10例睡眠性頭痛臨床分析

黃焰朱凱云廖華印陳俊拋田新良

10例睡眠性頭痛臨床分析

黃焰*朱凱云△廖華印※陳俊拋*田新良※

目的分析睡眠性頭痛的臨床特點，提高對睡眠性頭痛的認識和改善治療效果。方法分析2006年7月至2010年10月診治的10例睡眠性頭痛的臨床表現(xiàn)及治療結(jié)果，并結(jié)合文獻進行總結(jié)。結(jié)果10例病例中男4例，女6例，發(fā)病年齡從24至61歲，全部病例中6例使用了碳酸鋰口服治療，5例頭痛發(fā)作完全停止，1例無效而改用氟桂利嗪口服治療，發(fā)作停止；3例則使用了洛美利嗪治療，頭痛發(fā)作停止；2例（包括上述提到的1例）使用氟桂利嗪治療發(fā)作停止。結(jié)論應提高對睡眠性頭痛的認識，首選碳酸鋰治療，如果碳酸鋰無效或因藥物副作用或其它原因不能使用碳酸鋰，則可使用洛美利嗪或氟桂利嗪亦有效。

睡眠性頭痛 診斷 治療

睡眠性頭痛 （hypnic headache，HH）是一種較少見原發(fā)性頭痛類型，Raskin［1］于 1988年對其做了較為詳細的描述，最初所觀察的病例為5例男性和1例女性，年齡在65至77歲之間，他們總是在夜間睡眠中因兩側(cè)短暫的頭痛發(fā)作而被喚醒，伴惡心，但無其他自主神經(jīng)癥狀，頭痛發(fā)作出現(xiàn)在每晚基本相同的時間，有時在睡夢中，并且每晚不止發(fā)生1次，其確切患病率尚不清楚。1998年美國Mayo醫(yī)院頭痛門診統(tǒng)計HH占所有頭痛門診患者的0.07%［2］，2003年Evers等［3］報告睡眠性頭痛占門診頭痛患者的0.1%，臺灣的Liang［4］統(tǒng)計HH占頭痛門診患者的0.3%，國內(nèi)于挺敏［5］報告了2例HH。我們將在臨床工作中診治的10例報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 序貫入組：廣東省第二人民醫(yī)院、廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院、廣東三九腦科醫(yī)院2006年2月至2010年11月期間門診病房診治的10例HH患者，均達到國際頭痛學會的診斷標準［6］。排除標準：在覺醒時有類似頭痛發(fā)作者；患有叢集性頭痛和其他三叉自主神經(jīng)頭痛的患者。所有患者均進行詳細的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

1.2 實驗室檢查 所有患者均行頭部MRI或頭部CT檢查；并行血常規(guī)、血生化、血沉、抗“O”、C－反應蛋白和類風濕因子（rheumatoid factor，RF）等檢查。

1.3 疼痛程度評分方法 采用數(shù)字疼痛分級法（numeric pain scale，NPC）：0～10分評分法，0分為不痛，10分為最劇烈疼痛［7］。

2 結(jié)果

共收集HH10例，男4例，女6例，男∶女＝2∶3，10例患者首次發(fā)作頭痛的年齡是24至61歲（36.7±11.03歲），就診年齡30至61歲（42±10.54歲）。主要臨床特征如附表（表1）所示。

頭痛時間：午夜03：00發(fā)作的5例，03：00以后發(fā)作的3例，00：00前發(fā)作的1例，沒有固定發(fā)作時間的1例。2例白天睡覺或打瞌睡也會發(fā)作頭痛。頭痛部位：雙側(cè)頭痛的8例，偏側(cè)頭痛的2例。10例中有有2例發(fā)作時分別伴有惡心、視物模糊和畏聲、畏光。2例既往有其他頭痛史，病例1在2001年至2004年有過晨起頭痛病史，近1年來有1～4次／個月的緊張型頭痛發(fā)作 （此患者因HH 1個月就診，日期為2006年7月7日），病例8有偶發(fā)緊張型頭痛病史。軀體其他病史：病例7例有過甲亢病史，已治愈。病例9有胃炎病史。

