國外處方藥師現(xiàn)狀及對我國臨床藥師發(fā)展的建議

莊璘

（Rostock大學醫(yī)學院，德國 梅克倫堡）

國外處方藥師現(xiàn)狀及對我國臨床藥師發(fā)展的建議

莊璘

（Rostock大學醫(yī)學院，德國 梅克倫堡）

通過對歐美處方藥師在臨床工作中的價值和對醫(yī)護、患者以及社會的影響，包括降低涉藥風險、節(jié)省政府對醫(yī)療費用的開支、改變傳統(tǒng)醫(yī)患關系、獨立治療微小疾病、減少全科醫(yī)師的工作量、對慢性疾病的治療、有效降低死亡率、預防疾病控制和公共衛(wèi)生安全等各角度進行介紹，對我國臨床藥師的發(fā)展提出建議。

處方藥師；臨床藥師

1 在醫(yī)療機構開設處方藥師具有重要意義

據(jù)世界衛(wèi)生組織調查，全球 1/3患者死于不合理用藥，而非疾病本身。2010年，在德國因不合理用藥死亡的人數(shù)達146 374人[1]。我國因不合理用藥占用藥患者的人數(shù)高達15%～35%。不合理用藥形式主要是：無明確用藥指征、違反禁忌證與慎用證、劑量過大或不足、療程過長或過短、劑型不適當?shù)?。其中選藥不合理，用藥品種過多，配伍禁忌和相互作用最為突出[2]。處方藥師作為臨床藥師的延伸，以更全面的藥學知識，確保藥物在一開始就被正確使用，在長期監(jiān)控某一藥物中防止使用誤差，監(jiān)控患者在轉院過程中的安全用藥的銜接；在患者住院期間，處方藥師以其豐富的現(xiàn)代藥學知識與醫(yī)師一同為患者提供和設計最合理、最安全、最有效、最經(jīng)濟的用藥方案，在最佳的治療時機為患者選擇更個體化的給藥劑量，避免藥物間的不良反應和相互作用。這對于僅憑用藥經(jīng)驗和藥品說明書是難以很好掌握和運用現(xiàn)代藥物綜合知識進行合理用藥的臨床醫(yī)師們來說，處方藥師的出現(xiàn)，無疑為充分運用藥物，保證藥物治療的合理、安全、有效、經(jīng)濟提供了有力的保障。

1.1 臨床藥學發(fā)展的需要

全球89%的醫(yī)療機構都表示會花費大量的人力和物力去做臨床藥學工作，只為得到更合理、安全、有效、經(jīng)濟的治療方案[3]。在臨床各科室中，與藥物相關的問題現(xiàn)已變得越來越復雜、棘手，醫(yī)師需要更專業(yè)的臨床藥學專家給予支持和幫助，以應對高發(fā)的涉藥風險。處方藥師的出現(xiàn)從根源上解決了醫(yī)師的后顧之憂。他們除參與臨床合理用藥方案設計外，還獨立為患者開具處方，分擔了醫(yī)師涉藥風險，有效地解決了臨床用藥的問題。

1.2 處方藥師的設立是藥物經(jīng)濟學發(fā)展的需要

在醫(yī)療保障程度較高的歐美國家，所產(chǎn)生的醫(yī)療成本費用早已使得政府不堪重負，處方藥師的出現(xiàn)能為政府財政大大減少開支。目前在德國，一名獨立的處方藥師每年收入約為4.5萬 ～8萬歐元，而全科醫(yī)師的年收入則達到7萬～16萬歐元。不僅如此，比較有處方權的臨床藥師開具的處方和全科醫(yī)師的處方，發(fā)現(xiàn)處方的藥師給每位患者開具處方的藥品平均價格為3歐元，而全科醫(yī)師給每位患者開具處方的藥品平均為15歐元。由此可見，處方藥師能為不堪重負的醫(yī)療支出省下可觀的費用。

臨床藥師擴大處方權限后并非是讓處方藥師接管醫(yī)師的工作，而是為了彌補醫(yī)師日常工作中的不足，減輕醫(yī)師繁忙的工作。事實上，也正由于處方藥師的介入治療，而導致醫(yī)療機構產(chǎn)生收益性的結果。尤其是我國醫(yī)院推行“預付制”后，其收益會更大。

