dòng)脈、后基底段(燕尾箭)及其亞段 (粗箭)、亞亞段 (彎箭)及其以遠(yuǎn) (黃箭)PE，前基底段的亞段PE為偏心型;后基底段的亞段及亞亞段PE為中心型，亞亞段以遠(yuǎn)的PE為全堵型Figure 5 Oblique coronal reconstruction(male patient in 58)

圖6 曲面重組圖像 (男，80歲患者):顯示右肺下葉背段的外側(cè)亞段 (白箭)、亞亞段 (箭頭)及其以遠(yuǎn)分支 (黃箭)PE，外側(cè)亞段PE為偏心型，亞亞段及其以遠(yuǎn)的PE為全堵型Figure 6 Oblique coronal reconstruction in the male patient in 60

Stein 等［7］在一項(xiàng) PIOPED(Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis)研究中，孤立的亞段PE發(fā)生率6%，本組研究中，檢出1例孤立的PPE，占0.3%。孤立的PPE檢出率低的原因分析:(1)孤立的PPE往往臨床癥狀輕微，易被患者忽視而沒有及時(shí)就診;(2)本單位屬于基層醫(yī)院，研究對象主要來源于農(nóng)村患者，其健康意識相對淡薄，輕微的不適易被忽視而不能得以及時(shí)診治;(3)輕微的癥狀易被門診大夫忽視、誤診和漏診。

PPE合并CPE常常表示脫落的栓子量多，肺動(dòng)脈栓塞范圍較廣，對血流動(dòng)力學(xué)及換氣功能損害較重，患者病情危急，需要緊急醫(yī)療干預(yù)。孤立性PPE的臨床意義尚不確定，多數(shù)意見傾向于孤立性周圍型PE是發(fā)生深靜脈栓塞的重要提示和發(fā)生更多的嚴(yán)重栓塞的預(yù)兆［8－10］。

隨著MSCTPA的開展及大宗病例的研究，對PPE的認(rèn)識會(huì)逐漸提高，孤立性周圍型PE的臨床意義也將會(huì)逐步得到揭示和臨床驗(yàn)證，MSCTPA將會(huì)逐漸發(fā)揮其在PPE的診斷和病情評估中的重要作用。

1 Raptopoulos V，Boiselle PM.Multi－Detector Row Spiral CT Pulmonary Angiography:Comparison with Single－Detector Row Spiral CT ［J］.Radiology，2001，221(3):606－613.

2 Ost D，Khanna K，Shah R，et al.Impact of spiral computed tomography on the diagnosis of pulmonary embolism in a community hospital setting［J］.Respiration，2004，71(5):450－457.

3 Schoepf UJ，Goldhaber SZ，Costello P.Spiral computed tomography for acute pulmonary embolism ［J］.Circulation，2004，109(18):2160－2167.

4 徐桂軍，徐艷玲，翟慎國.螺旋CT診斷急性肺動(dòng)脈栓塞的研究［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2008，19(10):688－690.

5 Eng J，Krishnan JA，Segal JB，et al.Accuracy of CT in the diagnosis of pulmonary embolism:A systematic literature review ［J］.AJR AmJ Roentgenol，2004，183(6):1819 －1827.

6 Schoepf UJ，Holzknecht N，Hemberger TK，et al.Subsegmental pulmonary emboli:Improved detection with thin－collimation multi－detector row spiral CT ［J］.Radiology，2002，222(2):483 －490.

7 Stein PD，Henry JW.Prevalence of acute pulmonary embolism in central and subsegmental pulmonary arteries and relation to probability interpretation of ventilation－perfusion lung scans［J］.Chest，1997，111(5):1246－1248.

8 Oser RF，Zuckerman DA，Gutierrez FR，et al.Anatomic distribution of pulmonary emboli at pulmonary angiography:implications for crosssectional imaging［J］.Radiology，1996，199(1):31－35.

9 Patriquin L，Khorasani R，Polak JF.Correlation of diagnostic imaging and subsequent autopsy findings in patients with pulmonary embolism［J］.AJR Am J Roentgenol，1998，171(2):347 －349.

10 Hull R，Raskob GE，Ginsberg JS，et al.A noninvasive strategy for the treatment of patients with suspected pulmonary embolism ［J］.Arch Intern Med，1994，154(3):289－297.