Ilizarov技術在小兒四肢矯形與功能重建中的應用

孫琳

(首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院，教育部兒科重大疾病重點實驗室，北京市小兒外科矯形器具工程研發(fā)中心，北京100045)

自從1989年由潘少川教授將Ilizarov理論和技術介紹到國內小兒骨科之后，Ilizarov技術在小兒四肢矯形與功能重建中得到了廣泛的應用。國內小兒骨科在應用Ilizarov理論和骨外固定器矯治小兒肢體畸形方面做了長期的臨床實踐探索，對推動我國小兒骨科事業(yè)的發(fā)展做出了重要的貢獻。迄今為止，應用的適應證主要有以下幾類疾病，為使大家更好地開展和開拓工作領域，現(xiàn)簡述如下。

1 肢體短縮骨延長

1.1 單純的長管狀骨短縮 各種疾病引起的長管狀骨短縮都適用于Ilizarov技術，例如先天性股骨短縮、脛骨發(fā)育不良等。采用典型的4個組合環(huán)骨外固定器即可實現(xiàn)延長，采用延長器可以使得術后操作更方便。在骨延長的適應證中，不能用Ilizarov技術和理論進行非肢體畸形的美容增高手術。

1.2 長管狀骨伴發(fā)肢體成角畸形 例如股骨遠端內生性骨軟骨瘤造成的短縮伴膝內翻，通過加用鉸鏈，在股骨延長的同時解決成角畸形。但是，如果患兒年齡比較小，股骨遠端骺板開放良好，也可以先采用8字鋼板生長引導技術，先治療膝內翻畸形，然后再行股骨截骨延長。

1.3 由長管狀骨短縮造成的前臂或者小腿畸形 前臂和小腿由兩個長管狀骨構成，如果一個發(fā)生短縮，必然帶來更為復雜的肢體畸形。例如多發(fā)性骨軟骨瘤導致的尺骨骨干續(xù)連癥，主要表現(xiàn)有尺骨短縮，以及由此導致的橈骨彎曲、橈骨遠端骨骺尺側傾斜、腕骨尺側移位、下尺橈關節(jié)分離及脫位、上尺橈關節(jié)脫位、繞骨頭脫位等一系列的繼發(fā)畸形。采用組合式Ilizarov骨外固定器可以很藝術性地解決由尺骨短縮造成的一系列外觀畸形。特別是其中的Masada KⅡ型，用組合式Ilizarov骨外固定器可以獲得較既往快速延長法等傳統(tǒng)方法更好的治療效果［1］。

2 先天性脛骨假關節(jié)

先天性脛骨假關節(jié)并不常見，它是一種頑固的骨膜疾病引起的骨不連接［2］。在早期，表現(xiàn)為脛骨前彎或者囊性變。多數(shù)病例隨后發(fā)生病理性骨折、成角畸形、假關節(jié)形成和下肢功能障礙，有的患兒不能站立和行走，嚴重影響患兒的生活質量。為了解決脛骨假關節(jié)不愈合的問題，先后采用了很多方法，如橋接植骨、雙層表面植骨、髓內針加表面植骨、碎骨植骨加髓內針以及直流電和電磁場刺激等。但沒有一種方法效果確切，所以先天性脛骨假關節(jié)的治療始終是小兒矯形骨科的難題之一。自從有了Ilizarov技術，先天性脛骨假關節(jié)的治愈率有了明顯的提高，北京兒童醫(yī)院骨科開展此項工作40余年，1986年之前愈合率始終不滿意，在1986年引進并開展Ilizarov技術和骨外固定器之后，先天性脛骨假關節(jié)的愈合率提高至87.5%，取得了令人比較滿意的效果。但是，還有很多問題需要繼續(xù)研究和解決，例如:治療時間偏長;護理工作繁重;是先解決假關節(jié)的愈合問題，再解決肢體短縮問題，還是一期在骨延長的同時假關節(jié)部位加壓，不同的醫(yī)生會有不同的選擇和經(jīng)驗，這也需要繼續(xù)探討。

3 其他部位的假關節(jié)和其他性質的假關節(jié)

