損害控制性手術(shù)理念在嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用

劉亦軍，張仲明，李 卓，高 賀，楊 勇，沈兆亮

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的高并發(fā)癥和高病死率使人們逐漸認(rèn)識到，手術(shù)成敗并不是患者存亡的唯一因素，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者最終死亡歸因于自身性潛能耗竭，臨床上稱死亡三聯(lián)癥(lethal triad of death)［1］:低體溫、凝血功能障礙和酸中毒。損害控制性手術(shù)是一種復(fù)雜外科問題應(yīng)急分期手術(shù)理念，主要指在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者時應(yīng)采用快捷、簡單操作、控制病情進一步惡化，保留進一步處理條件，使病人有復(fù)蘇機會做Ⅱ期手術(shù)，最早由Stone等［2］于1983年提出。損害控制性手術(shù)(DCO)是近年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域涌現(xiàn)出來的一個極具實用價值的外科原則，包括:簡便有效、應(yīng)急救命手術(shù)處理致命傷、污染控制手術(shù)、計劃性再手術(shù)處理非致命傷的處理模式。其目的是提高患者存活率，通過控制污染、降低死亡三聯(lián)癥，為進一步確定性手術(shù)贏得時機。我院2008年8月～2011年1月間運用損害控制性手術(shù)理念，選擇適宜時機和術(shù)式治療21例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，通過對損傷嚴(yán)重度評分(ISS)、手術(shù)時機與術(shù)式、手術(shù)設(shè)計與手術(shù)次數(shù)、住院時間等指標(biāo)進行量化分析，得出療效評估，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組21例，男性12例，女性9例;年齡18～73歲，平均36.5歲。致傷原因:道路交通傷16例，擠壓傷3例，高處墜落傷2例。18例(85.7%)伴有創(chuàng)傷性休克發(fā)生，其中19例(90.5%)存在1處或1處以上開放骨折。骨折部位:骨盆骨折9例，鎖骨骨折11例，多發(fā)肋骨骨折13例，脊柱骨折8例，肱骨骨折7例，尺橈骨骨折11例，股骨干骨折10例，脛腓骨骨折14例。全部病例采用ISS評分，平均ISS≥30.3±2.1。

2 治療方法

全部病人按照損害控制性原則治療，首先積極抗休克，挽救生命，同時請相關(guān)科室會診，第一時間明確診斷及傷性判斷。在DCO理念下行全療程手術(shù)構(gòu)思，Ⅰ期手術(shù)以挽救生命體征為主，完成Ⅰ期DCO手術(shù)后行ICU復(fù)蘇治療，采用保溫、糾正酸堿及水電解質(zhì)平衡，糾正凝血障礙，改善患者的生理狀態(tài)，為Ⅱ期手術(shù)創(chuàng)造條件。Ⅱ期手術(shù)時機制定的主要依據(jù):血流動力學(xué)、水電解質(zhì)穩(wěn)態(tài)、酸堿平衡、血凝、體溫、尿量等為參考指標(biāo)。本組除1例死亡外，余20例均采用DCO理念下的分期手術(shù)治療，分別經(jīng)歷手術(shù)次數(shù)2～9次，平均2.9次。本組20例輸血量為8 000～12 000ml，人均輸血量2 400ml;患者住院時間為14～350d，平均45d。骨盆骨折并下肢嚴(yán)重撕脫傷者予以Ⅰ期乙狀結(jié)腸造瘺，切斷污染源，其它部位骨折予以外固定架、石膏及牽引制動。

結(jié) 果

1 例肝脾破裂、抗休克同時行急診剖腹探查，術(shù)中因多器官功能衰竭(MOF)死亡。脾切除2例，肝修補2例，上臂毀損傷1例(截肢)。從創(chuàng)傷到Ⅱ期手術(shù)時間為10～23d，平均7.3d。18例四肢骨折者，分別行交鎖髓內(nèi)針、鋼板、鎖定板、螺釘?shù)葍?nèi)固定及外固定，均骨性愈合。20例隨訪7～28個月，平均12個月。骨科并發(fā)癥:術(shù)后切口感染2例，對癥治療換藥后乙級愈合，肺部感染1例，對癥治療后痊愈，壓瘡2例，換藥后痊愈，骨延遲愈合1例，本組病例于6～11個月康復(fù)，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，骨愈合程度均較滿意，18例患者重返工作崗位。

典型病例:患者女性，21歲，車禍傷3h后入院，左臀、會陰、左大腿、左小腿、足踝部軟組織套狀撕脫輾挫傷，失血性休克，輸血量10 000ml。入院后請多科會診，擬定將該患者列為DCO理念下的分期手術(shù)組，制定治療全程方案:(1)積極抗休克糾正生命體征;(2)Ⅰ期結(jié)腸腹壁造口，切斷術(shù)后可能因而使污染造成創(chuàng)面感染;(3)股動脈斷裂伴血栓形成，考慮到血管短縮，端端吻合后，術(shù)后可能因體位改變造成致命性大出血，放棄股動脈端端吻合方案，采用同側(cè)大隱靜脈代股動脈移植;(4)20%裸露創(chuàng)面采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)覆蓋，待肉芽組織生長滿意后做Ⅱ期植皮;(5)大量失血，做好術(shù)后糾正水電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡的準(zhǔn)備;(6)患者為未婚青年女性，考慮術(shù)后恢復(fù)美觀程度，取皮設(shè)計優(yōu)先選取不暴露區(qū)皮膚回植。該患者先后歷經(jīng)9次手術(shù)，術(shù)后隨訪12個月，恢復(fù)滿意，重返工作崗位(圖1a～f)。