通過對我院腫瘤科室中處方藥師服務對住院患者的影響進行評估，結果如下（2010年全年接受治療的患者總計4 785人，所有調查患者均在腫瘤科）：將我院腫瘤科分成3個小組，處方藥師參與的一組為a，參與人數(shù)：1人；未取得處方權限的臨床藥師加入的一組為b，參與人數(shù)：1人；還有一組醫(yī)療隊伍中無藥師參與幫助，為c。對a組、b組、c組結果進行比較 （見表1）。效果評估包括：住院時間，死亡率，平均每次住院節(jié)省費用，收益-成本比，風險-成本比。

表1 我院腫瘤科室處方藥師服務對住院患者影響的評估

1 年期數(shù)據(jù)顯示，處方藥師所在小組對患者的效果明顯高于臨床藥師和無藥師的小組。體現(xiàn)在住院時間縮短，住院費用降低，死亡率與有臨床藥師、無藥師參與的小組相比，有明顯的降低。

根據(jù)藥師在腫瘤科各小組中獲得的薪水、提供臨床服務的時間和費用以及涉藥糾紛引發(fā)的風險成本（但藥物本身的周期成本并未計算在內，只為更簡單明了地估算數(shù)值），估算了該項目的收益-成本比為5.03∶1（即每位處方藥師服務花費1歐元，就節(jié)約了5.03歐元）。

在藥物治療過程中，所有藥物都存在著風險與收益，因此處方醫(yī)師為患者開具藥物處方的同時要進行風險-收益的分析。隨后處方傳遞給藥師，此時藥師就需要幫助患者處理用藥所帶來的潛在風險。在德國，藥師根據(jù)執(zhí)業(yè)范圍不同被分為為藥房藥師（或稱為藥劑師，包括社會藥房和醫(yī)療機構藥房）、臨床藥師、工業(yè)藥師（包括制藥企業(yè)、檢驗機構等單位）。臨床藥師被授予了部分處方權限，即處方藥師。處方藥師可以改變某些藥物的使用，而不是簡單地按照說明書用藥，這時的風險-收益分析就顯得更有必要。該項目的風險-成本比為23.72：1（也就是說，每花費23.72歐元才會產(chǎn)生1次涉藥風險）。

雖然處方藥師的配備會增加醫(yī)療機構的開支，但從縮短住院時間、降低住院費用和死亡率、提高成本-收益和風險-收益的收益率而言，獲得更多。

此外，在藥品定價和費用補償機制方面，處方藥師對藥品的臨床應用進行有效的經(jīng)濟學評價，使藥品價格制定既有利于生產(chǎn)、流通企業(yè)，又有利于新藥研發(fā)單位和醫(yī)療機構，更有利于基本醫(yī)?；鸬暮侠斫y(tǒng)籌使用。在藥物經(jīng)濟學研究方面，能幫助政府制定并完善基本藥物目錄和醫(yī)療保險報銷目錄，完善國家基本藥物制度、指導醫(yī)療機構評價和遴選具有較高成本-收益、風險-收益的診療措施，幫助醫(yī)療決策部門和醫(yī)師們制定并選擇最佳藥物方案及非藥物干預手段。促進新藥研發(fā)，幫助藥物科研單位、生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)、醫(yī)療機構完善安全、高效、經(jīng)濟的仿制藥物和創(chuàng)新藥物，淘汰與中止沒有潛力的研發(fā)項目等，提高藥物資源使用的經(jīng)濟效益。

1.3 改變傳統(tǒng)的醫(yī)患關系

由于處方藥師的存在，改變了社區(qū)藥房與藥師在日?；A醫(yī)護中的責任。從某種意義上來講，藥房將成為衛(wèi)生服務的另一個中心。當居民有微小疾病時可以不去醫(yī)療機構預約醫(yī)師而直接去藥房找處方藥師，處方藥師會根據(jù)患者的情況作出處理：①處方藥師直接開具處方治療，并可以像在醫(yī)療機構診療一樣報銷醫(yī)療費用。②只是提出建議。③推薦患者到全科醫(yī)師那里診治 （即轉診）。簡單而專業(yè)的服務能幫助社區(qū)居民更好地進行自我醫(yī)療。即便藥房并不是患者索取處方的地方，但居民卻可以在藥房中獲得醫(yī)療幫助。處方藥師有能力解決那些輕微的癥狀，并監(jiān)控疾病的發(fā)展，為那些需要幫助的居民提供各類醫(yī)護建議，而政府也節(jié)省了醫(yī)療資源的浪費。

