罕見系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴彌漫性肺泡出血綜合征1例

陳 穎，浦 波 (解放軍第222醫(yī)院心腎科，吉林吉林 132011)

1 臨床資料

患者，女性，26歲。因間斷發(fā)熱、眼瞼浮腫4年，加重伴咯血半月入院?；颊哂?007年7月因乏力、眼瞼浮腫、伴發(fā)熱、體溫38～39℃住院后診斷為“腎病綜合征”，并于2007年8月在上級醫(yī)院行腎活檢，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、狼瘡性腎炎(Ⅳ型)。入院后給予甲基強的松龍沖擊3 d、環(huán)磷酰胺沖擊1次后，改為口服強的松片30 mg/d，血漿置換及血液透析5次，浮腫消失出院。2010年7月強的松減量至10 mg/d時出現(xiàn)胸悶、憋氣、咯血，強的松加量至40 mg/d，病情好轉(zhuǎn)。但此后反復(fù)咯血、胸悶，強心、利尿效果不佳再次入院。查體:體溫37℃，心率112次/min，呼 吸 20 次/min，血 壓 130/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，顏面部輕度浮腫，面部散在蝶形紅斑，咽部充血，扁桃體不大，雙肺呼吸音稍弱，未聞及干濕性羅音，心界不大，心律齊，無雜音，肝脾不大，移動性濁音(-)，雙下肢浮腫。輔助檢查:血常規(guī):白細(xì)胞(WBC)17.7×109/L，中性粒細(xì)胞0.94，紅細(xì)胞(RBC)3.56×1012/L，血紅蛋白(Hb)100 g/L，紅細(xì)胞比積(HCT)0.324 L/L，血小板計數(shù)(PLT)210×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)(RET)4.9%，紅細(xì)胞沉降率(ESR)30 mm/第1小時;尿常規(guī):RBC 8～10/HP，WBC 3～4/HP，尿蛋白(PRO)(+++)，pH 7;PRO定量:0.767 g/24 h;血生化:肌酐(Cr)207.5 μmol/L，尿素氮(BUN)16.16 mmol/L，尿酸(UA)738.8 mmol/L，乳酸(LD)266.8 U/L，血糖(GLU)7.18 mmol/L;血氣分析正常;免疫學(xué)檢查:類風(fēng)濕因子(RF)＜20 IU/mL，C反應(yīng)蛋白63.8 mg/L，抗“O”正常;IgA 907 mg/L，補體 C3、C4正常;胸片:右肺片狀陰影;心電圖:Q-T間期短，Ⅱ、Ⅲ、avF出現(xiàn)小q波;超聲波心動:二尖瓣輕度關(guān)閉不全，左心擴大，收縮功能正常低限，二尖瓣少量反流，室間隔輕度增厚;B超:脂肪肝，雙腎慢性腎實質(zhì)損害。結(jié)合病史、癥狀、體征及輔助檢查診斷為SLE合并彌漫性肺泡出血(DAH)。

患者入院后靜脈點滴硝酸甘油，間斷應(yīng)用速尿、喘定、西地蘭，積極抗炎、降壓治療，并用甲基強的松靜滴0.5 g/d，沖擊3 d，但患者仍胸悶、憋氣、咯血，PO2、Hb逐漸下降，建議應(yīng)用呼吸機及進行血漿置換，但家屬因經(jīng)濟原因拒絕繼續(xù)治療，自動出院。

2 討論

DAH臨床較少見，由Osler在1904年首次報道，是一種可導(dǎo)致呼吸衰竭的致命性臨床綜合征，臨床以咯血、呼吸困難、缺鐵性貧血和胸片示彌漫性肺泡浸潤為特征性表現(xiàn)。報道顯示，導(dǎo)致DAH最常見的病因是韋格納肉芽腫(WG，32%)，隨后為肺出血-腎炎(Goodpasture)綜合征(13%)、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉積(IPH，13%)、膠原血管病(13%)和顯微鏡下多血管炎(MPA，9%)。SLE是引起DAH的較常見原因之一，發(fā)生率為2% ～3.7%。DAH應(yīng)與下列疾病鑒別:

