術(shù)后早期腸梗阻的診斷和治療

王廷峰 劉進(jìn)軍 張箭平

（上海市浦東新區(qū)南匯中心醫(yī)院普外科 上海 200000）

術(shù)后早期腸梗阻的診斷和治療

王廷峰 劉進(jìn)軍 張箭平

（上海市浦東新區(qū)南匯中心醫(yī)院普外科 上海 200000）

目的探討腹部手術(shù)后早期腸梗阻的病因、臨床特點(diǎn)和治療方法。方法 回顧性分析24例腹部手術(shù)后早期腸梗阻病例的臨床資料。結(jié)果 24例中20例經(jīng)禁食、抗炎、解痙、腸外營養(yǎng)、胃腸減壓等保守治療痊愈，緩解時(shí)間平均7d；4例再次手術(shù)，1例為內(nèi)疝，2例為腸管壁疝，1例為束帶形成。結(jié)論 術(shù)后早期腸梗阻的特點(diǎn)：①多于術(shù)后3～30d開始出現(xiàn)梗阻癥狀。②以炎性腸梗阻多見，腹脹為主，腹痛較輕，較少發(fā)生絞窄。為腹腔炎癥引起黏連所致，大多經(jīng)保守治療有效。③少數(shù)病例為機(jī)械性因素造成梗阻，多需手術(shù)解除梗阻。對絞窄性梗阻應(yīng)及早手術(shù)。再次手術(shù)宜從簡，以解決梗阻為目的。

術(shù)后早期腸梗阻；診斷；治療

術(shù)后早期腸梗阻（early postoperative small bowel obstruction）為腹部外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥。判斷這類患者梗阻的性質(zhì)、是否存在機(jī)械性因素及手術(shù)指征的掌握等是值得探討的問題。如處理不當(dāng)會引起腸壞死、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥?，F(xiàn)將我科近年來處理的24例術(shù)后早期腸梗阻報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2009年6月到2011年10月收治的24例術(shù)后早期腸梗阻患者，其中男14例，女10例，年齡17～70歲，平均42歲。手術(shù)類型：闌尾切除術(shù)（化膿性或壞疽性闌尾炎并穿孔）9例，胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)7例，粘連性腸梗阻2例，直腸癌根治手術(shù)（Miles）2例，脾切除＋術(shù)后切口再縫合、回腸憩室楔形切除＋闌尾切除、小腸切除＋腸吻合術(shù)、胃癌根治手術(shù)各1例。本組患者均在術(shù)后3～30d內(nèi)并發(fā)急性腸梗阻。均有不同程度的腹痛、腹脹，伴惡心、嘔吐癥狀。24例患者全部給予腹部立位平片檢查，其中3例患者進(jìn)行了消化道泛影葡胺造影，13例實(shí)施了腹部CT檢查，影像學(xué)檢查均支持術(shù)后早期腸梗阻的診斷。

1.2 治療及結(jié)果 20例予以保守治療：①禁食，胃腸減壓；②早期使用生長抑素皮下注射，持續(xù)3～5 d，以減少消化液分泌，減少腸內(nèi)炎性滲出；③使用質(zhì)子泵抑制劑；④給予頭孢菌素和／或奧硝唑預(yù)防感染；⑤早期進(jìn)行全胃腸外營養(yǎng)支持，注意水、電解質(zhì)平衡，糾正低蛋白血癥；⑥胃管內(nèi)注入生大黃治療。保守治療患者癥狀緩解的時(shí)間為2～18d（平均7 d），住院時(shí)間為4～20d（平均13d）。4例經(jīng)再次手術(shù)治療治愈，其中1例合并部分小腸壞死。梗阻原因：內(nèi)疝（1例），腸管壁疝（2例），束帶形成（1例）。手術(shù)組癥狀緩解時(shí)間為5～26d（平均13.5d），住院時(shí)間為9～35d（平均16d）。隨訪時(shí)間為6～12個(gè)月（平均9個(gè)月），隨訪中有1例再次出現(xiàn)腸梗阻，經(jīng)保守治療治愈。

2 討 論

2.1 分類 術(shù)后早期腸梗阻臨床上較為常見，約占腹部術(shù)后腸梗阻的20%［1］。有人認(rèn)為界定梗阻發(fā)生在術(shù)后2～6周以內(nèi)，多數(shù)作者傾向于4周以內(nèi)［1］。術(shù)后早期腸梗阻依發(fā)病原因大致分為三類：麻痹性腸梗阻（動力性）、早期炎性腸梗阻與早期機(jī)械性腸梗阻。以早期炎癥性腸梗阻占多數(shù)，系腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出，形成一種機(jī)械性與動力性同時(shí)存在的腸梗阻［2］。本報(bào)道炎性腸梗阻18例，占75%。機(jī)械性腸梗阻主要與術(shù)后腸粘連、束帶形成、內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)等因素有關(guān)。麻痹性腸梗阻為腹部術(shù)后胃腸動力障礙所致，其誘發(fā)因素比較多。

