糖尿病腎病中醫(yī)證候分布規(guī)律的文獻研究

齊錚 趙進喜 王碩仁 謝瑩 龐博

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)又名糖尿病腎小球硬化癥，是糖尿病常見和主要的慢性微血管并發(fā)癥之一。近十幾年，中醫(yī)對糖尿病腎病的認識不斷深化，中醫(yī)藥在治療糖尿病腎病方面積累了豐富的經(jīng)驗，形成了獨特的理論體系。許多醫(yī)家對DN 的病名、病因病機、辨證論治等方面各有見地、百家爭鳴，糖尿病腎病辨證分型呈現(xiàn)出統(tǒng)一性與多樣化并存的特點。本研究通過有關DN 中醫(yī)證候的文獻調研，了解以文獻為依據(jù)DN 中醫(yī)證候分布情況，為優(yōu)化與制定DN 的中醫(yī)辨治方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1．1 資料來源

中國期刊文獻數(shù)據(jù)庫CNKI(2003 年1 月1 日至2012 年6 月30 日)所獲得的文獻。

1．2 納入標準

有關中醫(yī)或中西醫(yī)結合治療糖尿病腎病涉及辨證分型(至少為2 型)的各種臨床研究文獻，包括專家經(jīng)驗、病例報告、病例分析、病例對照試驗、中醫(yī)辨證分型和微觀指標相關性的研究等。文獻須有明確的中醫(yī)證候類型、樣本量、各分型例數(shù)等記載。

1．3 排除標準

(1)未介紹研究和報道對象的具體病例數(shù);(2)個案類報道、經(jīng)驗性總結和對單一或選擇證型的研究;(3)綜述類文章;(4)一稿兩投的文獻按一篇處理。

1．4 檢索方法

以“糖尿病腎病，證/辨證/辨證論治/辨證分型”為檢索策略，查閱中國期刊文獻數(shù)據(jù)庫CNKI(2003 年1 月1 日至2012 年6 月30 日)獲得目標文獻。

1．5 證候名稱規(guī)范方法

對文獻中意義相近而名稱不同的證型，依照《國家標準中醫(yī)臨床術語診療標準》、《中藥新藥臨床研究指導原則》及國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司1997年3 月4 日發(fā)布的《中華人民共和國國家標準—中醫(yī)臨床診療術語證候部分》并結合專業(yè)知識進行統(tǒng)一規(guī)范。

1．6 統(tǒng)計方法

用Microsoft Excle 2010 建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 17．0 軟件頻數(shù)分析方法，統(tǒng)計各證型出現(xiàn)的頻數(shù)、頻率、各證型報道的病例數(shù)及其在涉及總病例數(shù)中的百分比。

2 結果

2．1 總體概況

經(jīng)檢索，共獲得相關文獻274 篇。篩除無DN中醫(yī)辨證分型文獻、單一證型的臨床研究文獻、綜述類文獻、個案類文獻、來自同一單位的研究和報道以及署名相同的實質內容重復的研究和報道246篇;篩除未標明DN 辨證分型具體例數(shù)9 篇。篩選出合格文獻共計19 篇(包括病例報告5 篇、病例分析、病例對照試驗9 篇、中醫(yī)辨證分型和微觀指標相關性的研究5 篇)，共收集到DN 病例5197 例。檢索得到的19［1-19］篇文獻均具有≥2 個中醫(yī)臨床分型，經(jīng)初步統(tǒng)計，共獲得DN 證型有39 種。中醫(yī)證候分布情況見表1。

表1 19 篇文獻中5197 例患者DN 中醫(yī)證候分布情況

2．2 證型整合

入選文獻中醫(yī)證候分型因所參照的標準各不相同，導致辨證分型種類多達39 種。依照《國家標準中醫(yī)臨床術語診療標準》、《中藥新藥臨床研究指導原則》及《中華人民共和國國家標準—中醫(yī)臨床診療術語證候部分》，并根據(jù)各證型的內涵結合專業(yè)知識進行統(tǒng)一規(guī)范。如將瘀證、血瘀證、血瘀阻絡證統(tǒng)一歸為血瘀證;濕熱證、濕熱內蘊證、濕熱下注證統(tǒng)一歸為濕熱證;濕濁證、濕濁內蘊證統(tǒng)一歸為濕濁證。經(jīng)證型整合后，共計證型達27 種。整合后的27 種證型頻次及患者例數(shù)情況見表2。

