快速康復(fù)外科理念在維和二級醫(yī)院圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

李葉紅，畢玉潔，姜 萍

近年來，國外逐漸出現(xiàn)了一種新的外科模式，稱為快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS），它是將麻醉學(xué)、疼痛控制及外科手術(shù)方式等方面的新技術(shù)與傳統(tǒng)護(hù)理方法的改進(jìn)相結(jié)合，從而達(dá)到降低手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率、縮短術(shù)后住院時間和減少住院費用的目的[1]。它的目標(biāo)主要靠麻醉、微創(chuàng)手術(shù)操作以及圍手術(shù)期護(hù)理3個環(huán)節(jié)來實現(xiàn)。蘇丹瓦烏維和二級醫(yī)院自2009-02以來，對12例急腹癥手術(shù)患者運用快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)圍手術(shù)期護(hù)理，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009-02至今在蘇丹瓦烏二級醫(yī)院的急腹癥患者 12例。男 10例，女 2例；年齡23～48歲，平均 35.2歲。本組12例均為急性發(fā)病，發(fā)病后就診時間為2～24 h，平均6.48 h。發(fā)病后入院前3、4、6 h進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食者分別為4、2、2例，其余4例采用了禁食。本組12例中壞疽性闌尾炎穿孔并急性腹膜炎5例，腸道穿孔2例，嵌頓疝并腸梗阻3例，急性結(jié)石性膽囊炎1例，回腸憩室化膿性炎癥1例。本組患者中7例出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)40℃，合并血糖升高2例，均無明顯的心、肺、肝、腎等臟器的嚴(yán)重合并病。所有患者入院后均于4 h內(nèi)行剖腹探查術(shù)。

1.2 結(jié)果

1.2.1 術(shù)后恢復(fù)時間 本組12例患者用快速康復(fù)外科新理念指導(dǎo)圍術(shù)期護(hù)理，全部患者在7 d內(nèi)治愈出院，住院時間4～7 d，平均5.82 d，治愈率100%。術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間：肛門首次排氣時間1.0 d者4例，1.5 d者3例，1.8 d者3例，2.0 d者2例，平均1.49 d；首次排便時間3例1.5 d，5例2.0 d，2 例 3.0 d，2 例 3.5 d，平均 2.29 d。

1.2.2 并發(fā)癥情況 術(shù)后發(fā)生輕度腹脹2例，發(fā)生率16.7%，予以口服莫沙必利片5 mg，3次/d，并鼓勵患者多活動后改善；出現(xiàn)不同程度惡心3例，予以靜脈注射恩丹司瓊8 mg+地塞米松10 mg后緩解，未出現(xiàn)嘔吐患者；切口感染1例，出院后門診換藥1周治愈；術(shù)后無出血、腸瘺、盆腹腔膿腫等情況發(fā)生。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 心理護(hù)理是快速康復(fù)外科理念中的一個重要的組成部分[2]。手術(shù)前，患者通常會對疾病的診斷和手術(shù)產(chǎn)生焦慮和恐懼，對疾病的恢復(fù)信心不足，從而增加手術(shù)刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。快速康復(fù)理念認(rèn)為，適當(dāng)?shù)膰中g(shù)期心理護(hù)理（包括入院宣教和術(shù)后指導(dǎo)）對臨床治療可起到輔助和促進(jìn)作用，有利于患者的恢復(fù)。筆者對本組12例患者采用醫(yī)師和護(hù)士協(xié)同的方式，用中英雙語進(jìn)行口頭交代和制作了書面告知單，針對患者不同的心理狀態(tài)、不同的心理需求及具體病情，做出耐心細(xì)致的解釋、安慰工作，緩解患者的恐懼、焦慮情緒，減輕生理應(yīng)激反應(yīng)，使12例患者平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期。

2.2 術(shù)前禁食禁飲 術(shù)前禁食是為了避免麻醉期間胃內(nèi)容物反流及誤吸而導(dǎo)致吸入性肺炎或窒息，這是常規(guī)手術(shù)必不可少的一項準(zhǔn)備工作。傳統(tǒng)的禁食時間為術(shù)前12 h禁食、禁飲，然而長期時間的禁食水會對患者產(chǎn)生諸多不利的影響，如口渴、饑餓、煩躁、頭痛、脫水、血容量減少、低血糖等[3]。使患者極易產(chǎn)生饑餓感，增加焦慮感及不適感，影響組織修復(fù)和切口愈合，削弱了機(jī)體抗感染的能力。快速康復(fù)理念認(rèn)為，縮短禁飲時間可以增加患者的舒適，減少低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生，減輕術(shù)后嘔吐。因此，本組所有患者自入院后要求其禁食禁水，均于4 h內(nèi)行剖腹探查術(shù)，術(shù)中均未發(fā)生嘔吐及誤吸現(xiàn)象。

2.3 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 對于腹腔內(nèi)手術(shù)，特別是胃腸道手術(shù)，傳統(tǒng)的觀點是術(shù)前常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，以減少手術(shù)后腹腔內(nèi)感染和吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生率。近些年的一些研究表明，術(shù)前腸道準(zhǔn)備對患者是沒有益處的，不但不能降低術(shù)后腹腔內(nèi)感染和吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生率，反而可以引起其它的一些不良反應(yīng)，諸如：使患者術(shù)前處于脫水狀態(tài)，增加麻醉中低血壓的危險；引起腸管水腫，增加術(shù)后腸麻痹的發(fā)生幾率等，從而延緩患者的康復(fù)[4]?？焖倏祻?fù)外科理念不主張常規(guī)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備。因此，本組所有患者術(shù)前均未行腸道準(zhǔn)備。

