前路選擇性椎體切除分節(jié)段減壓植骨融合術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的療效分析

陳 智，黃 軒，李鳳寧，張 帆，綦 珂，何 平，侯鐵勝，沈洪興

針對(duì)多節(jié)段脊髓型頸椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM)的最佳手術(shù)治療方案，一直存在諸多爭(zhēng)議。后路手術(shù)通過擴(kuò)大椎管來達(dá)到間接減壓的目的，因其相對(duì)安全被認(rèn)為是治療MCSM和連續(xù)型后縱韌帶骨化(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)的首選治療方法。但隨著越來越多的長遠(yuǎn)期隨訪研究的開展，其局限性也逐漸顯現(xiàn)［1-3］。近年來，隨著外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道前路減壓植骨融合的療效和優(yōu)越性，但是由于前路長節(jié)段減壓也存在融合率較低等不足，文獻(xiàn)報(bào)道的具體方式和臨床效果各異［4-8］。針對(duì)MCSM的影像學(xué)特點(diǎn)，本研究選擇主要為前方壓迫且后方壓迫不明顯、同時(shí)未合并發(fā)育性椎管狹窄的病例，行前路選擇性椎體次全切除減壓、分節(jié)段頸椎椎間盤切除、同種異體骨植骨融合及前路鋼板固定術(shù)治療MCSM，隨訪效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年8月～2010年7月本院收治的經(jīng)體格檢查和MRI確診的32例連續(xù)性MCSM(≥3個(gè)節(jié)段)患者。男18例，女14例;年齡為52～78歲，平均63.4歲。累及4個(gè)椎間盤者(C2/C3/C4/C5/C6或C3/C4/C5/C6/C7)9例，累及3個(gè)椎間盤者(C3/C4/C5/C6或C4/C5/C6/C7)23例。病程為6～24個(gè)月，平均10個(gè)月。臨床表現(xiàn)主要為頸部軸性疼痛，雙上肢或手部麻木，雙下肢麻木無力、跛行。體格檢查示多數(shù)患者存在上肢部分肌肉萎縮，肌力減退，Hoffmann征或Babinski征陽性，提示脊髓存在明顯受壓損害。所有患者術(shù)前均接受X線、CT和MRI檢查，詳細(xì)分析脊髓受壓情況以及是否合并OPLL或節(jié)段性不穩(wěn)定，以明確手術(shù)方式。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證

本組病例剔除了發(fā)育性椎管狹窄、連續(xù)型OPLL、5個(gè)椎間盤病變以及二次手術(shù)者。入選病例均為前方壓迫而后方不存在明顯壓迫，且無發(fā)育性椎管狹窄者，包括非連續(xù)性O(shè)PLL的多節(jié)段頸椎病及MCSM(≥3個(gè)節(jié)段)且合并后凸畸形者。

1.3 手術(shù)方法

全麻下采用右側(cè)斜切口，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)，在壓迫嚴(yán)重部位行椎體次全切除，相對(duì)嚴(yán)重部位則行椎間盤切除和椎體上下緣后方的潛行減壓。所有病例均切除后縱韌帶以達(dá)到徹底減壓目的。

手術(shù)次序?yàn)閺念^側(cè)向尾側(cè)，邊減壓邊植骨，最后用塊長鋼板固定。在病變嚴(yán)重部位行椎體次全切除減壓、異體骨籠和自體碎骨植骨，其余部位則僅行椎間盤切除減壓、椎間融合器及自體碎骨融合。所有病例均結(jié)合應(yīng)用前路鋼板多組螺釘(≥3組)固定，即除上、下終椎螺釘外，中間保留的椎體也置入螺釘固定，從而增加鉚定點(diǎn)和固定強(qiáng)度。對(duì)于OPLL病例，采用Codman刮匙、高速磨鉆以及薄Kerrison咬骨鉗相結(jié)合的方法，使之變薄，再應(yīng)用腦膜鉤分離，如與硬脊膜粘連緊密，則行漂浮游離處理而不徹底切除。術(shù)中用明膠海綿止血，視野清晰。25例患者次全切除及單間隙減壓后植骨均采用異體骨籠/墊(山西奧瑞生物材料有限公司)，最終均采用頸前路鋼板固定(Slimlock，強(qiáng)生)。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d以預(yù)防感染，并結(jié)合應(yīng)用激素、甘露醇和霧化吸入以減輕水腫，頸托固定6周。24～48 h拔除引流管，術(shù)后3 d拍攝頸部正側(cè)位X線片。所有患者均進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，并記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間。

