原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤影像學特征和療效分析

邱偉智龔國梅李文臣羅毅男

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤影像學特征和療效分析

邱偉智*龔國梅△李文臣*羅毅男※

目的探討原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma，PCNSL）的影像學診斷、治療及預后，提高臨床對PCNSL的認識。方法回顧性分析經(jīng)術后病理證實的30例免疫正常的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者的臨床資料。單純手術8例，手術 ＋化療14例，手術 ＋化療 ＋放療8例。Kaplan-Meier法分析患者生存期。結果PCNSL臨床表現(xiàn)主要為顱內(nèi)壓增高和神經(jīng)功能缺損為主，誤診率高達93.3%。24例PCNSL（占80.0%）MRI明顯均勻強化，表現(xiàn)為團塊狀及結節(jié)狀強化，或出現(xiàn)具有特異性的“缺口征”、“尖角征”。病理檢查均為B細胞淋巴瘤，以彌漫性大B淋巴瘤最多見。Kaplan-Meier分析全組中位生存期32.0個月，2年生存率46.7%。手術 ＋化療（中位生存期29個月）及手術 ＋化療 ＋放療組（34個月）的生存期高于單純手術組（3個月）。手術 ＋化療組（64.3%）及手術 ＋化療 ＋放療組（62.5%）的2年生存率均高于單純手術組（0）。放化療患者腫瘤全切組與次全切組的生存率未見明顯的統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。結論原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤影像學缺乏特異性，易誤診；單純手術治療不是首選，應盡早采取以放、化療為主的全身綜合治療。

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 診斷 放療 化療

1 資料與方法

1.1 研究對象 2000年1月至2009年11月收治PCNSL 30例，病例選擇標準：①組織病理學及免疫組織化學染色確診為惡性淋巴瘤；②患者以中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，病變局限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)；③嚴格查體排除淺表淋巴結腫大，骨髓穿刺涂片檢查、肝功能、胸片、胸部或腹部CT檢查、腹部B超等檢查未發(fā)現(xiàn)全身淋巴造血組織和其他系統(tǒng)存在淋巴瘤的表現(xiàn)，并且HIV抗體檢查均陰性；④并對以上所有病例進行從2000年1月至2009年11月期間的追蹤隨訪，從發(fā)病到末次隨訪日止未發(fā)現(xiàn)其他系統(tǒng)性淋巴瘤。全組30例全符合以上4條選擇標準，其中有8例患者因經(jīng)濟原因未進一步聯(lián)合行放化療。

1.2 方法 回顧性分析：①臨床癥狀和體征。記錄臨床癥狀和體征、患者既往病史，分析患者從起病到首次就診的時間。②影像學資料?；颊呔蠧T和MRI檢查顯示中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病灶，明確腫瘤部位、數(shù)目、形態(tài)、平掃及增強后影像學特點。③病理學資料?；颊呔ㄟ^手術獲取病理標本，經(jīng)病理科行病理及免疫組織化學確診為NHL。④治療方式及效果。記錄及分析所有PCNSL患者治療方式、預后及術后相關支持治療。

2 結果

2.1 臨床特點 30例患者中，男18例，女12例，男女比例為1.5∶1；年齡19～73歲，平均年齡54.9歲，其中50歲以上者22例（73.3%）。PCNSL的臨床表現(xiàn)多樣，起病急，病程短，絕大部分患者從出現(xiàn)癥狀至就診時間2d～3年，其中就診時間＜1個月18例（60.0%），1～3個月為7例（23.3%），就診時間＞3個月為5例（16.7%）。臨床表現(xiàn)以顱高壓增高為首發(fā)癥狀，多伴有局限性功能缺損。其中頭痛、頭暈16例（53.3%），偏身肢體活動障礙15例（50.0%），不完全失語5例（16.7%），惡心嘔吐4例（13.3%），視力視野改變4例（13.3%），性格改變4例（13.3%），共濟失調(diào) 3例（10.0%），嗜睡 3例（10.0%），記憶力減退2例（6.7%），耳鳴、癲癇大發(fā)作、中樞性面癱、性功能障礙各1例（各占3.3%）。