如先天性尺骨假關節(jié)，感染性脛骨假關節(jié)等。此類疾病，可以采用和治療先天性脛骨假關節(jié)相同的Ilizarov技術和理論。之所以將先天性脛骨假關節(jié)單獨列出來，是因為Ilizarov技術和理論最先應用到了脛骨假關節(jié)，然后再應用到其他部位的假關節(jié)，另外，Ilizarov技術和理論對提高先天性脛骨假關節(jié)的愈合率起到了重要的作用。

4 膝關節(jié)屈曲畸形

膝關節(jié)屈曲畸形在小兒骨科并不少見，例如多發(fā)關節(jié)攣縮癥中的膝關節(jié)屈曲畸形，膝關節(jié)感染后導致膝關節(jié)伸直受限，車禍傷當中下肢脫套損傷瘢痕攣縮導致膝關節(jié)屈曲畸形。這些畸形，傳統(tǒng)采用截骨矯形法，但損傷大，矯形效果不甚滿意。采用Ilizarov技術和理論，在股骨遠端和脛骨近端各固定兩個環(huán)，在兩個環(huán)之間連接3個萬向軸，萬向軸位置和膝關節(jié)平面向平行，術后采用逐漸延長下方連接桿的方法逐漸矯正膝關節(jié)屈曲畸形，矯形效果比較滿意。但是，術后需要配合膝關節(jié)功能康復鍛煉，防止術后畸形復發(fā)。

5 足部畸形

在小兒，足部畸形較多，應用Ilizarov技術和理論可以治療的足部畸形主要有:

5.1 僵硬型或復發(fā)性先天性馬蹄內翻足 僵硬型馬蹄內翻足采用Ponseti石膏方法效果不佳，采用手術松解和肌力平衡方法治療同樣困難;復發(fā)性馬蹄內翻足再手術是個非常麻煩的問題，截骨術會喪失更多的關節(jié)活動度以及導致足部發(fā)育過小，這兩類先天性馬蹄內翻足可以應用Ilizarov技術和理論進行治療。

5.2 外傷性馬蹄內翻足 主要繼發(fā)于皮膚和軟組織的瘢痕攣縮，瘢痕組織切除植皮術往往不能解決足部畸形問題，采用Ilizarov技術可以將瘢痕組織逐漸的牽開和擴張，從而解決由此帶來的足部畸形。這是Ilizarov技術和理論在軟組織牽開方面的應用。

5.3 Nievergelt-Pearlman綜合征 這是一種少見足部先天性畸形，其特點是:足外側著地(全足內翻)，踝關節(jié)下垂，足呈扁片狀。在臨床上，常被誤診為先天性馬蹄內翻足。而先天性馬蹄內翻足的畸形為前足內收，跟骨內翻，踝關節(jié)下垂。該病也可以采用組合式Ilizarov骨外固定器進行治療，不過術中需進行跗骨的截骨手術才能獲得良好的矯形效果。現(xiàn)在越來越多的研究者認為將Nievergelt-Pearlman綜合征稱為“多發(fā)性骨融合綜合征”或者“多發(fā)性骨連接綜合征”更為確切。

6 創(chuàng)傷骨折

采用Ilizarov骨外固定器既可以對骨折固定，又可以進行骨折移位整復，這是Ilizarov骨外固定器所具備的優(yōu)點。近年來，由于彈性髓內針技術的推廣和普及，Ilizarov骨外固定器在小兒骨折方面的應用減少，但對一些嚴重錯位的骨折、粉碎性骨折、合并軟組織嚴重挫裂傷的病例，Ilizarov技術仍有其優(yōu)勢。

總之，Ilizarov技術在小兒四肢矯形與功能重建中有著比較多的適應證和良好的應用前景。小兒骨科醫(yī)生應當在現(xiàn)有的臨床工作基礎之上，加強相應的基礎科學的研究，尤其是適用于小兒的骨外固定器的相關生物力學研究和相應器械的研究，并繼續(xù)開展和開拓應用領域，為肢體畸形的小兒更好地服務，同時又要嚴格遵循Ilizarov的張力—應力生物學原理。

［1］孫琳，郭東，孫保勝.尺骨延長治療兒童多發(fā)性骨軟骨瘤所致前臂畸形26例［J］.臨床小兒外科雜志，2009，8(3):14-16.

［2］Paley D，Catagni M，Argnani F，et al.Treatment of congenital pseudoarthrosis of the tibia using the Ilizarov technique［J］.Clin Orthop Relat Res，1992，(280):81-93.