32例急性化膿壞疽性闌尾炎診療體會(huì)

北京市房山區(qū)大安山鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 （102419）趙榮良

急性化膿壞疽性闌尾炎是最常見(jiàn)的急腹癥之一[1]，闌尾切除術(shù)是最安全有效的治療方法。我院自1997年7月～2011年11月共收治32例急性化膿壞疽性闌尾炎，均經(jīng)手術(shù)治療痊愈。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例患者中，男性20例，女性12例，最大年齡71歲，最小年齡12歲，年齡＞60歲者16例。術(shù)中證實(shí)均為急性化膿壞疽性闌尾炎，糞石嵌頓10例，10例伴有并發(fā)癥，其中高血壓6例，冠心病5例，慢性支氣管炎1例，膽囊結(jié)石3例，5例患者伴有2種并發(fā)癥。

1.2 臨床特點(diǎn) 本組32例均有腹痛，典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛20例，右下腹壓痛3例，右下腹壓痛反跳痛12例，滿腹壓痛反跳痛6例。體溫均＞38.5℃，惡心、嘔吐22例，

尿頻12例，腹瀉2例，里急后重感10例。

白細(xì)胞計(jì)數(shù)（17.3±3.2）×109/L，其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10.0×109/L 20例，中性粒細(xì)胞百分比率（9.1±1.1）%，其中中性粒百分比率＞70% 23例。尿常規(guī)正常。14例行B超檢查均提示闌尾炎，其中化膿壞疽性闌尾炎6例。就診時(shí)間最早在發(fā)病后9小時(shí)，最遲在發(fā)病后3天，平均2.1天。

1.3 治療方法

1.3.1 麻醉過(guò)程 確診后，做好術(shù)前準(zhǔn)備，積極治療伴發(fā)病，糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡。術(shù)前30分鐘肌內(nèi)注射魯米那0.1g，東莨菪堿2mg，入手術(shù)室后建立靜脈通道，連續(xù)監(jiān)測(cè)BP、HR、ECC、SpO2。取左側(cè)臥位，于T12、I1間隙行硬膜外麻醉24例；于I2、I3間隙行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉8例。

1.3.2 手術(shù)過(guò)程 本組中19例行常規(guī)的麥?zhǔn)锨锌冢?3例則經(jīng)腹直肌切口手術(shù)，全部患者均行一期的闌尾切除術(shù)。術(shù)中切口適當(dāng)增大，以防過(guò)度牽拉組織。切開(kāi)腹膜時(shí)，先切一小孔，有稀薄膿汁溢出，用吸引器吸凈后再擴(kuò)大切口，切口中用甲硝唑液浸泡并予以盡量吸凈后與腹膜、皮膚縫合。闌尾切除后，用甲硝唑液浸泡過(guò)的紗布拭凈腹腔內(nèi)的膿汁或膿苔。腹腔有多量稀薄膿汁者置煙卷引流?？p合腹膜后，更換手套及器械，再給予甲硝唑液沖洗切口，切口用2%碘伏浸泡，為切口順利愈合創(chuàng)造條件[2]。術(shù)后積極鼓勵(lì)患者盡早下床，以促進(jìn)早期腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，防止并發(fā)癥。

2 結(jié)果

32例均采用手術(shù)治療，放置煙卷引流者術(shù)后引流物均較少，在肛門排氣后給予拔除。全部患者均治愈。術(shù)后注意觀察腹腔引流情況及腹部體征，常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素及抗厭氧菌類藥物，如甲硝唑。32例患者均未見(jiàn)腹腔膿腫發(fā)生。31例患者切口Ⅰ期愈合，1例患者切口感染，經(jīng)局部換藥后痊愈。3例患者發(fā)生了麻痹性腸梗阻，經(jīng)過(guò)胃腸減壓，應(yīng)用抗生素，維持水電解質(zhì)平衡等保守治療后痊愈。

3 討論

因闌尾獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)，急性化膿壞疽性闌尾炎非常多見(jiàn)。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診的急性闌尾炎患者，往往因?yàn)榻】狄庾R(shí)淡薄，經(jīng)濟(jì)困難，得不到及早確診與治療，導(dǎo)致患者病情加重。尤其是老年人，闌尾動(dòng)脈常有硬化，其供血減低，炎癥時(shí)血管腔很快閉塞，闌尾容易壞死，再加之多有其他并發(fā)癥，因此，要詳細(xì)詢問(wèn)患者的病史，仔細(xì)體檢，借助B超及血、尿常規(guī)等輔助檢查，盡早明確診斷。一旦確診，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。急性化膿壞疽性闌尾炎患者，壞疽周圍腸管炎癥水腫重，組織脆弱，術(shù)者要吸盡腹腔膿性滲液，直視下操作，鈍性分離粘連的腸管，避免粗暴分離損傷腸管而致腸瘺。術(shù)中徹底切除闌尾后，根據(jù)闌尾壞疽程度和部位及盲腸炎癥水腫程度不同，采取不同的方法處理闌尾尾端。同時(shí)，切除炎癥較重的網(wǎng)膜組織，清除壞死物，如膿性滲液多者，則用生理鹽水加甲硝唑液等厭氧菌藥物反復(fù)沖洗腹腔、吸盡，并根據(jù)情況放置煙卷引流。合理的進(jìn)行腹腔沖洗和引流可以減少術(shù)后腹脹的發(fā)生和對(duì)毒素的吸收，有利于腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。如果術(shù)中闌尾壞疽僅有少量膿性滲液，則用濕紗布將其拭凈，不必沖洗腹腔，也可以不引流。本組32例，21例行腹腔沖洗，23例行腹腔引流，配合廣譜抗生素及厭氧菌類抗生素治療，并未發(fā)現(xiàn)炎癥在腹腔內(nèi)擴(kuò)散。

總之，對(duì)治療急性化膿壞疽性闌尾炎，在術(shù)中注意無(wú)菌操作，減少污染、術(shù)中創(chuàng)傷失血，正確應(yīng)用腹腔沖洗和引流，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后合理應(yīng)用抗生素，可有效治愈急性化膿性壞疽性闌尾炎。