1.4 有效減輕醫(yī)師的工作量和改善醫(yī)療資源的配置

處方藥師與社區(qū)全科醫(yī)師一樣深入第一線治療微小疾病，為大量的社區(qū)全科醫(yī)師減輕工作負擔。據(jù)統(tǒng)計，德國醫(yī)師接待的患者中約有12.6%是因微小疾病才來醫(yī)療機構接受診治的，自從有了處方藥師，平均每位全科醫(yī)師每年至少可減少7 830人次的門診量。如把這部分患者轉給處方藥師，醫(yī)師就有更多的時間診治較重的患者[4]。據(jù)英國一家權威醫(yī)療機構報道，因優(yōu)質的藥學服務使患者留在社區(qū)醫(yī)療中心和藥店就診的患者，從2002年的15.7%上升到2010年67.3%，并直接導致綜合性醫(yī)療機構對重癥和疑難病癥的治療率上升了24.1%，節(jié)省不合理的醫(yī)療資源消耗費用每年約7億英鎊[5]。

1.5 有利于慢性疾病的治療

對于那些慢性病患者而言，特別是對于那些新生患者，處方藥師在幫助他們養(yǎng)成按時服藥習慣的作用將不可替代[6]。慢性病是處方藥師發(fā)揮作用最顯著的領域，也是處方藥師開具處方較多的地方。社區(qū)醫(yī)療機構和藥房更適合提供這種服務，處方藥師可根據(jù)患者需求開具處方。慢性疾病患者往往需要長期用藥，患者在一個固定的處方藥師處登記備案后，處方藥師可根據(jù)醫(yī)師處方直接給患者用藥，并根據(jù)病情及時調整藥品品種、劑型、劑量，節(jié)約了醫(yī)師和患者的部分時間。通過將處方藥師知識最大化的利用，不僅減少了醫(yī)師的負擔，還減少了藥品不良反應的發(fā)生。

1.6 有利于疾病預防控制與公共衛(wèi)生安全

處方藥師在醫(yī)師為患者體查后安排相關的疫苗注射、幫助肥胖者減肥、發(fā)現(xiàn)糖尿病及冠心病、鼓勵戒煙及合理飲酒、防止不合理用藥、降低男性前列腺炎及女性乳腺腫大、子宮肌瘤的發(fā)生、提高生活質量、減少癌癥的發(fā)生、防止性傳播疾病等。在蘇格蘭，5歲的兒童中65%患有牙科疾病，27%的人有精神障礙，65萬人患有冠心病，而肝硬化的病死率是歐洲平均值的2倍，乳腺癌的發(fā)病率在歐洲最高，皮膚癌的發(fā)病率甚至高于澳大利亞等[7]。在這樣的情況下，處方藥師的服務可以顯著改善居民健康情況，幫助公眾提高自我保健意識和接受保健服務，以提高全民健康素質。

1.7 處方藥師有利于臨床工作的開展

處方藥師在藥物治療中充分發(fā)揮藥學專家的特長，評估新藥的臨床應用及老藥新用的價值。同時由于臨床醫(yī)師的專科化發(fā)展，醫(yī)師對非本科室常用藥不太熟悉，有時也難以做出用藥合理、安全、有效、經(jīng)濟的決策。處方藥師作為臨床藥師中的延伸和發(fā)展，除對本?？扑幬锏乃幮W、藥動學、適應證、禁忌證、劑量、用法、頻度、療程、過敏、不良反應、相互作用、檢驗指標、費用等熟悉外，對如孕婦、老年人、幼兒、肝腎功能不全等特殊患者用藥也均有充分的了解。此外，處方藥師對非本?？频某Ｓ盟幬镆埠苁煜?，當醫(yī)師遇到藥學相關問題時，會更多地聽取處方藥師的意見。在德國綜合性醫(yī)療機構中，處方藥師的工作比在社區(qū)醫(yī)療和藥房更加需要總結、分析、評估與藥物相關的臨床問題，因為這直接關系到此種藥物是否還能在該醫(yī)療機構繼續(xù)被使用。處方藥師往往需要從一些平時無法獲取的藥效學參數(shù)開始，不斷更新臨床應用的品種、劑型、劑量，并通過臨床的觀察、研究、總結作為依據(jù)，與臨床醫(yī)護合作，進行個體化給藥，避免不良反應的發(fā)生，為患者的合理用藥提供保障。此外，處方藥師審查醫(yī)師臨床用藥醫(yī)囑時，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)師處方用藥不合理，處方藥師可直接在病歷上更改，并告知更改原因，以提醒醫(yī)師注意用藥合理性。

