N端腦鈉肽前體對(duì)急性心肌梗死并發(fā)腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值☆

劉丹周靜文黃慧玲傅劍冰謝耀群陳藝?yán)?/p>

N端腦鈉肽前體對(duì)急性心肌梗死并發(fā)腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值☆

劉丹*周靜文*黃慧玲*傅劍冰*謝耀群*陳藝?yán)?

目的探討N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）對(duì)急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者并發(fā)腦梗死的預(yù)測(cè)作用。方法回顧分析了445例AMI患者的臨床資料，全部患者均在首次胸痛24 h內(nèi)測(cè)定血漿NT-proBNP水平。通過(guò)受試者工作曲線(xiàn)（receiver operating characteristic curve，ROC）分析NT-proBNP預(yù)測(cè)腦梗死發(fā)生的價(jià)值及界值，并通過(guò)Logistic回歸分析比較NT-proBNP的獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果AMI后1年內(nèi)共有29例患者并發(fā)腦梗死。腦梗死組發(fā)病24 h內(nèi)血漿NT-proBNP水平明顯高于無(wú)腦梗死組（P＜0.05）。ROC曲線(xiàn)顯示NT-proBNP有可能預(yù)測(cè)腦梗死的發(fā)生。根據(jù)ROC曲線(xiàn)定1082 ng／L為最佳分界值時(shí)，預(yù)測(cè)AMI患者并發(fā)腦梗死的敏感性、特異性、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為50.0%、96.8%、84.3%、52.1%、96.5%。Logistic回歸分析顯示NT-proBNP水平＞1082 ng／L是AMI并發(fā)腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論發(fā)病24 h內(nèi)血漿NT-proBNP水平＞1082 ng／L的AMI患者易并發(fā)腦梗死。

急性心肌梗死 腦梗死 N端腦鈉肽前體

急性心肌梗死 （acute myocardial infarction，AMI）并發(fā)腦梗死相對(duì)少見(jiàn)，但其死亡率及致殘率較單純AMI或腦梗死明顯增高［1］，如何早期發(fā)現(xiàn)并加以干預(yù)有重要的臨床意義。N端腦鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）在慢性心力衰竭診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)中的作用已得到公認(rèn)［2－3］，同時(shí)亦有研究報(bào)道，AMI或腦梗死急性期患者血漿NT-proBNP水平均升高［4－5］，但NT-proBNP水平升高對(duì)AMI患者并發(fā)腦梗死是否有預(yù)測(cè)作用，目前尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道?，F(xiàn)將我院2004年至2009年收治的445例AMI患者資料進(jìn)行回顧性分析，就NT-proBNP水平對(duì)AMI并發(fā)腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有的445例AMI患者均為我院2004年至2009年的住院病例。根據(jù)病史、心電圖和／或血清酶學(xué)變化作出診斷并符合1979年國(guó)際心臟學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及WHO公布的關(guān)于AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。腦梗死診斷符合1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議擬定標(biāo)準(zhǔn)，全部經(jīng)頭顱CT／MR證實(shí)并有與臨床神經(jīng)功能缺損相符的新病灶，由神經(jīng)科專(zhuān)科醫(yī)生診斷。全部患者均由固定的專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行電話(huà)隨訪和門(mén)診隨訪。2004年至2009年我院共收治483例AMI住院患者，其中38例失訪，最終入組445例。

1.2 方法 445例患者均在首次胸痛6～24 h內(nèi)抽血測(cè)定血漿NT-proBNP水平。全部患者在入院時(shí)檢查血液生化、血常規(guī)、血壓及心電圖，AMI后12～20 h、24 h、48 h測(cè)定血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）濃度，取其峰值。入院后7 d內(nèi)行超聲心動(dòng)圖檢查，使用Simpson法測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 445例AMI患者1年內(nèi)共有29例患者并發(fā)腦梗死（6.5%），其中2周以?xún)?nèi)發(fā)生12例（41.4%），2周～2個(gè)月發(fā)生7例（24.1%），2個(gè)月～1年發(fā)生10例 （34.5%）。無(wú)腦梗死組共416例，男250例，女166例，平均年齡61.9歲。腦梗死組共29例，男 18例，女11例，平均年齡 68.8歲（見(jiàn)表1）。無(wú)腦梗死組死亡率7.9%（33例），腦梗死組死亡率27.6%（8例），腦梗死組死亡率比無(wú)腦梗死組明顯增高（P＜0.01）。

