脾切除、脾片移植術(shù)后傷殘等級鑒定1例

孫會艷，夏文濤，張麗敏，彭向東，安 平，陳 佳

（1.赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院司法鑒定中心，內(nèi)蒙古 赤峰 024000；2.赤峰學(xué)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000；3.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200063）

脾切除、脾片移植術(shù)后傷殘等級鑒定1例

孫會艷1，2，夏文濤3，張麗敏1，彭向東1，安 平1，陳 佳1

（1.赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院司法鑒定中心，內(nèi)蒙古 赤峰 024000；2.赤峰學(xué)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000；3.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200063）

法醫(yī)學(xué)；脾切除術(shù)；脾片移植；傷殘等級

1 案 例

1.1 案情摘要

某女，46歲，某年7月7日被一頭騾子踢傷，傷后2h至某市人民醫(yī)院就診。主訴：腹部外傷后腹痛2h。既往體健。查體：全身皮膚黏膜及雙眼瞼結(jié)膜略蒼白。左胸廓壓痛陽性，呼吸音正常，下腹部稍膨隆，腹肌緊張，左腹部壓痛陽性，以左上腹為著，無反跳痛，無波動感，脾區(qū)叩痛陽性，腹部叩診鼓音，移動性濁音陽性，腸鳴音弱。超聲檢查提示：脾破裂，腹腔、盆腔積液。急診行脾切除+脾片移植術(shù)，術(shù)中打開腹膜見血性腹水涌出，予充分吸凈，清理腹腔積血及血凝塊約400 mL，可見脾有多處裂口，伴活動性出血，脾門處挫傷嚴(yán)重，逐一離斷脾周圍韌帶，切除脾，將脾再切成3.0 cm×2.0 cm×0.5 cm大小脾片，取3塊縫于大網(wǎng)膜上。術(shù)后病理檢驗(yàn)：脾未見慢性病理改變。出院診斷：脾破裂，肋骨骨折。7月26日出院。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

傷后近半年，委托人委托本鑒定中心比照GB 18667—2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)對該女進(jìn)行傷殘等級評定。步入檢查室，神清，營養(yǎng)中等，查體合作。自訴左下胸部疼痛，雙側(cè)胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，胸廓擠壓試驗(yàn)陽性。左腹部遺留弧形手術(shù)瘢痕，全腹平軟，未及明顯壓痛及反跳痛，肌緊張不明顯，叩診呈鼓音，腸鳴音未及異常。

2 討 論

2.1 脾概述

脾是腹腔中最容易受損傷的器官之一，脾破裂確診后，一般應(yīng)緊急手術(shù)治療。但是，脾為人體重要的免疫器官，具有造血、免疫、過濾、儲血及調(diào)節(jié)功能。全脾切除術(shù)，尤其是兒童，術(shù)后易導(dǎo)致嚴(yán)重的以肺炎球菌為主的全身性感染。此外，脾切除后長期持續(xù)的血液高凝狀態(tài)也易致血栓形成和栓塞發(fā)生，故有學(xué)者[1-2]提出，外傷性脾破裂在血液循環(huán)參數(shù)穩(wěn)定的情況下，宜首選非手術(shù)治療。

2.2 脾片移植

目前，脾損傷后行脾切除的手術(shù)適應(yīng)證越來越嚴(yán)格，應(yīng)對脾損傷進(jìn)行評估，在無法保留脾的時(shí)候，行脾切除、脾組織自體移植術(shù)。脾片移植手術(shù)，在兒童脾切除后的治療中對脾功能的恢復(fù)，已得到了一定程度的肯定，但在成人，其應(yīng)用價(jià)值尚不確定。徐建國等[3]對23例2～14歲外傷性脾破裂兒童行自體脾片大網(wǎng)膜移植，其中20例在術(shù)后3個(gè)月行核素掃描證實(shí)脾功能有所恢復(fù)。國外有學(xué)者[4]對4例腹部鈍性外力作用致脾破裂需行全脾切除且適合脾自體移植的病人，術(shù)中將全脾切除，將薄片的脾置于網(wǎng)膜上，結(jié)果均無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后4周在紅細(xì)胞中未發(fā)現(xiàn)豪-焦小體，IgM和補(bǔ)體C3水平升高到正常范圍，術(shù)后8周經(jīng)掃描確證脾組織的功能存在，但該研究例數(shù)較少。在脾外傷為Call分類Ⅲ～Ⅳ級且腹腔出血較多、生命體征不穩(wěn)定的情況下，應(yīng)行全脾切除+脾自體移植術(shù)，這有利于代償脾部分功能，維持一定的類似于脾的免疫功能。還有學(xué)者[5]認(rèn)為脾自體移植量應(yīng)超過全脾組織的1/3。而王榮泉等[6]認(rèn)為全脾切除+脾自體移植術(shù)對于保留脾的免疫功能或許是一種補(bǔ)救措施，脾修補(bǔ)、脾部分切除術(shù)后，機(jī)體抗感染能力明顯優(yōu)于脾自體移植，且差異顯著。當(dāng)然，在脾自體移植方面，還有很多爭論，也存在很多問題，脾片移植在移植部位、移植方式、移植量等關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍存在爭議，且脾片移植早期脾功能恢復(fù)情況也說法不一，目前還未成為臨床常規(guī)治療手段之一。