2.2 影像學特點 患者均行CT和MRI檢查，單發(fā)病灶多見，占29例（96.7%），多發(fā)病灶僅 1例（3.3%）。病灶的部位：顳葉12例（40%）；額葉6例（20%），其中有4例在鐮旁；頂葉2例（6.7%）；枕葉1例（3.3%）；基底節(jié)區(qū)2例（6.7%）；胼胝體旁2例（6.7%）；蝶鞍后上方1例（3.3%）；小腦及橋小腦角區(qū)3例（10%）；胸髓1例（3.3%）。影像學檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶最小2.1 cm×1.8 cm×2.2 cm，最大3.0 cm×6.0 cm×5.2 cm，長徑在4.0 cm以上者19例（63.3%）。CT平掃示等密度10例，稍高密度14例，高低混雜密度4例，低密度2例。MR T1加權像示等信號19例，低信號11例；T2加權像示等信號10例，稍高信號17例，低信號3例；患者MR FLAIR均呈等或稍高信號，信號大多均勻（圖1A、B、C）。有6例在行MRI的基礎上，同時進行磁共振彌散加權成像 （diffusion weighted imaging，DWI）及表現(xiàn)彌散系數(shù) （apparent diffusion coefficient，ADC）檢查（圖2 A、B）。腫瘤在MR上表現(xiàn)為團塊狀或類圓形19例（63.3%），分葉狀6例（20%），不規(guī)則形5例（16.7%），其中1例囊變，未見鈣化及出血，瘤周水腫輕～中度。腫瘤邊界欠清晰8例（26.7%），邊界清晰22例（73.3%）。MRI增強后呈均勻團塊狀及結節(jié)樣明顯強化（圖2C）24例（80.0%），不均勻明顯強化5例（16.7%），不規(guī)則花環(huán)樣明顯強化1例（3.3%），“尖角征”（圖1D）2例（6.7%），典型的“缺口征”、“臍凹征”（圖3）6例（20.0%）。

2.3 病理學特點 30例患者均病理確診，光鏡下組織形態(tài)符合非霍奇金淋巴瘤改變。免疫組織化學顯示均為B細胞來源，彌漫性大B細胞淋巴瘤29例（96.7%），僅1例為B細胞型混有部分T細胞（3.3%）。

2.4 血常規(guī)檢查 血常規(guī)檢查，淋巴細胞比值有12例 ＜30%，15例在30%～40%，3例 ＞40%，其中有1例患者為46.0%。

2.5 臨床、影像學診斷符合率及誤診情況 在病理確診前，根據(jù)影像學診斷為高度懷疑PCNSL者2例，診斷符合率僅6.7%。誤診為膠質(zhì)瘤18例、轉(zhuǎn)移瘤4例、腦膜瘤及感染性病變各3例。

2.6 治療方法 30例均采取手術治療，單純手術者8例，手術＋化療者14例，手術＋放療＋化療者8例。22例完整全切除，8例因腫瘤與丘腦、胼胝體等周圍重要功能區(qū)粘連緊密給予行次全切，并均聯(lián)合化療，3例同時聯(lián)合放療。手術治療均采用顯微鏡下手術，化療組均采用相同的基礎化療方案（大劑量甲氨喋呤），放療組7例在相同醫(yī)院放療科完成放療（各分組情況見表1，表 2）。

圖1 右額葉淋巴瘤MRI。A.T1WI示腫瘤呈均勻低信號，邊界清楚，周圍有水腫；B.T2WI示腫瘤呈等及稍高信號，邊界清楚，內(nèi)有一小條狀高信號；C.FLAIR示腫瘤呈等及稍高信號；D.MRI增強后出現(xiàn)典型的“尖角征”，表現(xiàn)為在一個強化的斷面像上，不規(guī)則形病灶向某一方向呈尖角狀突出（白色箭頭所示）。

圖2 右側(cè)基底節(jié)區(qū)淋巴瘤。A.DWI示右側(cè)基底節(jié)區(qū)淋巴瘤呈高信號，顯示腫瘤組織細胞密集，細胞外間隙小，水分子擴散受限；B.ADC示腫瘤組織ADC值接近于正常腦白質(zhì)；C.增強MRI顯示腫瘤均勻強化。

圖3 左顳葉淋巴瘤增強MRI。A.軸位顯示“缺口征”、“臍凹征”（白色箭頭所示）；B.矢狀位顯示“缺口征”、“臍凹征”，在一個強化的斷面像上，有1～2個臍樣、勒痕狀或啃噬狀缺損出現(xiàn)在類圓形或團塊狀實質(zhì)性病灶的邊緣（白色箭頭所示）。

2.7 療效、隨訪 患者均隨訪至2009年11月底止。所有病例均無合并其他惡性腫瘤，采用SPSS 13.0，用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，通過Fisher確切概率對各組生存率進行比較（圖4，圖5，表3，表4）。