1.4 測(cè)量指標(biāo)

采用日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評(píng)分［9］評(píng)估其功能恢復(fù)情況;記錄術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月和末次隨訪時(shí)患者JOA評(píng)分并計(jì)算出改善率:JOA改善率=(術(shù)后評(píng)分－術(shù)前評(píng)分)/(17分－術(shù)前評(píng)分)×100%。

常規(guī)方法測(cè)量頸椎矢狀面的活動(dòng)度(range of motion，ROM)，術(shù)后 3 d、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月以及末次隨訪復(fù)查頸椎正側(cè)位X線片，術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)復(fù)查頸椎伸屈側(cè)位X線片。伸屈位X線片上示融合節(jié)段棘突之間無活動(dòng)、植骨界面無透亮線、植骨結(jié)合處存在橋接骨小梁為骨性融合［5］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，配對(duì)設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)比較脊髓減壓程度的差異性，重復(fù)測(cè)量方差分析比較手術(shù)前后 ROM、JOA評(píng)分。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

32例患者(105個(gè)椎間盤)接受減壓融合術(shù)，手術(shù)時(shí)間為(2.3 ±0.5)h，出血量為(245 ±25)mL，住院天數(shù)為(4.2±1.8)d。圍手術(shù)期有1例患者出現(xiàn)腦脊液漏，術(shù)中采用自體筋膜組織填塞封堵，明膠海綿及生物蛋白膠覆蓋，術(shù)后采取床頭搖高，適度傷口加壓等措施后于術(shù)后10 d治愈。6例術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難，經(jīng)小劑量激素和對(duì)癥治療，5例癥狀好轉(zhuǎn)或消失;1例無明顯改善，行食管造影和纖維喉鏡檢查未見明顯異常，3個(gè)月后癥狀好轉(zhuǎn)。所有病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～36個(gè)月，平均25.2個(gè)月。

術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分見表1。經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=69.4，P＜0.05)。組間比較，術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);末次隨訪與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);末次隨訪與術(shù)后6個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。JOA改善率術(shù)后6個(gè)月與末次隨訪相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.328，P＞0.05)。術(shù)前、術(shù)后 6 個(gè)月及末次隨訪時(shí)ROM結(jié)果見表1。經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)ROM評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=216.3，P＜0.05)。再進(jìn)行組間比較，術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);末次隨訪與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);末次隨訪與術(shù)后6個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分和ROMTab.1 JOA scores and ROM before surgery，after surgery and at the final follow-up

術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)復(fù)查頸椎X線片，所有病例內(nèi)固定位置良好，術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月及末次隨訪時(shí)可見植骨塊與相鄰椎體終板間界限變模糊。術(shù)后12個(gè)月除1例患者仍未完全骨性融合，其余31例患者X線檢查提示植骨已經(jīng)融合，可見植骨區(qū)界面之間均有明顯的連續(xù)性骨小梁通過，伸屈位X線片棘突間距離無改變，融合率為96.9%。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