2 我國臨床藥師的困惑

藥師參與臨床工作始于18世紀的法國，藥師與醫(yī)師一起巡視患者，但是那時還沒有發(fā)展成為臨床藥學[8]，直到 20世紀 60年代后期，臨床藥學、臨床藥師、處方藥師這些專用名詞才在國外醫(yī)學、藥學刊物中出現(xiàn)。在美國普遍設有臨床藥學服務機構，1名或幾名醫(yī)師必須配1名臨床藥師，其中每3名臨床藥師中就有1名處方藥師，醫(yī)療機構若無臨床藥師的加入就不允許開業(yè)。據(jù)統(tǒng)計，美國在 2001-2011年的 10年中，培養(yǎng)臨床藥師65 282人，在醫(yī)院工作的臨床藥師達藥師總數(shù)的21%，處方藥師達臨床藥師總數(shù)的44%。在英國、加拿大、德國、荷蘭，處方藥師達臨床藥師總數(shù)分別為：56%、47%、35%、39%[9]。

我國臨床藥學也已經(jīng)開展了20多年，大多數(shù)三甲醫(yī)院都已配備了臨床藥師，《醫(yī)療機構藥師管理暫行規(guī)定》中也明確提出醫(yī)院應逐步建立臨床藥師制，但是目前尚無真正意義上的臨床藥師，充其量只是藥師下臨床，與歐美國家藥師參與臨床實踐，甚至獲得有限的處方權限相比，我國仍然差距較大。

歐美國家對臨床藥學教育十分重視，臨床藥師普遍實行4～6年制的大學教育加1～2年制的臨床實踐的模式，除了藥學課程外還有完整的基礎醫(yī)學課程。每所醫(yī)學院校都有不同特色?？频呐R床藥學專業(yè)，設施設備也一應俱全[10]。

我國雖然也已在醫(yī)藥院校設立臨床藥學專業(yè)，但藥學高等教育長期偏重藥物生產(chǎn)、檢驗與研究的知識積累，強調學生實驗室技能[11]，致使對臨床相關的病理生理、藥物使用、疾病基本判斷與護理、藥物治療結果預測、分析和評估能力、藥物不良反應處理能力以及藥物經(jīng)濟學等知識缺乏了解。在與臨床一些資深醫(yī)師探討治療方案或參加臨床藥師培訓時，如果與醫(yī)師的經(jīng)驗治療方案有偏差，藥師一方面缺乏自信，深怕自己犯錯，另一方面擔心得罪醫(yī)師，引發(fā)矛盾。因此臨床藥師要真正參與臨床，還需要不斷加強專業(yè)知識的學習和實踐能力的鍛煉。此外，大多數(shù)醫(yī)療機構由于受到資金和人員素質的限制，缺乏必要的檢測設備和工作環(huán)境。

另外，一些醫(yī)師對自身用藥的經(jīng)驗過分自信，少數(shù)臨床醫(yī)師主觀上對臨床藥師參與臨床用藥持排斥態(tài)度，覺得臨床藥師參與臨床用藥是侵犯了他們的權利和利益，有的甚至認為臨床藥師就是來臨床幫忙寫藥歷及處理涉藥糾紛的。其實在日常工作中，醫(yī)師通常都比較重視藥物療效，也習慣于從療效的角度來評估藥物的價值，而對臨床藥師更關注的藥物不良反應、相互作用、藥動學等相關的藥學指標、患者整體與長遠健康以及藥物經(jīng)濟學等方面的因素，往往重視不足。