3 討論

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（PCNSL）是一種罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤。對于它的發(fā)病機制目前尚不明確。它可發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，絕大部分在幕上位于大腦深部腦室旁白質(zhì)中，約50%的PCNSL發(fā)生在大腦半球，后顱窩約占10%～30%［1］。

3.1 臨床表現(xiàn) PCNSL臨床表現(xiàn)多樣，與顱內(nèi)其他惡性腫瘤鑒別點少，且特異性差，分析本組病例資料后發(fā)現(xiàn)：①PCNSL可發(fā)生于任何年齡段，其發(fā)病高峰應在50～60歲?；颊吣行远嘤谂裕信壤s為1.5∶1；②病史短，病情進展迅速，病程可從數(shù)日至1年不等，就診時間主要在1～3個月內(nèi)（占83.3%）；③多以顱內(nèi)壓增高為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為進展性頭痛、頭暈、惡心及嘔吐等，并多伴有局限性神經(jīng)功能缺損，如偏身肢體活動障礙（46.7%）、失語（16.7%）、共濟失調(diào)（10.0%）。

表1 3組的性別、年齡、基礎病以及腫瘤大小等臨床資料

表4 化療患者全切除、次全切分組的中位生存期，以及2年、5年生存率

圖4 Kaplan-meier生存曲線，通過曲線可以發(fā)現(xiàn)單純手術組的生存情況較手術＋化療以及手術＋化療＋放療組差

圖5 Kaplan-meier生存曲線，由曲線上可發(fā)現(xiàn)腫瘤全切除術后＋放化療組與次全切除術后＋放化療組生存情況差別不大

3.2 影像學特點 相比于PCNSL臨床表現(xiàn)的不特異性，雖然不能根據(jù)影像學資料對PCNSL患者做出準確的定性診斷， 但是通過CT、MRI等影像學表現(xiàn)的研究，對于提高PCNSL術前診斷的準確性可能更有幫助。結合本組病例資料可以發(fā)現(xiàn)：①PCNSL以單發(fā)病灶多見，也可表現(xiàn)為多發(fā)病灶，多位于額、顳、枕、頂葉及腦室周圍深部腦組織內(nèi)，以類圓形或團塊狀多見，邊界清楚，鈣化少見，出血、囊變極其少見，瘤周水腫帶呈輕至中度，占位效應亦有重有輕，但相對于腫瘤的大小而言，瘤周水腫及占位效應較輕。②CT平掃上主要表現(xiàn)為等及高密度。而在MRI上主要表現(xiàn)為T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈等、低或稍高信號，F(xiàn)LAIR呈等及稍高信號，信號大多均勻，增強后，病灶以明顯均勻強化為主，偶可表現(xiàn)為不均勻強化及花環(huán)樣強化。已有學者將腫瘤的強化形態(tài)進行了分類和研究，認為強化病灶呈現(xiàn)較具特征性的 “缺口征”、“尖角征”、“握拳征”等［2］，對定性診斷幫助較大?！拔杖鳌薄ⅰ叭笨谡鳌奔啊凹饨钦鳌钡葟娀牟±砘A其實是一致的，均與腫瘤生長過快，血供不足或腫瘤快速生長過程中遇較大血管阻攔有關［3］。但出現(xiàn)的比例較小，本組病例中僅有6例表現(xiàn)為 “缺口征”、“臍凹征”，2例表現(xiàn)為“尖角征”，不過由于這些相對特異的表現(xiàn)為包括轉(zhuǎn)移瘤在內(nèi)的其他顱內(nèi)腫瘤所不見，故其對診斷PCNSL具有特征性意義［4］。③DWI能從分子水平評估腫瘤細胞的密度及細胞間的連接的程度，也為PCNSL的診斷提供了另一種新的診斷措施。由于PCNSL細胞密集，細胞間隙小，因此其多數(shù)PCNSL的DWI表現(xiàn)為高信號，少數(shù)也可呈等信號，但以前者更多見。已有研究［5］證實DWI圖像上，星形細胞瘤Ⅰ～Ⅱ級以低信號為多，Ⅲ－Ⅳ級以低信號和混雜信號為多，轉(zhuǎn)移瘤以低信號為主，淋巴瘤則以高信號為主。PCNSL的ADC值低于星形細胞瘤及轉(zhuǎn)移瘤。PCNSL的DWI和ADC值與星形細胞瘤和轉(zhuǎn)移瘤具有鑒別診斷價值。④一些新的檢查手段如多體素質(zhì)子磁共振波譜 （multi-body magnetic resonance spectroscopy of quality child，1H-MRS）檢查提示膽堿（Cho）升高，肌酸（Cr）降低，而氮－乙酰天門冬氨酸（NAA）缺失，并出現(xiàn)高聳的脂質(zhì)（Lip）峰。對于診斷PCNSL具有高度的特異性［6］。

