MSCT術(shù)前預(yù)測直腸癌系膜浸潤程度的價值

宮佳寧，馮國全，徐 娜，雷 振

(1大連醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，遼寧大連 116044;2遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)

直腸癌是發(fā)生于乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，是消化道常見的惡性腫瘤［1］。全直腸系膜切除術(shù)(TME)及新輔助放化療是治療直腸癌主要方法［2，3］，術(shù)前評估為確定治療方法的關(guān)鍵性前提條件。目前用于直腸癌術(shù)前分期的影像學(xué)檢查方法主要包括直腸腔內(nèi)超聲、MSCT、MRI、PET等，相比之下MSCT檢查速度快，無明顯禁忌證，技術(shù)成熟。2009年7月～2010年12月，我們采用直腸內(nèi)充氣法對直腸癌患者行術(shù)前MSCT增強(qiáng)掃描，現(xiàn)探討其評價直腸癌直腸系膜浸潤程度的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)手術(shù)病理證實的直腸癌患者98例，其中男66例，女性32例，年齡50～82歲，年齡(65±14.5)歲。術(shù)前均未行任何治療。納入標(biāo)準(zhǔn):臨床資料完整，纖維結(jié)腸鏡確診為中低位直腸腺癌，術(shù)前應(yīng)用MSCT直腸內(nèi)充氣檢查獲得良好圖像，均行手術(shù)并具有術(shù)后病理結(jié)果;排除標(biāo)準(zhǔn):碘對比劑過敏;直腸嚴(yán)重狹窄、不能充氣者;肛門括約肌麻痹;充氣不良或有其他部位病變引起嚴(yán)重偽影影響診斷;手術(shù)病理資料缺乏。

1.2 MSCT檢查 檢查前1周未行消化道造影檢查，檢查前1 d少渣飲食，前1 d晚餐流質(zhì)飲食。在檢查前30～60 min清潔灌腸。灌腸后飲清水500～1000 mL保持膀胱充盈。檢查前對患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，以減少呼吸運動產(chǎn)生的偽影。患者右側(cè)臥位于MSCT檢查床上，雙手上舉，以免骨骼形成偽影。檢查前采用一次性腸道清洗器和手動橡膠充氣筒自制充氣管，管頭沾取醫(yī)用石蠟油，經(jīng)肛門插管深約10 cm左右，向腸內(nèi)注入氣體，注入氣體量以患者耐受上限、不排氣為止，充氣完畢后留置充氣管并夾閉?；颊哐雠P位進(jìn)行CT掃描，經(jīng)定位像評價充氣程度，平掃結(jié)束后同樣評價充氣程度，如氣體排出，于平掃與增強(qiáng)掃描間隔期內(nèi)適當(dāng)補(bǔ)充氣體，檢查結(jié)束拔出充氣管。對于低位腫瘤同時置入自制的帶氣囊的充氣管，給予局部充氣，保證直腸的適度擴(kuò)張狀態(tài)。采用Simens definition AS+128層螺旋CT首先行常規(guī)CT軸位平掃進(jìn)行腫瘤定位，高壓注射器經(jīng)靜脈留置針連接左肘正中靜脈注入碘對比劑行動態(tài)增強(qiáng)掃描，范圍自骶髂關(guān)節(jié)上方1 cm至肛緣下方3 cm左右，保證直腸全范圍連續(xù)掃描。MSCT掃描后將所有數(shù)據(jù)進(jìn)行1 mm重建，重建后通過局域網(wǎng)傳送到Siemens Syngo 2009B工作站。利用結(jié)直腸軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)后處理，獲得MPR和CPR圖像。圖像處理完成后由腹部影像診斷組的兩位位副主任醫(yī)師以上職稱的放射診斷醫(yī)生進(jìn)行影像學(xué)診斷，如意見不一致時啟用第三位醫(yī)師進(jìn)行診斷。手術(shù)結(jié)束后由2位手術(shù)實施者結(jié)合術(shù)中所見和病理結(jié)果進(jìn)行臨床分期結(jié)果診斷。參照康江河的判斷方法［4］制定診斷標(biāo)準(zhǔn):以腫瘤在直腸系膜內(nèi)浸潤最大層面為測量平面，測量直腸系膜厚度和腫瘤在直腸系膜的浸潤深度。計算出直腸癌直腸系膜浸潤程度(腫瘤浸潤深度/直腸系膜厚度)，＜1/3為Ⅰ度，1/3～2/3為Ⅱ度，＞2/3為Ⅲ度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件行統(tǒng)計學(xué)處理，術(shù)前對直腸周圍系膜的侵犯參數(shù)與臨床手術(shù)及病理結(jié)果的對比均采用一致性檢驗Kappa分析，K值＜0.40為一致性差，0.4～0.75為中高度一致，＞0.75為一致性極佳。檢驗水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié)果

