淺談醫(yī)院病案信息化管理

續(xù) 華 (山西省忻州市中醫(yī)醫(yī)院，山西忻州 034000)

病案是有關(guān)患者健康狀況的文件資料，包括病情的主觀描述和客觀檢查結(jié)果，醫(yī)務(wù)人員對病情的分析、診療過程和轉(zhuǎn)歸情況的記錄，以及與之相關(guān)的具有法律意義的文書、單據(jù)。病案管理是指對病案資料的回收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等工作程序。病案信息管理除了對病案的物理性質(zhì)管理外，還包括對病案記錄內(nèi)容的深加工，是病案管理高級階段，其具體表現(xiàn)是電子化病案。電子化病案是患者無論在醫(yī)院的任何專科治療，都可以獲得在醫(yī)院各部門治療的醫(yī)療信息。電子病案應(yīng)當(dāng)有警示系統(tǒng)，當(dāng)出現(xiàn)不正常的化驗(yàn)報(bào)告時(shí)或藥物配伍有禁忌時(shí)可以發(fā)出警告。電子病案系統(tǒng)還應(yīng)當(dāng)有電子資料庫的支持，當(dāng)需要了解某種病的最新診斷、治療方法時(shí)，可以獲得參考資料，循證醫(yī)學(xué)的方法可以直接引入病例治療。

1 病案信息的重要作用

1.1 醫(yī)療教學(xué)作用

病案的醫(yī)療作用主要是備忘，可以使醫(yī)務(wù)人員在短時(shí)間內(nèi)便可復(fù)習(xí)到患者健康史、家族史、既往病史、近期用藥史、醫(yī)療史、藥物過敏史等重要的信息，它對于當(dāng)前患者病情判斷、診療計(jì)劃至關(guān)重要。

1.2 教學(xué)研究作用

利用病案的備考作用，醫(yī)院可以進(jìn)行臨床教學(xué)、臨床研究與臨床流行病學(xué)研究。病案的多樣性使病案被譽(yù)為活的教材，它記錄人們對疾病的認(rèn)識、辨析、治療的成功與失敗過程。病案涵蓋了患者身份證明和有關(guān)醫(yī)療活動的信息，通過統(tǒng)計(jì)分類，比較、觀察病例之間的特性、關(guān)聯(lián)性以獲得對疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的解釋，找出最佳的治療方案。

1.3 法律證據(jù)作用

醫(yī)療是一個(gè)高危市場，醫(yī)院是以患者為醫(yī)療對象，極容易出現(xiàn)醫(yī)療意外、醫(yī)療事故、產(chǎn)生醫(yī)療糾紛和法律事件。在病案中，有一系列的患者或家屬簽字文件，如住院須知、手術(shù)同意書、危重病情通知書等。這些文件賦予醫(yī)院某種權(quán)利，它可以證實(shí)醫(yī)療活動的真實(shí)性，具有法律作用。

2 病案信息化管理的實(shí)施方案

2.1 收集

對于門診病案，資料源頭通常始于掛號室和新建病案處。收集患者最基礎(chǔ)的個(gè)人資料，包括:姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、身份證號、戶口所在地、現(xiàn)居住地址、工作單位、電話等，這些信息是建立患者姓名索引和病案首頁所需的原始資料。對于住院病案，工作流程應(yīng)始于住院登記。由于住院登記處涉及財(cái)務(wù)收費(fèi)，所以一般歸屬財(cái)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)。從信息管理的原則來說，應(yīng)當(dāng)由病案管理人員來負(fù)責(zé)登記，其質(zhì)量將會得到更大保證。

2.2 整理

整理過程也是對病案完整性的審核及檢查過程。門診病案的整理主要將記錄按日期的先后順序排放、粘貼。住院病案的整理則分為三種排列方式:第一種是一體化病案，即將病案記錄完全按日期先后順序排放;第二種是按資料的來源排列的病案;第三種為按問題排列的病案。第二種是目前普遍使用的方法。第三種則是應(yīng)提倡的方法。