3.3 診斷 PCNSL比較罕見，臨床表現(xiàn)多種多樣，且缺乏特異性，故術前診斷較困難，易誤診為膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、腦膜瘤、感染性病變等，術后病理是確診本病的金標準，PCNSL的病理類型幾乎全為非霍奇金淋巴瘤，并且絕大部分為B淋巴細胞型，以彌漫大裂或無裂細胞為主，極少數(shù)為T淋巴細胞型或非T非B細胞型［7］。本組病例經(jīng)術后病理證實均為B細胞來源，以彌漫性大B細胞淋巴瘤為主，僅1例為B細胞型混有部分T細胞。

與全身性非霍奇金淋巴瘤不同，僅有少數(shù)PCNSL患者外周血象中淋巴細胞計數(shù)會有不同程度的增高，本組病例經(jīng)術前血常規(guī)檢查后，僅有3例淋巴細胞計數(shù)＞40%，其中有1例患者46.0%。但如外周血象中淋巴細胞計數(shù)出現(xiàn)異常增高，結合影像學表現(xiàn)，仍應考慮該病可能。

3.4 治療 雖然目前關于PCNSL的治療方法國內(nèi)外報道較多，但由于其臨床病例相對少且難以集中，進行大規(guī)模的隨機化研究難度大，故其治療進展較慢，目前主要有以下幾種治療方案：單純手術治療，手術后＋放射治療、手術后＋化療，放射治療＋化療、化療＋放射治療、單純化療、鞘內(nèi)注射藥物、激素治療等。PCNSL惡性程度高，呈浸潤性生長，因此手術的目的：一是取病理明確診斷，指導后續(xù)治療；二是緩解顱內(nèi)高壓。本組病例經(jīng)Kaplan-meier生存分析及確切概率檢驗后，發(fā)現(xiàn)術中腫瘤是否全切對于改善PCNSL患者預后未見明顯影響。因此也有學者提出如已懷疑PCNSL者不主張行手術治療［8］。但筆者認為本病術前常難以確診，同時立體定向活檢對腫瘤組織活檢范圍相對局限，存在一定的假陽性及假陰性率，因此對一般情況較好、年齡較輕、病變較淺或伴有明顯高顱壓患者，手術既可緩解顱內(nèi)高壓，又有助于后續(xù)放、化療的順利完成，盡可能多的切除腫瘤仍是綜合治療PCNSL的基礎。而對于一些高度懷疑PCNSL的患者，如年齡較大、無法耐受手術、病變位置較深或位于功能區(qū)、病灶體積較小的，有條件的還是主張先行立體定向活檢，以明確診斷?；顧z應在MRI引導下進行，取材選擇病灶強化明顯的部位或者病灶邊緣處，可提高診斷陽性率，并可降低出血及神經(jīng)功能受損等風險［9］。

從Kaplan-meier生存曲線上看，單純手術治療，無論全切或次全切，腫瘤均于短期內(nèi)復發(fā)，患者預后較差。本研究中有8例患者因經(jīng)濟原因只行單純手術治療，于術后短時間內(nèi)迅速復發(fā)，全部病例于1年內(nèi)死亡，而術后結合化療及放療的病例，其生存期明顯延長，最長者達6年，通過對各組之間生存率的比較，發(fā)現(xiàn)對于PCNSL患者采用手術后結合放化療的綜合治療方法，患者的2年生存率明顯延長，雖然本組病例經(jīng)確切概率檢驗后發(fā)現(xiàn)三者之間的5年生存率無明顯差別，但從中位生存期，以及四分位生存期上看，手術后結合放化療患者的生存期均有明顯延長，出現(xiàn)這種情況，可能與本研究系回顧性研究、病例非隨機性分組有關，但同時也提示了PCNSL治療的難度，可在今后加大樣本量持續(xù)觀察。因此仍建議PCNSL不論是否已行手術治療，術中腫瘤是否全切，均應輔以放、化療。

淋巴瘤對激素極其敏感，糖皮質(zhì)激素可使惡性淋巴細胞溶解，因此可以應用激素沖擊治療PCNSL，但緩解期短，多數(shù)患者早期復發(fā)。而且糖皮質(zhì)激素的使用將影響病理診斷的確定，因此本病確診前一般禁用激素。一般可用于PCNSL確診后，而化、放療作用未顯現(xiàn)時的短期沖擊治療，有利于控制病情發(fā)展。糖皮質(zhì)激素能緩解病情發(fā)展，使腫瘤縮小甚至消失，這個特點有助于與顱內(nèi)其他腫瘤鑒別［10］。

PCNSL是一種全身性的疾病，綜合治療才是PCNSL治療的最佳策略。目前對PCNSL的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療方面都有了新的認識，但是很明顯，對其本質(zhì)仍知之甚少，還需要繼續(xù)做大量的工作。

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The imaging features and efficacy analysis of primary central nervous system lymphoma.