98例患者均順利完成充氣造影MSCT掃描，取得良好的軸位像，并應(yīng)用薄層重建數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理重建。MSCT預(yù)測直腸癌術(shù)前直腸系膜浸潤程度總準(zhǔn)確率為94.90%(93/98)，其中Ⅰ度腸系膜浸潤的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為 96.97%、96.97%、98.46%、96.97%、98.46%，Ⅱ 度 為 81.82%、75.00%、97.67%、81.82%、96.55%，Ⅲ 度 為 96.30%、98.11%、95.56%、96.30%、97.73%。各 MSCT 分度與病理浸潤分度結(jié)果比較，Kappa值分別為 0.95、0.75、0.94(P均 ＜0.01)，有較好的一致性。

3 討論

目前直腸癌治療方法以根治性手術(shù)為主。術(shù)前除明確病變性質(zhì)、部位和大小外，還應(yīng)明確病變的浸潤深度、病變與周圍臟器的關(guān)系以及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況［5］。70% ～80%直腸癌為中低位直腸癌，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率相對較高，直腸系膜浸潤、直腸系膜切除不足是引起中低位直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要原因［6，7］。而現(xiàn)行的TNM分期未能反映腫瘤在直腸系膜內(nèi)浸潤這一重要的預(yù)后因素。Heald等提出TME的概念，認(rèn)為即使在沒有淋巴轉(zhuǎn)移的情況下，直腸系膜內(nèi)腫瘤已有播散。本研究顯示約70.41%的直腸癌存在直腸周圍的局部病變，包括直腸系膜直接浸潤和直腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Masayoshi等［8］對直腸癌直腸系膜浸潤進(jìn)行觀察分析，發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤深度＜6 mm和＞6 mm者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率不同。對于直腸癌浸潤直腸系膜的研究，以往局限于MRI，而采用CT對直腸系膜腫瘤浸潤程度的研究較少。以往臨床常采用腫瘤最大厚度和腸系膜平均厚度比值評估浸潤程度。但直腸周圍不同方位腸系膜厚度不同，如腫瘤向外侵犯的最厚處為腸系膜較薄處，則采用腸系膜平均厚度評估浸潤程度會出現(xiàn)偏差。不同位置腸系膜厚度不同，但腸系膜外同樣為器官或組織，腫瘤突破較薄腸系膜侵犯腸外器官所經(jīng)歷時間可能會較短，腫瘤的分期也更高直腸充氣MSCT檢查可基本消除常規(guī)直腸掃描腸腔擴(kuò)張程度欠佳或直腸內(nèi)容物所引起的各種影響因素，提高診斷的正確率。檢查前準(zhǔn)備是該項檢查的關(guān)鍵步驟。

相對于其他對比劑，空氣是一種理想的腔內(nèi)對比劑，不僅檢查時的操作過程簡單易行，且患者耐受性較強(qiáng)，患者配合檢查，可保證成像的質(zhì)量。結(jié)合MSCT薄層容積掃描數(shù)據(jù)和較高的時間分辨力又保證可以得到極佳的直腸腫瘤本身及直腸系膜圖像，能夠為影像醫(yī)師的診斷提供清晰圖像，極大地提高對直腸癌的判斷及評估腸系膜浸潤程度。本研究采用充氣法 MSCT檢查，平掃、動脈期靜脈期經(jīng)過MPR、CPR重建之后，結(jié)合窗寬窗位的調(diào)節(jié)，具有分辨直腸系膜的能力，可以多角度、直觀的顯示腸系膜的形態(tài)。直腸在適度擴(kuò)張狀態(tài)下，直腸系膜與腸壁和盆壁形成清晰的對比，增強(qiáng)掃描后腫瘤表現(xiàn)為強(qiáng)化的高密度，與低密度的系膜脂肪容易區(qū)分，通過測量腫瘤最大層面突入直腸系膜的厚度可預(yù)測直腸系膜浸潤程度。本研究MSCT檢查對預(yù)測直腸系膜浸潤程度的總準(zhǔn)確率為91.82%(90/98)，靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值都較其他研究略高，原因為本研究采用直腸癌侵犯腸壁外最大厚徑層面測量腫瘤突入腸系膜的厚度與同一層面腸系膜厚度來計算浸潤腸系膜的程度。直腸充氣后MSCT掃描經(jīng)MPR和CPR后處理重建技術(shù)可以提供各個角度的清晰平面圖像，直觀顯示腸周系膜的形態(tài)、密度，為臨床醫(yī)師提供比較準(zhǔn)確的信息，這對于指導(dǎo)TME手術(shù)方案的制定意義重大。本研究結(jié)果顯示，直腸系膜浸潤程度評估準(zhǔn)確率為94.90%，高于其他文獻(xiàn)報道。

綜上所述，直腸充氣法MSCT成像可以較好的反映出直腸癌對直腸周圍系膜的浸潤程度等生物學(xué)信息，可以成為直腸癌術(shù)前分期的重要無創(chuàng)性診斷方法，可為臨床治療方案的制定提供指導(dǎo)。但由于患者個體情況不同，仍難免產(chǎn)生腸腔擴(kuò)張不良等情況，對于充氣效果較差患者和＜5 mm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定尚有一定的局限性

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