2.2 兩組血漿NT-proBNP水平的比較 腦梗死組發(fā)病24 h內(nèi)血漿NT-proBNP水平明顯高于無(wú)腦梗死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表1）。

2.3 NT-proBNP預(yù)測(cè)AMI后腦梗死的發(fā)生

NT-proBNP預(yù)測(cè)AMI并發(fā)腦梗死的ROC曲線(xiàn)見(jiàn)圖1。按照ROC曲線(xiàn)所定最佳分界值，分為＞1082 ng／L和≤1082 ng／L兩組，兩組1年內(nèi)腦梗死的發(fā)生率分別為17.2%和0.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 腦梗死危險(xiǎn)因素的單因素分析

圖1 N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）預(yù)測(cè)急性心肌梗死（AMI）并發(fā)腦梗死的ROC曲線(xiàn)

2.4 NT-proBNP預(yù)測(cè)AMI后腦梗死的準(zhǔn)確性NT-proBNP預(yù)測(cè)AMI后1年內(nèi)腦梗死的ROC曲線(xiàn)下面積為0.991（P＜0.01），NT-proBNP以1082 ng／L為分界值，預(yù)測(cè)AMI并發(fā)腦梗死的敏感性、特異性、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為50.0%、96.8%、84.3%、52.1%、96.5%。

2.5 NT-proBNP水平是AMI并發(fā)腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 根據(jù)單因素分析顯示：年齡、LVEF、血肌酐（Cr）、低密度脂蛋白（LDL）、cTnI和NT-proBNP是AMI后1年腦梗死發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素（見(jiàn)表1）。將年齡、LVEF、血Cr、LDL、cTnI和NT-proBNP等變量通過(guò) Logistic回歸分析顯示，NT-proBNP＞1082 ng／L的 OR＝94.99，95%CI：8.578-1052，P＜0.01，發(fā)病24 h內(nèi)血漿NT-proBNP水平＞1082 ng／L是AMI并發(fā)腦梗死的獨(dú)立影響因子。

3 討論

急性心肌梗死（AMI）并發(fā)腦梗死的發(fā)生率較低，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道為1%～8.6%［1］，本組資料為6.5%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符。由于死亡率及致殘率均較單純AMI或腦梗死明顯增高，近年來(lái)預(yù)測(cè)的手段及預(yù)防的措施越來(lái)越受到人們的重視。

腦鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）是心肌細(xì)胞受牽拉后心室反應(yīng)性分泌的一種蛋白質(zhì)，分泌過(guò)程中裂解為76個(gè)氨基酸的NT-proBNP和 32個(gè)氨基酸的BNP。BNP或者NT-proBNP常與充血性心力衰竭的存在以及嚴(yán)重性呈正相關(guān)［2－3］。在AMI的早期（6～24 h），心肌缺血誘導(dǎo)心肌細(xì)胞釋放BNP／NT-proBNP入血，血漿BNP／NT-proBNP濃度迅速升高。之后隨著心臟擴(kuò)大，心室重塑，心臟收縮功能減低，心肌細(xì)胞張力進(jìn)一步增高，導(dǎo)致心室肌細(xì)胞大量分泌BNP／NT-proBNP入血，血漿BNP／NT-proBNP水平進(jìn)一步升高。故AMI后血漿BNP／NT-proBNP濃度出現(xiàn)2次高峰，第一個(gè)出現(xiàn)在AMI后6～24 h內(nèi)，之后逐漸下降，大約5 d形成第二個(gè)高峰，此高峰持續(xù)到第4周仍高于正常人水平［6］。近幾年研究結(jié)果表明，BNP或者NT-proBNP不僅可用于心力衰竭的診斷，還可用于AMI的預(yù)后判斷［6－7］，即 BNP或者 NT-proBNP是 AMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)和心血管事件發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)［8］。本研究結(jié)果顯示，AMI并發(fā)腦梗死組發(fā)病24 h內(nèi)血漿NT-proBNP水平明顯高于無(wú)腦梗死組；隨著發(fā)病24 h內(nèi)血漿NT-proBNP水平的升高，AMI患者并發(fā)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；NT-proBNP以1082 ng／L為分界值，預(yù)測(cè)AMI并發(fā)腦梗死的敏感性、特異性、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為50.0%、96.8%、84.3%、52.1%、96.5%。本研究還證實(shí)發(fā)病24 h內(nèi)血漿NT-proBNP水平＞1082 ng／L是AMI患者并發(fā)腦梗死的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。