QIU Weizhi，GONG Guomei，LI Wencheng，LUO Yinan.Department of Neurology，Norman Bethune First Hospital，Jilin University.No.71 Xinmin Street，Changchun 130021，China.Tel：0431－88782222.

ObjectiveTo investigate the diagnosis，treatment and prognosis of primary central nervous system lymphoma（PCNSL）by analyzing the clinical manifestations，imaging features and pathological characteristics of immunocompetent patients with PCNSL and increase the recognition of PCNSL in clinic.MethodsThirty cases with pathologically confirmed PCNSL were treated in our hospital from Jan.2000 to Nov.2009.Treatments included surgery alone in 8 cases， surgery＋chemotherapy in 14 cases， surgery＋chemotherapy＋radiotherapy in 8 cases. The clinical characteristics，laboratory，imaging，pathological data and the treatments were reviewed retrospectively. SPSS13.0 statistical analysis software was used to analyze the data.The survival curves were calculated according to the Kaplan-Meier method.ResultsThe major symptoms of PCNSL were functional loss of nervous system and high intracranial pressure and 93.3%of patients were misdiagnosed.Obvious homogeneous mass-like or nodular enhancement or the presence of“hilar depression sign”and“angular sign”could be detected in 24 cases（80%）on enhanced MRI.Pathologically， all cases were B-cell lymphoma and most of them were diffuse large B-cell lymphoma. Kaplan-Meier analysis showed that the median survival time（MST）was 32.0 months and the 2-year survival rate was 46.7%across the whole group.Kaplan-Meier analysis also revealed that the survival time of the Group receiving both surgery and chemotherapy or the Group receiving surgery combined with chemotherapy and radiotherapy was longerthan the Group receiving surgery only.（MSTsurgery＝3 months，MSTsurgery＋chemotherapy＝29 months，MSTsurgery＋chemotherapy＋radiotherapy＝34 months）.The survival rate of these two Groups was higher than surgery alone group（R 2-year surgery＋chemotherapy＝64.3%，R 5-year surgery＋chemotherapy＝14.3%；R 2-year surgery＋chemotherapy＋radiotherapy＝62.5%， R 5-year surgery＋chemotherapy＋radiotherapy＝25.0%.Both R 2-year and R 5-year of the Group received surgery only were 0）.The survival rates were no statistically different between the Group receiving total resection and the Group receiving subtotal resection（P＞0.05）.Conclusion PCNSL is a rare highly malignant CNS tumor and often misdiagnosed due to lack of typical imaging features.Surgerical operation alone is not the first treatment option while radiotherapy and chemotherapy-based systemic treatment should be taken as soon as possible

Primary central nervous system lymphoma Diagnosis Radiotherapy Chemotherapy原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 （primary central nervous system lymphoma，PCNSL）是一種罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤，其原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而在全身其他部位未發(fā)現(xiàn)任何淋巴瘤，屬于一種比較少見的非霍奇金淋巴瘤 （non-Hodgkin’s lymphoma，NHL），約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的1%～3%［1］。臨床表現(xiàn)及輔助檢查缺乏特異性，易誤診。本病起病快，如不治療，病情進展迅速，經(jīng)過放療和（或）化療后，疾病可得到控制。雖然PCNSL的治療已有很大進展，但是腫瘤完全緩解率低，且易于復發(fā)，與相同類型其他部位結外NHL相比，其治療總有效率低、生存期短。PCNSL可發(fā)生于免疫缺陷患者，亦可見免疫正?；颊撸狙芯炕仡櫡治黾执髮W白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)外科2000年1月至2009年11月間收治經(jīng)病理證實的30例免疫正常的PCNSL資料，總結免疫正常者PCNSL的影像學診斷、治療特點，提高臨床對PCNSL的認識。

R739.41

A

2011－07－23）

（責任編輯：甘章平）

10.3969／j.issn.1002－0152.2012.01.006

* 福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科（泉州 362000）

△ 泉州醫(yī)學高等?？茖W校

※ 吉林大學白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)外科