3 討 論

MCSM是指在影像學(xué)上多個(gè)節(jié)段存在連續(xù)或不連續(xù)的頸椎椎體后緣骨贅形成以及椎間盤突出等多種病理改變，從而造成頸脊髓或硬膜囊多個(gè)平面受壓，并產(chǎn)生相應(yīng)臨床表現(xiàn)的一類頸椎?。?0］。目前，對(duì)于單節(jié)段或雙節(jié)段受累的CSM患者采用傳統(tǒng)經(jīng)典的頸椎前路減壓植骨融合術(shù)為廣大骨科醫(yī)生所認(rèn)可。但關(guān)于MCSM手術(shù)治療策略的選擇，仍存在頗多爭(zhēng)議，后路單/雙開門減壓術(shù)和椎板切除減壓融合內(nèi)固定術(shù)由于相對(duì)安全一直被作為MCSM或OPLL治療的首選術(shù)式，被廣泛研究和報(bào)道。但長期隨訪后一些遠(yuǎn)期并發(fā)癥也逐漸顯現(xiàn)，包括OPLL的繼續(xù)進(jìn)展，神經(jīng)功能恢復(fù)減慢或惡化、后凸畸形等［1-3］。本研究認(rèn)為能夠直接從前方解除壓迫者，應(yīng)優(yōu)先考慮前路手術(shù)，而對(duì)于嚴(yán)重連續(xù)型OPLL、發(fā)育性椎管狹窄等，后路則不失為更好的選擇。

隨著頸椎外科的不斷發(fā)展，頸椎前路減壓植骨融合術(shù)也不斷成熟。因CSM的主要致壓因素大多來自前方突入椎管的椎間盤和/或骨贅，而前路術(shù)式可以直接從前方解除致壓因素，并能有效恢復(fù)和保持頸椎生理曲度，從而在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用［4-8，11-13］。但對(duì)于MCSM 病例，由于減壓節(jié)段增多，植骨長度也增加，植骨延遲愈合甚至不愈合，導(dǎo)致假關(guān)節(jié)發(fā)生率增加，影響術(shù)后療效。文獻(xiàn)［14-15］顯示，單個(gè)節(jié)段融合率＞95%，而切除2個(gè)椎體后植骨不融合率遠(yuǎn)高于短節(jié)段植骨［16］，3個(gè)椎體切除的手術(shù)失敗率則更高。長節(jié)段植骨和終端鋼板固定使重建結(jié)構(gòu)兩端的力臂增加，輕微應(yīng)力即可造成微動(dòng)，最終導(dǎo)致植骨融合失敗［17-18］。最近有學(xué)者主張采用椎間盤切除植骨融合術(shù)(anteriorcervical discectomy and fusion，ACDF)和椎體次全切植骨融合術(shù)(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)相結(jié)合的分節(jié)段減壓植骨融合術(shù)來治療≥3個(gè)節(jié)段的MCSM［19-20］，結(jié)合2種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，即減壓徹底、植骨充分、穩(wěn)定性好、不易下沉。其中，Singh等［21］提出了分節(jié)段減壓的手術(shù)方法，即前路椎體次全切除和椎間盤切除減壓相結(jié)合的方法，生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明單椎體次全切除植骨并另一椎間盤切除減壓結(jié)合鋼板固定與連續(xù)2個(gè)椎體次全切除長節(jié)段長骨塊植骨固定相比，前者的穩(wěn)定性明顯強(qiáng)于后者，二者力學(xué)穩(wěn)定性差異顯著。因?yàn)槠浒踩院陀行?，越來越多的研究者開始應(yīng)用類似方法治療3節(jié)段CSM，也取得了較好的療效。該術(shù)式可以選擇病變較重節(jié)段或椎體后方存在局灶性O(shè)PLL者行椎體次全切除術(shù)，相對(duì)較輕的節(jié)段或椎體后方無明顯骨化壓迫者行單間隙減壓，既保證了減壓的徹底，又確保其穩(wěn)定性，尤其適用于椎體后方存在壓迫或局部OPLL的病例。

圖1 典型患者影像學(xué)資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

本組32例病例均采用選擇性椎間盤切除和分段式椎體次全切除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，避免了長節(jié)段大塊骨塊的應(yīng)用，通過2個(gè)較短節(jié)段，增加了植骨界面，避免了應(yīng)力集中。采用預(yù)彎弧度的長鋼板，結(jié)合手術(shù)頭端、尾端和中間保留椎體的3組螺釘，更加增強(qiáng)了內(nèi)置物和頸椎間結(jié)合力，進(jìn)一步提高了同種異體骨的植骨融合率，降低了內(nèi)置物松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生率。本組32例病例通過有效隨訪和影像學(xué)檢查，術(shù)后1年融合率達(dá)96.9%，明顯高于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的融合率［22-24］。