NT-proBNP預(yù)測(cè)AMI患者并發(fā)腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制尚未完全清楚。AMI后在血小板、血管活性物質(zhì)的共同作用下，形成高凝狀態(tài)，發(fā)生繼發(fā)性血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)增大。在缺血性卒中的ASCO分型（2009）中，AMI被認(rèn)為是心源性腦栓塞的明確病因，尤其是近期心肌梗死［10］。本組資料顯示，腦梗死發(fā)生在AMI后2周內(nèi)的比例為41.4%，AMI后近期腦梗死的發(fā)生考慮與上述原因有關(guān)。既往研究表明NT-proBNP在心源性腦栓塞患者中明顯升高，高NT-proBNP水平對(duì)心源性腦栓塞有診斷預(yù)測(cè)價(jià)值［11］。

另外，國(guó)外報(bào)道 NT-proBNP是腦梗死患者心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，原因可能與NT-proBNP預(yù)示了室壁張力有關(guān)［9］。既往研究表明動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂，形成血栓以至管腔突然閉塞或者斑塊在短期內(nèi)急劇增長(zhǎng)形成阻塞是 AMI及腦梗死共同的發(fā)病機(jī)制［12］。24 h內(nèi)血漿NT-proBNP水平可以預(yù)測(cè)AMI患者并發(fā)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，可能與其反映管腔閉塞和心肌缺血的程度有關(guān)。管腔閉塞程度越重，心肌缺血的范圍越大，發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)性就越大。

綜上所述，發(fā)病24 h內(nèi)血漿NT-proBNP水平＞1082 ng／L的AMI患者易并發(fā)腦梗死，NT-proBNP水平＞1082 ng／L是AMI并發(fā)腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具有較重要的臨床意義。

本研究的局限性：本研究?jī)H觀察了發(fā)病24 h內(nèi)血漿NT-proBNP水平與AMI后1年內(nèi)腦梗死發(fā)生率的相關(guān)性，未能觀察NT-proBNP的連續(xù)性變化與腦梗死發(fā)生率的關(guān)系。此外，由于AMI并發(fā)腦梗死的發(fā)生率較低，且本研究采用的是回顧性研究的方式，對(duì)結(jié)果可能有一定的影響。

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Prediction of cerebral infarction in patients with acute myocardial infarction by N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

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Liu Dan，Zhou Jingwen，Huang Huiling，F(xiàn)u Jianbing，Xie Yaoqun，CHEN Yili.Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University，Guangzhou，510080，China.Tel：020－87755766－8151.

ObjectiveTo explore the predictive value of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide（NT-proBNP）for the incidence of cerebral infarction in patients with acute myocardial infarction （AMI）.MethodsClinical data of 445 patients with AMI were analyzed retrospectively.The plasma concentration of NT-proBNP was determined within 24 h after onset of chest pain.The receiver operating characteristic curve（ROC）was drawn to determine the predictive value of NT-proBNP for the incidence of cerebral infarction in patients with AMI and the logistic regression models were used to evaluate the prognostic contribution of NT-proBNP.ResultsTwenty-nine patients had cerebral infarction 1 year after AMI.Plasma NT-proBNP in the first 24 h following AMI was significantly higher in cerebral infarction group than in non-cerebral infarction group.The ROC curve showed that NT-proBNP could predict the incidence of cerebral infarction after AMI.The cut off point value of NT-proBNP determined according to ROC curve was 1082 ng／L.The sensitivity，specificity，accuracy，positive and negative predictive values for the incidence of cerebral infarction was 50.0%、96.8%、84.3%、52.1%、96.5%，respectively.Furthermore，the logistic regression showed that NT-proBNP concentration （＞1082 ng／L） was the independent predictor of the incidence of cerebral infarction after AMI.ConclusionsPatients with plasma NT-proBNP（＞1082 ng／L）in the first 24 h following AMI have a high risk of cerebral infarction.

Acute myocardial infarction Cerebral infarction N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

R743

A

2011－07－02）

（責(zé)任編輯：李立）

10.3969／j.issn.1002－0152.2012.01.002

☆ 廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目 （編號(hào)：2010B031600065）；廣東省醫(yī)學(xué)科研基金（編號(hào)：B2010071）

* 廣州中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科（廣州 510080）