此外，臨床藥師的編制、績效考核、教育培養(yǎng)、薪資待遇、工作職責等一系列配套措施仍無明確的規(guī)定，以致臨床藥師難以積極投入工作，體現(xiàn)自身的價值，從而造成專業(yè)藥學人才的缺乏。臨床藥師應該如何學習、運用自己的知識也是目前臨床藥師比較困惑和憂慮的問題。

3 對我國處方藥師的展望

處方藥師是臨床藥師的升級版。除了承擔臨床藥師的職責外，還承擔起常見疾病的基礎醫(yī)護工作，在獨立為患者撰寫處方時，根據(jù)患者個體差異改變說明書中的處方劑量，部分處方藥師還會應用更復雜的聯(lián)合用藥為患者開具處方。

美國的處方藥師是由所在醫(yī)療機構頒發(fā)資格證書，授權處方藥師提供藥物治療管理服務[12]。根據(jù)在美國形成的合作實踐協(xié)議，在這種模式下，處方藥師與醫(yī)師共同協(xié)商開方。但在某些情況下，處方藥師在臨床上也可以根據(jù)情況的需要獨立開具處方，如在美國退伍軍人醫(yī)學中心，處方藥師開處方就有較大自由。但在德國等歐洲國家，只有獲得合法注冊的臨床藥師經(jīng)州藥師聯(lián)合會考核合格，同時經(jīng)所在醫(yī)療機構認可，才可以補充獲得處方資格。而處方藥師不能自由開具處方，開具處方必須遵從臨床治療指南，而且要與患者的治療方案保持一致，或者僅僅開具先前臨床醫(yī)師使用過的藥物。但是處方藥師有權根據(jù)患者的需要以及按臨床管理方案確定的內容調整劑量或改變劑型，而醫(yī)師要定期進行檢查。

由于我國醫(yī)療體制的先天不足，歐美的處方藥師制度并不適用我國臨床藥學模式，從我國國情實際出發(fā)，作者更傾向于在我國人力資源和社會保障部門中設立藥師團隊，再分派到各個醫(yī)療機構，這既有利于醫(yī)藥分業(yè)，又有利于合理用藥的監(jiān)督與管理。培養(yǎng)模式也應該在原有執(zhí)業(yè)藥師隊伍的基礎上進行臨床培訓，對符合臨床藥師資格的藥師在執(zhí)業(yè)藥師注冊證中加蓋臨床方向，并對擁有處方權限的注冊臨床藥師進行再注冊，也不失一個好的設想。

在英國，處方藥師的推行也招致一部分醫(yī)師的反對，他們認為藥師的確可以全權處置簡單的疾病，并給患者必要的醫(yī)囑，但也擔心患者可能從藥師那里得到錯誤的信息，因為疾病治療并不是一個簡單的服藥過程，患者不僅需要以正確的生活方式來配合疾病治療，還需要進行定期體檢以調整治療方案，因此簡單地由藥師開方而不是由醫(yī)學專家全程監(jiān)控是否合適？如果藥師開處方過于大膽，醫(yī)師是否會感到被輕視？這已成為推廣處方藥師執(zhí)業(yè)的大問題[13]。但是英國醫(yī)學會表示：對于那些需要長期醫(yī)療監(jiān)護的慢性疾病患者而言，除了全科醫(yī)師的管理治療外，處方藥師在用藥方面的支持同樣不可或缺。如果某些疾病的確需要醫(yī)師進行治療，處方藥師同樣可以及時轉診。

4 臨床體會和建議

作者在德國從事臨床藥學工作2年多中，輪轉過腫瘤科和精神科2個科室。在從事臨床工作初期，資料的整理工作占據(jù)了工作的大部分時間，其中以病歷記錄的整理和藥歷的建立工作尤勝。雖說量大而繁瑣，但是不能說對臨床藥師毫無幫助，反之，臨床藥師可以從病歷上了解臨床醫(yī)師的用藥習慣，為今后同臨床醫(yī)師一起聯(lián)合治療或獨立開具處方打下基礎。