2.4 圍手術(shù)期保持體溫 持續(xù)過低體溫對人體是有害的，它能引起凝血病，導(dǎo)致出血增加；使代謝率降低，機(jī)體氧供減少，導(dǎo)致酸中毒；免疫功能損害尤其是中性白細(xì)胞的氧化殺傷作用降低，使機(jī)體對切口感染的抵抗力降低，從而導(dǎo)致切口感染率的增加；此外還可對心肝腎各臟器功能造成損害，進(jìn)而延緩患者的術(shù)后恢復(fù)，嚴(yán)重的?？芍滤繹5]。維持術(shù)中及術(shù)后正常體溫在快速康復(fù)外科理念中另一個重要方面。對于本組患者嚴(yán)密監(jiān)測其圍手術(shù)期體溫的變化，為了避免低體溫的發(fā)生，采取輸液加熱裝置、保暖床墊、及時給氧、腹腔沖洗液加熱等措施積極預(yù)防，行之有效。

2.5 引流管的護(hù)理 對于腹部手術(shù)，術(shù)前放置鼻胃管及其它引流管是一項常規(guī)的操作，術(shù)后等待胃腸功能恢復(fù)、排氣后再拔除鼻胃管，可以減輕術(shù)后腸脹氣?？焖倏祻?fù)外科理念主張，在腹部擇期手術(shù)時不需要常規(guī)使用鼻胃管減壓引流[2]。各類導(dǎo)管的使用不但會增加發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，而且明顯地影響患者術(shù)后活動，增加患者術(shù)后康復(fù)的心理障礙。根據(jù)患者的病情和自我耐受情況，5例術(shù)前放置胃腸減壓管、4例放置留置導(dǎo)尿管，術(shù)后均未放置腹腔引流管，鼻胃管、留置導(dǎo)尿于在術(shù)后24 h內(nèi)拔除。

2.6 術(shù)后早期進(jìn)食與早期活動 對于腹部手術(shù)，特別是胃腸道手術(shù)，傳統(tǒng)的術(shù)后進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)是胃腸道功能恢復(fù)、有肛門排氣，如果在此之前進(jìn)食，可能引起患者腹脹、惡心、嘔吐等不適。術(shù)后盡早地恢復(fù)正?？诜嬍呈强焖倏祻?fù)計劃中的一個重要環(huán)節(jié)。有研究表明，早期恢復(fù)口服飲食可以減少腹部手術(shù)后的并發(fā)癥，縮短住院時間，且不增加吻合口瘺的發(fā)生率[2]。鼓勵患者術(shù)后早期活動，可以促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，減少肺部及凝血系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，防止肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后護(hù)理需要很好地計劃和組織，對本組患者制定護(hù)理計劃表，確定每天的康復(fù)治療目標(biāo)。①手術(shù)當(dāng)日患者在床上適當(dāng)活動四肢尤其是下肢，并咀嚼口香糖；②術(shù)后第1天患者即下床活動，4～6 h/d，由護(hù)士督促執(zhí)行，以保證每天有足夠活動量，并及時觀察病情變化，及時處理；③除2例腸穿孔修補(bǔ)和2例腸部分切除患者術(shù)后48 h開始進(jìn)食外，其余在術(shù)后24 h開始進(jìn)流質(zhì)飲食，48～72 h后恢復(fù)進(jìn)半流質(zhì)飲食，4～5 d后改為普通飲食，飲食成分以高蛋白、高糖、水為主。

3 討 論

3.1 快速康復(fù)外科理念對圍手術(shù)期護(hù)理的指導(dǎo) 快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是指在圍手術(shù)期運用各種已經(jīng)證實有效的方法，對患者給予綜合處理，用以減少術(shù)后常見并發(fā)癥，降低病死率，減少患者的痛苦，加速患者術(shù)后的康復(fù)及縮短住院時間。與傳統(tǒng)方法相比，快速康復(fù)計劃對器官功能有保護(hù)及促進(jìn)作用：早期下床活動，可以更好地維護(hù)術(shù)后肌肉功能；術(shù)后早期地口服營養(yǎng)攝入，可以更好地保存瘦肉質(zhì)群，減少術(shù)后肺功能的損害，早期恢復(fù)胃腸蠕動功能，增加活動能力，增強(qiáng)心血管功能。快速康復(fù)外科理念應(yīng)用一系列方法的綜合作用，促進(jìn)圍手術(shù)期患者快速康復(fù)，為患者提供更好且更有效的醫(yī)療服務(wù)。

3.2 快速康復(fù)外科理念節(jié)約維和醫(yī)療資源 維和條件下醫(yī)療資源相對緊張，快速康復(fù)外科在沒有增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的前提下，明顯的縮短了術(shù)后住院時間，最大限度地利用了有限的醫(yī)院資源。本組12例患者運用快速康復(fù)外科的理念指導(dǎo)圍術(shù)期護(hù)理，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，均在7 d內(nèi)治愈出院，平均5.82 d，明顯減少了患者的住院時間，符合維和二級醫(yī)院的收治范圍。

[1]Wilmore DW，Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ，2001，322(7284):473-476.

[2]朱桂玲，孫麗波.快速康復(fù)外科理念與圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2008，43（3）：264-265.

[3]Slim K，Vicaut E，Panis Y，et al.Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation[J].Br J Surg，2004，91（11）:1125-1130.

[4]Bucher P，Mermillod B，Gervaz P，et al.Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery[J].Arch Surg，2004，139(12):1359-1364.

[5]曾憲英，陳佳英.外科患者術(shù)后低體溫相關(guān)因素及其護(hù)理措施[J]. 黑龍江護(hù)理雜志，2000，6（11）:68.

[6]黎介壽.加速康復(fù)外科的理念與意義[M].南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普外研究所中國臨床腫瘤學(xué)教育專輯，2007.558-560.