圖1 左臀、會陰、左大腿、左小腿、足踝部軟組織套狀撕脫輾挫傷

討 論

1 傳統(tǒng)救治理念與DCO新觀點的對比

隨著社會的不斷發(fā)展，交通事故等高能量損傷的患者日益增多，嚴(yán)重復(fù)合傷發(fā)生率明顯上升。Bone等證明傷后24h內(nèi)骨折固定對嚴(yán)重創(chuàng)傷的益處，并產(chǎn)生了對所有創(chuàng)傷全部早期治療觀點(early total care，ETC)［3－4］，指導(dǎo)了上世紀(jì)50～90年代的治療原則［5－6］。然而上世紀(jì)末人們逐漸意識到，對于嚴(yán)重復(fù)合傷的病人運用ETC觀念指導(dǎo)救治，出現(xiàn)的全身并發(fā)癥(缺氧、低體溫、酸中毒、水電解質(zhì)紊亂)應(yīng)激反應(yīng)、全身炎性反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)會導(dǎo)致急性器官功能障礙(MOF)和術(shù)后早期死亡［7］，ETC手術(shù)理念并不適用于所有嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，對于一些創(chuàng)傷嚴(yán)重、生理功能耗竭嚴(yán)重、ISS評分高的病人，采用這種理念救治，反而適得其反。經(jīng)驗表明，對這類患者準(zhǔn)確的判斷，手術(shù)時機及術(shù)式的選擇，直接關(guān)系到患者的健康甚至生命，這類患者不宜按照ETC理念進行救治。

DCO理念強調(diào)分階段救治，其要點是早期簡化手術(shù)過程，以減少對全身生理狀態(tài)的影響，ICU恢復(fù)、正式手術(shù)。從而提高救治成功率和預(yù)后［8－10］。

并不是所有創(chuàng)傷患者都適合在DCO理念下施實救治，首先對創(chuàng)傷情況要有一個全面準(zhǔn)確的評估，確保生命體征平穩(wěn)。強調(diào)不能因手術(shù)致使患者病情發(fā)生不可逆性變化，減少因生理功能耗竭對生命支持系統(tǒng)構(gòu)成的威脅。在DCO理念下實施分期計劃性手術(shù)是最為適合的救治方法，主要步驟:(1)控制出血:暫時控制(填塞、結(jié)扎等)血管傷，快速簡便修復(fù)止血;(2)控制污染:結(jié)腸造口、腸管破裂者，鉗夾修補;(3)簡易關(guān)胸腹:硅膠補片等;(4)術(shù)后處理:糾正血流動力學(xué)改變、復(fù)溫、糾正死亡三聯(lián)癥。Pape等［11］根據(jù)ISS評分將嚴(yán)重創(chuàng)傷病人分為一般病人、臨界病人和病情不穩(wěn)定病人。一般病人可以接受ETC理念手術(shù)，臨床病人及ISS≥25分的病人宜采用DCO理念手術(shù)，對于不穩(wěn)定病人的判斷主要從ISS評分和血流動力學(xué)方面進行評價。致死三聯(lián)癥(休克、低體溫、凝血障礙)是DCO理念下篩選病人的一項參考指標(biāo)，DCO理念手術(shù)患者篩選標(biāo)準(zhǔn):(1)復(fù)蘇和手術(shù)時間＞90min;(2)危險因素:嚴(yán)重代謝酸中毒pH≤7.2;低體溫≤34℃;凝血機制紊亂，非機械性出血;(3)血漿輸注量≥4 000ml;全血輸注量≥5 000ml;所有復(fù)蘇液體輸注量≥12 000ml。滿足其中任何一項者即可選為DCO手術(shù)組［12］。二期手術(shù)時機的選擇:血流動力學(xué)穩(wěn)定;氧飽合度穩(wěn)定;體溫正常;無凝血障礙;尿量≥1ml(kg·h)，血乳酸≤2mmol/L時［13］。

2 臨床救治體會

DCO理念是一項新的正在發(fā)展的策略，其形式與臨床應(yīng)用是創(chuàng)傷外科發(fā)展過程中的一次飛躍，DCO理念已成為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的靈魂。早期行簡單控制手術(shù)、ICU復(fù)蘇、有計劃地再次確定手術(shù)是其核心，是在DCO理念指導(dǎo)下手術(shù)成功的關(guān)鍵，該理念強調(diào)的是控制手術(shù)本身的損傷，而不是針對控制創(chuàng)傷而言［14］，是以病人的生存為目標(biāo)，以術(shù)后生活質(zhì)量為前提，它更多強調(diào)整體觀念，通過早期止血，控制污染，使機體達到最為基本的生存條件，為最終確定性手術(shù)創(chuàng)造條件。DCO理念的發(fā)展對外科醫(yī)生提出了更高要求，不僅要求醫(yī)生具備堅實的專業(yè)訓(xùn)練，廣泛的醫(yī)學(xué)、社會學(xué)、人品修養(yǎng)基礎(chǔ)，更需要全面的臨床眼光和統(tǒng)籌全局的思維模式。

損害控制手術(shù)理念是一項新的正在發(fā)展的技術(shù)，需要臨床驗證，該理念的涌現(xiàn)將對嚴(yán)重創(chuàng)傷救治產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

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