有報(bào)道將術(shù)后早期腸梗阻與術(shù)后早期炎癥性腸梗阻概念混淆；將原手術(shù)前、術(shù)中漏診，術(shù)后由于合并其他疾病所致腸梗阻歸為術(shù)后早期腸梗阻范疇［3］。筆者認(rèn)為這些理解不夠正確。

2.2 診斷與治療 術(shù)后早期腸梗阻的診斷一般并不困難。應(yīng)特別重視梗阻原因是機(jī)械性還是動力性，是否存在腸絞窄，從而制定相應(yīng)的治療方案。除了腸梗阻所共有的一些臨床表現(xiàn)外，不同類型的腸梗阻有其特有的臨床表現(xiàn)。

麻痹性腸梗阻：一般出現(xiàn)于術(shù)后72h之內(nèi)。以腹脹為主要臨床表現(xiàn)，腹痛不明顯，聽診腸鳴音減弱，腹部CT檢查主要表現(xiàn)為腸管均勻一致的擴(kuò)張積氣。治療上宜積極處理原發(fā)病以及積極有效地保守治療。

炎性腸梗阻：①多發(fā)生于術(shù)后1～3周左右，部分患者腸功能一度恢復(fù)但進(jìn)食后再出現(xiàn)梗阻癥狀；②患者很少出現(xiàn)劇烈腹痛；③不同程度的惡心、嘔吐、腹痛、腹脹癥狀；④腹脹呈對稱性，無腸型，腹部壓痛不明顯，位置不固定，一般無肌緊張、反跳痛；⑤腹部X線立位片可見多個(gè)氣液平面，腸腔內(nèi)積液，消化道造影檢查未見明顯梗阻征象；⑥腹部CT掃描可見腸壁增厚、腸襻成團(tuán)、腹腔滲出等。治療上主要采用保守治療。由于患者術(shù)后一般伴有發(fā)熱、免疫功能差，對于通過使用糖皮質(zhì)激素來抑制炎癥性反應(yīng)，治療炎性腸梗阻的觀點(diǎn)［1］，我們認(rèn)為應(yīng)慎重考慮。如對炎癥性腸梗阻行手術(shù)治療，則出現(xiàn)腸漏的幾率將大大增加［4］。炎癥性腸梗阻的保守治療時(shí)間較長，梗阻緩解時(shí)間報(bào)道不一，短則3～7d，長則

（26.4±11.6）d［4、5］；本觀察組的時(shí)間為8～15d。

這樣會給患者及醫(yī)生帶來很大的心里負(fù)擔(dān)，此時(shí)對患者應(yīng)做好解釋工作，注意維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，合理的營養(yǎng)支持，同時(shí)根據(jù)患者血壓、脈博、體溫、尿量及輔助檢查進(jìn)行綜合分析判斷。

機(jī)械性腸梗阻：以陣發(fā)性腹痛為主要表現(xiàn)，腹脹不對稱，多有腸型，可聞及金屬音，腹部CT掃描時(shí)可以看到積氣積液的不對稱擴(kuò)張腸袢，腸管無廣泛水腫。對于單純性的機(jī)械性腸梗阻首選保守治療，一旦出現(xiàn)腸絞窄應(yīng)立即手術(shù)。近年來，有研究報(bào)道使用泛影葡胺等水溶性造影劑治療粘連性腸梗阻，可以縮短病情緩解時(shí)間，降低手術(shù)率；同時(shí)對梗阻的部位及程度也有一定的提示［6、7］。本組中有兩例腸梗阻患者，經(jīng)胃管內(nèi)注入60mL泛影葡胺后分別8和12h，肛門出現(xiàn)排氣解便，效果良好。當(dāng)然需要擴(kuò)大樣本量來進(jìn)一步證實(shí)其療效。

需要注意的復(fù)合型原因腸梗阻的診斷。對病情需做動態(tài)觀察，梗阻的類型可能存在轉(zhuǎn)化，最終需手術(shù)治療。本研究中有一Miles術(shù)后腸梗阻患者。從術(shù)后第3d開始到第21d依次出現(xiàn)麻痹性、炎癥性及機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)。對于前兩者保守治療有效。對于后者經(jīng)保守治療48h，癥狀無緩解。遂于剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)第一次手術(shù)時(shí)有1針關(guān)閉盆底腹膜的縫線斷開，長約3cm小腸嵌入其中至近段腸管擴(kuò)張。行粘連松解術(shù)。第二次手術(shù)后6d腸道功能恢復(fù)，10d出院。分析其原因可能為術(shù)后麻痹性和炎癥性腸梗阻導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力增高、縫線斷裂小腸嵌入盆底腹膜所致。