2.3 傷殘等級評定爭議

本例為成年女性，腹部外傷后2h出現(xiàn)失血性休克及急腹體征。輔助檢查證實(shí)脾破裂，腹腔、盆腔有積液伴左側(cè)多發(fā)肋骨骨折。經(jīng)手術(shù)及術(shù)后病理檢驗(yàn)證實(shí)脾破裂與本次外傷在時(shí)間間隔上存在著連續(xù)性，損傷部位存在著一致性，故可確定其脾破裂為本次外力直接作用導(dǎo)致。

在鑒定實(shí)踐中，脾切除術(shù)后自體脾片移植比照GB 18667—2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)哪項(xiàng)條款進(jìn)行評定產(chǎn)生爭議。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，雖行脾切除術(shù)，但又進(jìn)行了自體脾片移植術(shù)，體內(nèi)存在部分脾，應(yīng)屬部分切除，故應(yīng)評定為九級傷殘。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，較大外力作用導(dǎo)致脾破裂，進(jìn)而手術(shù)切除脾，并將脾片移植到大網(wǎng)膜處，不能確證恢復(fù)成人脾的功能，故不能因?qū)嵤┢⑵浦残g(shù)而降低成人脾切除的傷殘等級，應(yīng)評定為八級傷殘。結(jié)合本案，筆者傾向于后一種觀點(diǎn)，全脾切除術(shù)后脾屬離體器官，其血供中斷，盡管再行自體脾片移植術(shù)，但不能量化脾功能恢復(fù)程度。而且，根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療常規(guī)，脾片移植術(shù)并非臨床醫(yī)學(xué)一般原則所認(rèn)為的必須治療，脾破裂切除術(shù)的治愈標(biāo)準(zhǔn)為“脾修補(bǔ)或切除，出血停止，生命體征平穩(wěn)”。因此，對于成人及兒童脾切除、脾片移植術(shù)后傷殘等級的評定需統(tǒng)一認(rèn)識。

[1]Van Etten EP，van Popta T，Van Luyt PA，et al.Changes in the diagnosis and treatment of traumatic splenic rupture：a retrospective analysis of 99 consecutive cases[J]. Eur J Emerg Med，1995，2（4）：196-200.

[2]Rosito M，Lattarulo S，Pezzolla A，et al.The conservative treatment in the splenic trauma[J].Ann Ital Chir，2009，80（3）：231-236.

[3]徐建國，楊四清.兒童外傷性脾破裂診治分析：附70例報(bào)告[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，25（5）：589-590.

[4]Patel J，Williams JS，Shmigel B，et al.Preservation of splenic function by autotransplantation of traumatized spleen in man[J].Surgery，1981，90（4）：683-688.

[5]王照海，姬麗萍.自體脾組織片大網(wǎng)膜移植59例臨床分析[J].中外健康文摘，2011，8（10）：228.

[6]王榮泉，許煥建，魯葆春，等.脾修補(bǔ)、規(guī)則性脾部分切除和自體脾移植術(shù)后臨床和免疫功能觀察[J].腹部外科，2000，13（3）：171-172.

2012-05-23）

（本文編輯：王亞輝）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2012.04.022

1004-5619（2012）04-0315-02

孫會艷（1981—），女，內(nèi)蒙古赤峰人，碩士，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)鑒定與研究工作；E-mail：shy1980_1981@163.com

夏文濤，男，主任法醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)鑒定與研究工作；E-mail：xiawt@ssfjd.cn