本研究中均為同種異體骨植骨，植骨過程中尤其注意上下椎體軟骨終板的處理，通過使用Codman刮匙顯露骨性終板。鈦網(wǎng)的應(yīng)用會(huì)出現(xiàn)沉降等并發(fā)癥［25］，本研究采用異體骨植骨，隨訪中影像學(xué)測(cè)量均未發(fā)現(xiàn)有明顯的沉降現(xiàn)象，原因可能為異體骨與自體骨密度相近，生物力學(xué)強(qiáng)度相似;也可能是異體骨與植骨界面的接觸面積相對(duì)較傳統(tǒng)鈦網(wǎng)更大。但由于本研究隨訪時(shí)間較短、樣本量較小，對(duì)于同種異體骨沉降率是否低于鈦網(wǎng)仍需進(jìn)一步研究。但不論是鈦網(wǎng)還是異體骨，其應(yīng)用均可以避免傳統(tǒng)應(yīng)用自體骨融合出現(xiàn)的供骨區(qū)并發(fā)癥。同種異體骨塊在有效撐開椎間隙、增加椎間孔高度的同時(shí)也恢復(fù)了頸椎的生理曲度，避免了后方黃韌帶等產(chǎn)生進(jìn)一步壓迫的可能性。但本研究病例數(shù)較少，同時(shí)未加入對(duì)照研究，對(duì)于多節(jié)段的異體骨植骨融合術(shù)的療效觀察，還需進(jìn)一步研究。

由于長節(jié)段固定后頸椎矢狀位ROM受到了一定影響，尤其是在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)更為顯著，患者會(huì)有相對(duì)明顯的頸部活動(dòng)不適感，但6個(gè)月以后患者的不適感均逐漸消失。對(duì)于長節(jié)段固定后鄰近節(jié)段退變的影響，本研究未進(jìn)行系統(tǒng)的回顧及評(píng)價(jià)。對(duì)于鄰近節(jié)段的退變，是與長節(jié)段手術(shù)本身相關(guān)，還是其本身就是一個(gè)自然退變的過程，還需進(jìn)行更長期的前瞻性對(duì)照研究。

目前關(guān)于MCSM的手術(shù)方式仍存在爭(zhēng)議，前路選擇性椎體切除分節(jié)段減壓植骨融合術(shù)可以有效避免后路手術(shù)帶來的并發(fā)癥，但同時(shí)也存在不足。對(duì)于無發(fā)育性椎管狹窄、后方無明顯脊髓壓迫以及非連續(xù)型的OPLL，尤其是合并后凸畸形者，前路手術(shù)可優(yōu)先考慮。

［1］ Wada E，Suzuki S，Kanazawa A，et al.Subtotal corpectomy versus laminoplasty for multilevel cervical spondylotic myelopathy:a long-term follow-up study over 10 years［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2001，26(13):1443-1448.

［2］ Woods BI，Hohl J，Lee J，et al.Laminoplasty versus laminectomy and fusion for multilevel cervical spondylotic myelopathy［J］.Clin Orthop Relat Res，2011，469(3):688-695.

［3］ Petraglia AL，Srinivasan V，Coriddi M，et al.Cervical laminoplasty as a management option for patients with cervical spondylotic myelopathy:a series of 40 patients［J］.Neurosurgery，2010，67(2):272-277.

［4］ Lee SH，Oh KJ，Yoon KS，et al.Three-level anterior cervical discectomy and fusion in elderly patients with wedge shaped tricortical autologous graft:A consecutive prospective series［J］.Indian J Orthop，2008，42(4):460-465.

［5］ Papadopoulos EC，Huang RC，Girardi FP，et al.Three-level anterior cervical discectomy and fusion with plate fixation，radiographic and clinical results［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2006，31(8):897-902.

［6］ Wang JC，McDonough PW，Kanim LE，et al.Increased fusion rates with cervical plating for three-level anterior cervical discectomy and fusion［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2001，26(6):643-647.