所有患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。10例中病例3、5、10頭部MRI未見異常；病例7頭部MRI示腦白質(zhì)少許缺血灶，枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫；病例8頭部MRI示幕上彌漫性腦萎縮，病例9頭部MRI示部分性空蝶鞍；病例1、2、4頭部CT未見異常，病例6頭部CT示松果體鈣化。所有患者的血沉、血常規(guī)、生化檢查均在正常范圍。

10例患者有6例采用了碳酸鋰治療，劑量為250 mg／次，3次／d，其中1例無效改用氟桂利嗪；2例采用氟桂利嗪治療，劑量5 mg／晚，頭痛發(fā)作停止；3例使用洛美利嗪治療，劑量2次／d，5 mg／次，頭痛發(fā)作停止。

經(jīng)上述治療，我們對所有患者進行了隨訪，隨訪時間為1.5～3年，在6例使用碳酸鋰預防治療患者中，3例連續(xù)服用碳酸鋰3個月后漸停服，未再有頭痛發(fā)作，1例停藥1年后復發(fā)，再服仍有效；1例停藥10 d后復發(fā)，需繼續(xù)服用，1例連續(xù)服用10 d無效改服氟桂利嗪有效；2例服用氟桂利嗪者（包括上述1例），連續(xù)服用3月后停服，未再有頭痛發(fā)作，1例停藥14個月后復發(fā)，再服仍有效；3例服用洛美利嗪者，2例連續(xù)服用3個月后漸停服，未再有頭痛發(fā)作，1例停服1周后復發(fā)，繼續(xù)服用維持療效。