2.3 手術(shù)時(shí)機(jī)

2.3.1 腸絞窄 腸絞窄是手術(shù)治療的絕對適應(yīng)證。本文對經(jīng)典的可能出現(xiàn)腸絞窄的臨床表現(xiàn)不做一一贅述。結(jié)合本組病例，補(bǔ)充三點(diǎn)內(nèi)容：①本組有一患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)已經(jīng)出現(xiàn)小腸壞死。因?yàn)榇藭r(shí)腸腔內(nèi)已經(jīng)充滿液體，故術(shù)前腹部立臥位平片為一片空白并無液平，亦無孤立張大的腸袢。此時(shí)腹部CT具有重要的診斷意義。②重視對腹腔內(nèi)壓力的檢測。一般地說，當(dāng)腹腔內(nèi)壓（intra－abdominalpressure，IAP）≥2.45kPa時(shí)，就會引發(fā)臟器功能障礙，出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）。此時(shí)應(yīng)急診手術(shù)治療［8］。③在腸絞窄出現(xiàn)前對其作出預(yù)判顯得尤為重要。有文獻(xiàn)報(bào)道如患者同時(shí)具有以下4項(xiàng)臨床表現(xiàn)和／或CT表現(xiàn)，則提示有手術(shù)指征。它們是嘔吐和CT提示腹水、腸系膜水腫以及小腸內(nèi)缺少積糞征［9］。

2.3.2 保守治療無效 經(jīng)積極的24～48h保守治療無緩解跡象的機(jī)械性腸梗阻可采用手術(shù)治療。對此類患者，亦可口服泛影葡胺后X線攝片，如為完全性腸梗阻，則手術(shù)。如為不完全性，可繼續(xù)保守治療，如48h后無緩解，則采取手術(shù)［6］。

2.3.3 無腸絞窄，病情反復(fù)，保守治療時(shí)間長 術(shù)后梗阻經(jīng)過非手術(shù)治療有一定效果，但梗阻癥狀反復(fù)出現(xiàn)、遷延不愈時(shí)，這表明腸管有明顯的狹窄段。長時(shí)間非手術(shù)治療勢必會引起營養(yǎng)不良，全身情況惡化，只有再手術(shù)切除狹窄腸管才能阻斷惡性循環(huán)。有報(bào)道非手術(shù)治療不宜超過40d，全身情況尚能耐受麻醉手術(shù)時(shí)再手術(shù)為宜［10］。

2.4 手術(shù)方式 術(shù)后早期腸梗阻一經(jīng)決定再手術(shù)治療必須遵循一個(gè)原則，就是用最簡捷的方法達(dá)到腸道再通暢，恢復(fù)腸道功能的目的。常用術(shù)式有：①粘連松解術(shù)。②內(nèi)疝復(fù)位修補(bǔ)術(shù)。③腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位固定術(shù)。④腸梗阻段遠(yuǎn)近端吻合術(shù)。⑤小范圍梗阻腸段切除術(shù)。⑥絞窄腸管切除術(shù)。如開腹后發(fā)現(xiàn)為術(shù)后炎性腸梗阻，應(yīng)立即終止手術(shù)，避免進(jìn)一步加重粘連及病情。決定再次手術(shù)應(yīng)持積極態(tài)度，以免病情發(fā)展到難以挽回的程度。

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The Diagnosis and Treatment of Early Postoperative Small Bowel Obstruction

Wang Tingfeng，Liu Jinjun，Zhang Jianping.（Department of General Surgery，Nanhui Central Hospital，Pudong new district，Shanghai 201300，China）

ObjectiveTo investigate the etiopathogenisis，clinical characteristic，and treatment of early postoperative bowel obstruction.MethodsThe 24case of early bowel obstruction were analysed retrospectively.ResultsThe 20cases were cured in the mean period of 7days through non－operative treatment and the others subject to operative procedure，were cured in the mean period of 13.5days.ConclusionThe traits of early postoperative bowel obstruction：（1）The cases of abdominal operation were occurring in early stage usually three to thirty days postoperatively（2）Mostly caused by extensive inflammations in abdomen and cured by non－operative but rare intestinal ischemia.Abdominal distension more prominent than abdominal pain.（3）A few of cases caused by mechanical factors must be cured by operation.

Early postoperative bowel obstruction；Diagnosis；Treatment

R574.2

A

1009－8771（2012）03－0175－03

2012－05－28］