［8］ Finn MA，Samuelson MM，Bishop F，et al.Two-level noncontiguous versus three-level anterior cervical discectomy and fusion:a biomechanical comparison［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2011，36(6):448-453.

［9］ Guo Q，Bi X，Ni B，et al.Outcomes of three anterior decompression and fusion techniques in the treatment of three-level cervical spondylosis［J］.Eur Spine J，2011，20(9):1539-1544.

［10］ Hirabayashi K，Miyakawa J，Satomi K，et al.Operative results and postoperative progression of ossification among patients with ossification of cervical posterior longitudinal ligament［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1981，6(4):354-364.

［11］ Ashkenazi E，Smorgick Y，Rand N，et al.Anterior decompression combined with corpectomies and discectomies in the management of multilevel cervical myelopathy:a hybrid decompression and fixation technique［J］.J Neurosurg Spine，2005，3(3):205-209.

［12］ Chang SW，Kakarla UK，Maughan PH，et al.Four-level anterior cervical discectomy and fusion with plate fixation:radiographic and clinical results［J］.Neurosurgery，2010，66(4):639-646.

［13］ Lin Q，Zhou X，Wang X，et al.Comparison of anterior cervical discectomy and corpectomy in patients with multilevel cervical spondylotic myelopathy［J］.Eur Spine J，2012，21(3):474-481.

［14］ Lian XF，Xu JG，Zeng BF，et al.Noncontiguous anterior decompression and fusion for multilevel cervical spondylotic myelopathy:a prospective randomized control clinical study［J］.Eur Spine J，2010，19(5):713-719.

［15］ Zdeblick TA，Ducker TB.The use of freeze-dried allograft bone for anterior cervical fusions［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1991，16(7):726-729.

［16］ Jacobs W，Willems PC，Kruyt M，et al.Systematic review of anterior interbody fusion techniques for single-and double-level cervical degenerative disc disease［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2011，36(14):E950-960.

［17］ Park Y，Maeda T，Cho W，et al.Comparison of anterior cervical fusion after two-level discectomy or single-level corpectomy:sagittal alignment，cervical lordosis，graft collapse，and adjacentlevel ossification［J］.Spine J，2010，10(3):193-199.

［18］ Okawa A，Sakai K，Hirai T，et al.Risk factors for early reconstruction failure of multilevel cervical corpectomy with dynamic plate fixation［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2011，36(9):E582-587.

［19］ Sasso RC，Ruggiero RA Jr，Reilly TM，et al.Early reconstruction failures after multilevel cervical corpectomy［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2003，28(2):140-142.

［20］ 許衛(wèi)兵，呂剛，賈連順，等.多節(jié)段頸椎病前路兩種手術(shù)方式探討［J］.脊柱外科雜志，2005，3(3):170-171.

［21］ 葉曉健，何海龍，賈連順，等.多節(jié)段頸椎病前路頸椎間盤切除和椎體次全切除術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用［J］.脊柱外科雜志，2003，1(6):337-339.

［22］ Singh K，Vaccaro AR，Kim J，et al.Enhancement of stability following anterior cervical corpectomy:a biomechanical study［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2004，29(8):845-849.

［23］ Emery SE，F(xiàn)isher JR，Bohlmann HH.Three-level anterior cervical descectomy and fusion:radiographic and clinical results［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1997，22(22):2622-2625.

［24］ Bolesta MJ，Rechtine GR 2nd，Chrin AM.Three-and four-level anterior cervical discectomy and fusion with plate fixation:a prospective study［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2000，25(16):2040-2044.

［25］ 張帆，王方方，楊志高，等.頸前路鉤椎關(guān)節(jié)減壓聯(lián)合改良植骨術(shù)治療頸椎病［J］.中國脊柱脊髓雜志，2011，12(7):578-582.

［26］ Chen Y，Chen D，Guo Y，et al.Subsidence of titanium mesh cage:a study based on 300 cases［J］.J Spinal Disord Tech，2008，21(7):489-492.