3 討論

國際頭痛學會在國際頭痛疾患分類（第二版）（ICHD-2，The International Classification of Headache Disorders，2nd edn）里對HH的定義是［6］：總是在睡眠中喚起患者的鈍性頭痛。睡眠性頭痛的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)。診斷標準［6］是：①符合標準B～D；②僅發(fā)生于睡眠中，痛醒患者；③至少具有以下特征中的兩項：①每個月發(fā)生15次以上；②醒后疼痛持續(xù)時間≥15 min；③首次發(fā)生于50歲以后；④無自主神經(jīng)癥狀和僅有惡心、畏光、恐聲中的一個癥狀；⑤除外其他疾病引起的頭痛。我們報告的患者雖然均達到了國際頭痛學會制定的診斷標準，但頭痛發(fā)作平均年齡為36.7歲，與既往報道的偏小，我國于挺敏［5］報告2例HH年齡均小于50歲，而且近來已有多名作者報道兒童和少年患有HH［8－10］。故Prakash［7］認為HH患者的發(fā)病年齡應比原來認為的范圍寬。我們的10例患者雙側(cè)頭痛的8例（80%），偏側(cè)頭痛的2例（20%），此與臺灣的Liang［4］和法國的Donnet［11］報道類似。頭痛程度為輕度1例、中度的5例（50%），重度的為4例（40%），此比例亦與國際上其他作者報道的類似［11］。頭痛性質(zhì)以鈍性痛 （脹痛和麻木樣痛）為多見（60%），其次搏動性痛和銳痛（針刺樣痛和抽痛）各20%。雖然國際頭痛學會給與HH的定義為鈍性疼痛，然而在既往報道中有搏動性痛、針刺樣痛、爆炸樣痛等［11］。因此，有作者提出應對此標準進行修改［11］，我們也贊同此觀點，因為HH的中心特征應該是睡眠中痛醒。HH頭痛發(fā)作頻率為每晚1～6次，頭痛持續(xù)時間為10～60 min，有作者報道最長可達6 h［12］，而我們觀察到的則比較短，絕大部分在20 min左右。我們注意到病例1訴，每次睡眠時間越長則頭痛發(fā)作持續(xù)的時間越長，既往未見類似報道。我們的10例患者中8例無伴隨癥狀，另外2例分別伴有惡心和畏光。Liang報告［4］的17例HH中有1例伴有嘔吐，他們認為ICHD-2睡眠性頭痛診斷標準中的頭痛特征可能太嚴格，需要修訂。我們也診治過1例伴有惡心、嘔吐和畏聲畏光的類似HH患者，因為不符合ICHD-2的診斷標準，故未收入此論文的病例中。我們給患者行影像學檢查顯示部分病例有腦白質(zhì)少許脫髓鞘、大枕大池、幕上彌漫性腦萎縮、部分性空蝶鞍和松果體鈣化等，這些影像學的表現(xiàn)無特異性，目前沒有證據(jù)表明其是頭痛的病因。 病例1在就診前的2年有過3年的晨起頭痛病史，后來有2年頭痛停止，眾所周知，晨起頭痛是睡眠呼吸暫停綜合癥的特征之一，但該患者未經(jīng)特殊治療頭痛自行停止達2年，就診前1年僅表現(xiàn)為緊張型頭痛。而且，該患者服用碳酸鋰有效。該患者的治療過程為：起始治療服用碳酸鋰1周后頭痛頻率明顯減少，疼痛程度從10分減少到3分，連服2周后頭痛停止發(fā)作，在起始的2個月的治療期內(nèi)，有2次分別由于腹瀉和感冒需服用其它藥物而自行停服碳酸鋰幾天，患者訴又出現(xiàn)睡眠性頭痛，只是頭痛程度較輕，繼續(xù)服用碳酸鋰頭痛消失。在連續(xù)服用3個月后，患者停止服用，停服1個月后，頭痛復發(fā)，重新服用碳酸鋰，1周后頭痛停止發(fā)作，繼續(xù)治療3個月，停止治療，1年后隨訪未再發(fā)作頭痛。以上治療過程說明患者頭痛發(fā)作停止與碳酸鋰治療有關。而且目前沒有證據(jù)顯示碳酸鋰能治療睡眠呼吸暫停綜合癥的晨起頭痛。既往有不少報道HH合并有其他各種原發(fā)性頭痛，如偏頭痛、緊張型頭痛、慢性每日頭痛等［11］。

表1 10例睡眠性頭痛患者的臨床特征

有作者建議HH分為發(fā)作性HH和慢性HH兩種亞型［13］，其建議的發(fā)作性 HH診斷標準為：①發(fā)作達到前述標準A-E；②至少兩次發(fā)作持續(xù)7～365 d，期間有≥1個月的不痛緩解期；慢性HH診斷標準為：①發(fā)作達到前述標準A-E；②反復發(fā)作＞1年沒有緩解期或者緩解期＜1個月。按照此標準，我們的病例1、5、6、7可診斷為發(fā)作性HH，病例2、3、4、8、9可診斷為慢性HH，病例10因為隨訪時間短（4個月），尚不能確定為哪一亞型。

HH診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，未有特異性的實驗室檢查，近幾年來已有多例繼發(fā)性HH報道，器質(zhì)性原因包括阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、后顱窩腦膜瘤、橋腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)部位的缺血性卒中、夜間的高血壓、垂體大腺瘤、小腦血管母細胞瘤等［14－15］。我們診斷的10例均行了影像學檢查可排除腦的卒中、腫瘤等，雖然我們沒有行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，但是我們的患者采用非降血壓措施治療有效，且也不是使用的普通止痛藥治療 （如吲哚美辛），固應可排除夜間高血壓所致。我們也曾診治一例因HH行磁共振檢查發(fā)現(xiàn)垂體瘤，但患者在外院行伽瑪?shù)吨委熀?，頭痛仍未緩解，目前仍在追蹤中。