(1)狼瘡合并肺浸潤性病變:可分為急、慢性狼瘡性肺炎，肺部感染性病變。急性狼瘡性肺炎的特點為發(fā)病急、嚴(yán)重呼吸困難、呼吸急促、發(fā)熱及低氧血癥，可并發(fā)肺出血。體檢可聽到雙肺底濕啰音。胸片可見雙肺彌漫性肺泡浸泡，但應(yīng)在SLE病變活動期。本案例患者無明顯狼瘡活動性指標(biāo)(自身抗體陰性，補體正常等)，咯血時間長，病程相對較長，應(yīng)可排除。慢性狼瘡性肺炎主要表現(xiàn)為彌漫性肺間質(zhì)纖維化，胸片表現(xiàn)為彌漫性顆粒狀、網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣改變，尤以雙肺底明顯;或雙肺蜂窩樣改變。該患者臨床表現(xiàn)肺功能非持續(xù)性進展，胸片不支持，應(yīng)可排除。肺部感染性病變:SLE患者伴有免疫功能紊亂，在治療過程中常使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，從而使SLE患者易并發(fā)肺部感染。該患者入院后查C-反應(yīng)蛋白(CRP)升高，則提示有感染可能，經(jīng)抗炎治療后患者肺部情況無好轉(zhuǎn)，臨床癥狀加重，故單純感染可能性不大。

(2)肺梗塞:除上述肺部病變外，SLE患者尚可并發(fā)其他肺部少見的病變、Gladman和Peek等分別報告有9%和6%的SLE患者并發(fā)肺栓塞，也可表現(xiàn)為咯血。但多伴明顯胸痛，胸片及心電圖也有相關(guān)表現(xiàn)。該患者咯血時間長，如有反復(fù)肺栓塞，應(yīng)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和相關(guān)表現(xiàn)。因此不支持此診斷。

(3)系統(tǒng)性紅斑狼瘡心臟病變:發(fā)生率50% ～55%，主要表現(xiàn)心包炎及心肌損害，可出現(xiàn)氣急、咯血、呼吸困難等非特異表現(xiàn)，但一般經(jīng)過強心、利尿等治療癥狀可明顯緩解。本案例狼瘡活動性指標(biāo)不多，且針對心衰治療效果欠佳。故不考慮此項診斷。

(4)Goodpastures綜合癥，是有抗 GBM抗體介導(dǎo)，其靶抗原為Ⅳ型膠原a3鏈羧基端NC-1，肺泡區(qū)、腎基底膜上有相似抗原成分，故同時有肺腎損傷，50%～70%患者有肺出血。血清抗GBM抗體陽性，免疫熒光IgG沿腎小球基底膜、肺泡毛細(xì)血管基底膜呈線性沉積，患者已行腎穿檢查，診斷明確，故可排除。

(5)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)相關(guān)性血管炎合并肺出血:顯微鏡下多動脈炎及Wegener肉芽腫DAH發(fā)生率為12%～15%。臨床上除腎臟損害外可出現(xiàn)咯血、貧血及全身非特異癥狀。實驗室檢查ANCA陽性，腎活檢示腎小球纖維素樣壞死或伴新月體形成，免疫熒光陰性或僅微量免疫球蛋白沉積。該病例檢驗及腎穿結(jié)果顯然不符合本病。

(6)特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥:又稱Ceelan病，多見于兒童。其特點為肺泡毛細(xì)血管反復(fù)出血，滲出的血液溶血后，其中珠蛋白部分被吸收，而含鐵血黃素沉著于肺組織。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咯血、氣短和缺鐵性貧血，多不累及其他系統(tǒng)，但確診有賴于肺活檢。該患者多器官系統(tǒng)受損，故不考慮此病。

SLE合并DAH治療主要應(yīng)用免疫抑制劑，可聯(lián)合腎上腺皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺，重癥患者還可采用血漿置換清除體內(nèi)自身抗體和免疫復(fù)合物以減輕肺出血，同時加強抗感染及營養(yǎng)支持，若出現(xiàn)低氧血癥需機械通氣呼吸支持。SLE合并DAH患者常伴多器官衰竭，預(yù)后較差，死亡率高達(dá)56% ～90%。影響死亡率因素主要是年齡、健康因素及器官衰竭指數(shù)，而不是狼瘡活動指數(shù)。該患者早期咯血時，由于對SLE合并DAH認(rèn)識不足，過多把精力放在狼瘡性腎炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷和治療上，忽視了SLE的其他并發(fā)癥，提示對于復(fù)雜多臟器受累的病例應(yīng)開闊臨床思維，綜合分析，以免延誤診斷及治療。