2.3 加工

醫(yī)師記錄的內(nèi)容是原始資料，將病案資料中的重要內(nèi)容轉(zhuǎn)換為信息稱為加工。加工是圍繞著目標(biāo)而設(shè)計(jì)收集的信息內(nèi)容。加工的手段主要分為手工加工和電子加工，還包括將病案資料的載體由紙張轉(zhuǎn)化為縮影膠片、光盤甚至將病案資料錄入存儲到計(jì)算機(jī)硬盤的操作。電子病案是信息加工的最好基礎(chǔ)。

目前我國病案信息管理的加工主要是對病案首頁內(nèi)容的加工，病案首頁信息全部錄入計(jì)算機(jī)，將紙質(zhì)病案轉(zhuǎn)為電子形式存儲是病案發(fā)展的方向。病案首頁中疾病診斷是采用ICD-10編碼，手術(shù)操作是采用ICD-9-CM-3編碼。由于計(jì)算機(jī)的廣泛普及，醫(yī)院越來越多的設(shè)備是數(shù)碼設(shè)備，使運(yùn)行病案電子化提到了議事日程。

2.4 保管

病案保管一定要有科學(xué)的管理方法，較為理想的保管病案體系是:單一編號+尾號排列+顏色編碼+條形碼+計(jì)算機(jī)管理。單一編號可以保證病案的唯一性。尾號排列可以加快紙質(zhì)病案的檢索、歸檔速度。顏色編碼可以減少病案歸檔的錯(cuò)誤率。條形碼則可以有效控制病案的去向。條形碼和計(jì)算機(jī)管理則提高了病案管理的準(zhǔn)確性和工作效率。

2.5 質(zhì)量監(jiān)控

病案質(zhì)量監(jiān)控包括病案管理質(zhì)量和病案內(nèi)容質(zhì)量管理兩部分。病案管理質(zhì)量監(jiān)控是指對病案信息管理工作的各個(gè)流程進(jìn)行質(zhì)量檢查、評估，如出院病案的回收率、疾病分類編碼的準(zhǔn)確率等。病案內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控主要通過病案書寫質(zhì)量檢查進(jìn)行監(jiān)控，從格式到醫(yī)療的合理性等各個(gè)方面的監(jiān)控。病案管理質(zhì)量監(jiān)控一般由受過訓(xùn)練的病案信息管理專業(yè)培訓(xùn)的人員來完成，病案內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控則需要有良好醫(yī)學(xué)背景的人員來完成。目前我國病案的質(zhì)量監(jiān)控重點(diǎn)已逐漸轉(zhuǎn)向在院患者運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控，目標(biāo)管理、科學(xué)的質(zhì)量監(jiān)控體系還未建立，質(zhì)量監(jiān)控方法也亟待提高。

2.6 服務(wù)

病案只有使用，才能體現(xiàn)其價(jià)值。因此，病案信息管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)是服務(wù)。

服務(wù)分為兩類，一類是被動性的，是根據(jù)用戶的需求提供信息或病案，如提供門診、急診或住院醫(yī)療所需的病案;另一類是主動性服務(wù)，如主動地向醫(yī)務(wù)人員通報(bào)存儲的病種信息、管理信息、協(xié)助醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院管理人員設(shè)計(jì)研究方案，利用專業(yè)數(shù)據(jù)庫查詢研究數(shù)據(jù)、摘錄數(shù)據(jù)和處理數(shù)據(jù)等。病案資料的社會性利用在近年來有較大的發(fā)展，首先是患者的流動性大，需要持醫(yī)療文件轉(zhuǎn)診;其次是醫(yī)保部門的審核，需要患者提供病案復(fù)印件。這些使用都是法律法規(guī)允許的醫(yī)院應(yīng)予提供。

3 病案信息管理的發(fā)展趨勢

目前，我國正處于從病案管理階段過渡到病案信息管理階段。大部分地區(qū)的病案管理手段落后，方法陳舊，內(nèi)容簡單，目標(biāo)較低。少數(shù)醫(yī)院的病案管理已走向精細(xì)化、數(shù)字化、信息化的軌道。病案的作用已不僅是傳統(tǒng)的醫(yī)療作用，它的作用得到擴(kuò)展、延伸。病案還存在著豐富的信息有待開發(fā)。病案信息還可以與其他管理信息結(jié)合，發(fā)揮更大的信息作用。