我們注意到病例2、3在疾病初期，發(fā)作頻率只有3～5次／個月，且年齡＜50歲，故沒有達到本病標準C，但隨著病程的延長，發(fā)作頻率逐漸增加至每月15次以上，此與我們既往報道的部分發(fā)作性偏側(cè)頭痛病例類似［16］。說明有些患者在早期可能達不到ICHD-2的標準，但我們認為不能因此影響我們診斷HH，特別是妨礙試用碳酸鋰或其他有效藥物治療，我們建議在分類中像偏頭痛、發(fā)作性偏側(cè)頭痛等一樣，因為有其中的1條標準不能滿足而診斷為可能的HH。

既往報道有部分HH患者是在夢中痛醒［4，12］，我們病例2、4、10也是常在夢境中痛醒，特別是病例2其訴有時做夢也在頭痛。HH患者以女性弱占優(yōu)勢，我們報道的10例患者，男女與既往報道比例類似。

碳酸鋰和氟桂利嗪是公認治療HH比較有效的藥物［4，12］，我們的治療結(jié)果也證明了這一點。同時，我們使用洛美利嗪治療了3例HH，并且取得了好的療效。HH的病理生理機制仍不清楚，但一直認為是一種生物鐘學的障礙性疾?。?］。碳酸鋰治療HH的作用機制不明，推測鋰可增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)5－羥色胺的產(chǎn)生、5－羥色胺能神經(jīng)元的信號傳遞及間接增加夜間褪核素水平［4］。洛美利嗪，化學名稱為1－［雙（4一氟苯）一甲基］一4一［（2，3，4一三甲氧苯基）一甲基］哌嗪二鹽酸鹽，為白色、無味結(jié)晶狀粉末，由桂利嗪（cinnarizine）和 曲美他嗪（trimetazidine）合成的二苯哌嗪類似物。洛美利嗪可高度選擇性增加腦血流、抑制皮層擴散性抑制和神經(jīng)源性炎癥等，經(jīng)臨床驗證是一安全有效的抗偏頭痛藥［17］。其治療HH的作用機制不明，值得進一步研究和擴大治療試驗。

我們診斷的10例HH，在來我院之前，大多去多家醫(yī)院診治過，但未有一例被確診，常被診斷為偏頭痛、緊張型頭痛等。好在HH部分病人對氟桂利嗪有效［4，12］，即使診斷為偏頭痛使用氟桂利嗪治療也有效。氟桂利嗪是治療偏頭痛的有效藥物［18］。無論如何，我們認為提高內(nèi)科醫(yī)師、特別是神經(jīng)科醫(yī)師對此病的認識是必要的，以便使該類患者能得到正確診斷與治療。

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Hypnic headache：ten new cases report

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HUANG Yan，ZHU Kaiyun，Liao Huayin，Chen Junpao，Tian Xinliang.Department of Neurology，Panyu District Traditioal Chinese Medicine Hospital，Guangzhou 511400，China.Tel：020－84888099.

ObjectiveTo clinically analyze the feature of hypnic headache in order to improve our cognition toward it.MethodsTen patients，4 men，6 women，from 30 to 61 years old，were prospectively analyzed over the past more than 4 years in our hospitals.ResultsTheir ages of onset were from 24 to 61 years old（mean 36.7± 11.03）.Six of the 10 cases were treated with lithium carbonate， out of whom 5 got all complete response.One stopped taking lithium carbonate because of no response.She was treated with flunarizine and complete response was gained.Three of the 10 cases were treated with lomerizine and two（including one case mentioned above）of the 10 cases were treated with flunarizine all complete response.ConclusionsHypnic headache is a rare benign disorder which needs our improved understanding.The patient who is diagnosed with hypnic headache should firstly receive lithium carbonate，or other drugs，flunarizine，lomerizin，is used if she／he can not get relief and（or）tolerate the adverse effects.

Hypnic headache Diagnosis Treatment

R747.2

A

2011－04－18）

（責任編輯：李立）

10.3969／j.issn.1002－0152.2012.01.004

* 廣東省第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（廣州 510317）

△ 廣東省廣州市番禺中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

※ 廣東三九腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科