表2 整合后5197 例DN 患者中醫(yī)證候分布情況

2．3 證型分類

糖尿病腎病病情復雜，辨證內容豐富，從不同角度出發(fā)有不同的辨證分型方法。本虛證有從氣血陰陽角度劃分，有從臟腑角度來劃分;有從虛實夾雜的角度出發(fā)，亦有從標實角度研究。為了便于發(fā)現(xiàn)DN 證候分布規(guī)律，剔除構成比在1%以下的證型，將證型重新分類。見表3 ～6。

2．4 證候分布情況

最后總結得出近10 年來期刊文獻中5197 例DN 中醫(yī)證型的構成比排在前七位的是氣陰兩虛證(29．36%)，血瘀證(13．10%)，脾腎氣(陽)虛證(11．14%)，陰陽兩虛證(7．43%)，脾腎虧虛證(6.22%)，濕熱證(5．94%)，肝腎陰虛證(4．62%)。從出現(xiàn)頻率來看，排在前七位的依次是:脾腎氣(陽)虛證(85．48%)，氣陰兩虛證(73．68%)，陰陽兩虛證(68．42%)，肝腎陰虛證(57．89%)，血瘀證(52．63%)，濕 熱 證(52．63%)，陰 虛 內 熱 證(31.57%)。從兩方面來看，前七位證型基本一致。

表3 DN 患者氣虛陰陽角度證候分布情況(構成比在1%以下的證型略去)

表4 DN 患者臟腑角度證候分布情況(構成比在1%以下的證型略去)

表5 DN 患者虛實夾雜角度證候分布情況(構成比在1%以下的證型略去)

表6 DN 患者標實角度證候分布情況(構成比在1%以下的證型略去)

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病常見和主要的慢性微血管并發(fā)癥之一。近幾十年，基于病證結合的理論，中醫(yī)對糖尿病腎病的認識不斷深化，中醫(yī)藥在治療糖尿病腎病方面積累了豐富的經(jīng)驗。各醫(yī)家對DN的辨證論治方面各有見地、百家爭鳴，糖尿病腎病辨證分型呈現(xiàn)出統(tǒng)一性與多樣化并存的特點。

絕大多數(shù)醫(yī)家認為糖尿病腎病乃本虛標實，虛實夾雜之證。本虛主要有“氣陰兩虛”、“陰虛”、“(氣)陽虛”、“陰陽兩虛”、“氣血虧虛”等氣血陰陽虛損，肝腎陰虛、脾腎氣虛、脾腎陽虛、肺腎陰虛等臟腑虧虛等虛證。其中氣陰兩虛證在糖尿病腎病中最常見。標實有血瘀、濕熱、濕濁、燥熱、水濕、痰瘀等實證。DN 病位多以腎為中心，出現(xiàn)肝腎、脾腎二臟病變。證型方面目前涉及到糖尿病腎病辨證分型多達39 種，因依照的參考標準不同，不能互相取代。

本研究通過對現(xiàn)代期刊文獻報道的5197 例糖尿病腎病中醫(yī)證型進行研究發(fā)現(xiàn):糖尿病腎病普遍存在腎氣不足，本虛證以氣陰兩虛、陰陽兩虛、陽虛證為主，其中氣陰兩虛最為多見。標實證有血瘀、濕熱、濕濁、痰濁、燥熱、氣滯、痰瘀之分，其中血瘀普遍存在，濕熱、濕濁、痰濁也較為多見。

總之，一個優(yōu)化的中醫(yī)證候辨證方案，既要能反映疾病發(fā)生發(fā)展的動態(tài)病機演變規(guī)律，又要能體現(xiàn)臨床證候學特征。由于糖尿病腎病從微量白蛋白尿、蛋白尿到腎病綜合征、腎衰竭，是一個病情進行性加重的過程，臨床差異很大，中醫(yī)病機也在不斷地變化，各階段要解決的主要矛盾各不相同，所以臨床應在分期基礎上進行辨證論治，重視分期論治與分型論治相結合。這樣制定出來的辨證方案才能有效指導臨床工作，為臨床工作者應用推廣。

由于本研究僅對CNKI 近10 年已發(fā)表的文獻為基礎進行研究，存在樣本量偏小的不足，其次，研究結果的可信度與研究文獻的質量、證型、內涵標準的統(tǒng)一規(guī)范均有很大的關系。故本研究可對DN的證候分布規(guī)律進行宏觀探究，但證型的名稱、證型的常見度分析問題尚需進行大樣本、科學的研究方法、規(guī)范的證候學研究來驗證確定。

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