藥師在臨床工作中要清醒地認識自己所處的位置，這樣有助于處理好醫(yī)患護之間的關系。臨床治療的主體是醫(yī)師，而不是藥師。盡管臨床醫(yī)師有著高超的醫(yī)技和豐富的用藥經(jīng)驗，但是他們也需要通過藥師去了解新治療方案涉及的藥物品種；診療過程中新藥的運用；特殊治療藥物的給藥劑型、作用時間、用法用量、適應證；改變治療方案后的藥理實驗數(shù)據(jù)的評估；藥物不良反應和相互作用的匯總和處理；與藥物治療相關臨床試驗的評價、是否在報銷范圍及價格內的藥物等。針對這些需求，藥師必須能夠熟練查閱文獻，歸納、分析、總結所涉及疾病的治療指南及最新進展，并將信息及時反饋給臨床醫(yī)師，也可以根據(jù)需要開展普藥宣傳講座。在平日的工作中，倡導臨床藥師認真撰寫工作日志，并注意平時的學習和積累，尤其是那些針對特殊患者癥狀的處理。對于那些有護理專業(yè)技能和經(jīng)驗的護師而言，其需要就顯得更為詳細具體，主要是關于藥物制劑的化學名與商品名、分類、藥理作用、配制方法、藥物的穩(wěn)定性、藥物不良反應的處理方面等。根據(jù)護理人員的需求，也可以開展針對性的講座。對患者進行用藥知識普及也是藥師工作的重點，但就困難而言比起對醫(yī)師、護師是有過之而無不及。藥師要不厭其煩地告訴患者在合適的時間、用合適的方法、服用合適的藥物，但收效頗微。

我國的臨床藥學還處于發(fā)展初期，沒有專門針對臨床藥學服務的法律或法規(guī)，相關的管理法規(guī)也并不健全，臨床藥師缺乏風險意識和風險防范措施。雖然目前在我國直接涉及臨床藥學服務的醫(yī)療糾紛還不是很多，但是隨著藥物種類、品種、劑型的不斷增多，藥物相互作用、藥物不良反應、藥源性疾病等涉藥案件頻繁發(fā)生。加上廣大患者法律維權意識的不斷增強，勢必會使得臨床藥師職業(yè)風險劇增。我國目前需要迫切而全面地開展臨床藥學工作，同時盡快制定《藥師法》。2002年衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》中已經(jīng)明確要求逐步建立臨床藥師制，并要求三級醫(yī)院配備5名臨床藥師，二級醫(yī)院配備3名臨床藥師，一級醫(yī)院也要配備1名臨床藥師[14]。規(guī)定已經(jīng)實施近10年，但在全國尚未全面貫徹。建議有關部門應加大行政監(jiān)管，大力推進臨床藥師監(jiān)督制并適時建立處方藥師。這對醫(yī)院藥學的發(fā)展、藥師在促進合理用藥、對患者進行用藥咨詢、指導患者安全用藥和維護患者的用藥合法權益等方面都有積極意義。

發(fā)達國家的實踐已經(jīng)證明，臨床藥師尤其是處方藥師在提升合理用藥水平、提高醫(yī)療服務質量、降低醫(yī)療成本方面發(fā)揮了不可或缺的重要作用。雖然當前探討中國臨床藥師是否應當學習歐美擁有部分處方權限的問題可能還為時過早，但倡導臨床藥學服務開拓創(chuàng)新的時代已經(jīng)到來。

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The Present Situation of Overseas Licensed Pharmacist and Suggestions on the Development of Domestic Clinical Pharmacist

Zhuang Lin（Medical School of Rostock University，Germany Mecklenburg）

In this article，the importance of licensed pharmacists of western countries in clinical work and the impact on medical care，patients and society were discussed，which reflected in the following aspects such as lowering the risk of medicine use，saving government’s expenditure on medical treatment，changing the traditional doctor-patient relationship，treating ailment independently，reducing workload of GP doctors，treating chronic disease，efficiently decreasing mortality rate，prevention and control of diseases and public health security.Suggestions were proposed for the development of clinical pharmacist in China.

Licensed Pharmacist；Clinical Pharmacist

10.3969/j.issn.1672-5433.2012.05.005

2012-02-13）

莊璘，男，臨床藥理學碩士，德國藥劑師，執(zhí)業(yè)藥師。研究方向：藥物經(jīng)濟學，醫(yī)療糾紛。E-mail：zhuanglin7@hotmail.com