重型顱腦損傷52例外科治療體會

西安市臨潼區(qū)人民醫(yī)院外科（西安710600） 劉福榮

重型顱腦損傷病情危重、發(fā)展快，及時正確的治療可挽救患者生命。我院2005年8月至2010年7月共收治重型顱腦損傷患者52例，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組52例，男37例，女15例，年齡19～75歲。致傷原因：車禍25例，跌傷6例，墜落傷13例，打擊傷8例。著力部位：枕部16例，額顳部19例，顳頂部17例。全組均有不同程度意識障礙，單側(cè)瞳孔散大28例，雙側(cè)散大9例，瞳孔縮小6例，瞳孔無明顯變化9例，其中呼吸節(jié)律不規(guī)則4例。受傷到手術(shù)時間3～23h，伴胸腹及四肢損傷者15例。格拉斯哥評分（GCS），3～5分15例，6～8分37例。頭顱CT檢查：顱內(nèi)單側(cè)病變38例，雙側(cè)14例；其中顱內(nèi)廣泛腦挫裂傷8例，腦挫裂傷伴硬膜外血腫21例，腦挫裂傷伴硬膜下血腫17例，腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫6例，伴蛛網(wǎng)膜下腔出血者21例；中線移位＞1.0cm 25例，環(huán)池不清9例。估計出血量15～116ml。

2 手術(shù)方法 采用額顳頂大骨瓣減壓術(shù)。清除額極、顳極及額顳頂部的血腫及失活的腦組織，若清除血腫及失活的腦組織后腦壓仍高者則去除骨瓣；巨大的硬膜外血腫清除后腦組織不能膨起亦應(yīng)去除骨瓣。對于腦挫裂傷相對較輕，腦水腫不太嚴重，手術(shù)后保留骨瓣；單側(cè)病變?nèi)ス前暾呷舸炝褌?、腦水腫嚴重，應(yīng)同時行對側(cè)去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后繼續(xù)脫水，控制感染，危重昏迷患者及時氣管切開，鼻飼飲食，加強營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂。

3 結(jié) 果 單側(cè)額顳頂骨瓣開顱清除血腫或（和）壞死腦組織37例，去骨瓣28例，骨瓣復位或懸浮復位9例；雙側(cè)額顳頂去骨瓣減壓或（和）清除血腫去骨瓣手術(shù)15例。氣管切開21例，急診手術(shù)41例，密切觀察期間中轉(zhuǎn)手術(shù)11例。術(shù)后存活39例，根據(jù)COS功能恢復評定標準：恢復良好22例，中殘9例，重殘7例，植物生存1例；死亡13例。死亡原因：原發(fā)性腦損傷重，腦挫裂傷范圍廣，腦疝時間長而繼發(fā)腦干功能衰竭者9例，呼吸循環(huán)多器官功能衰竭4例。

討 論

任何原因引起的重型顱腦損傷而致的腦挫裂傷、腦水腫和顱內(nèi)血腫均可使顱內(nèi)壓增高。急性重型顱腦損傷早期即可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。少數(shù)患者可以較遲出現(xiàn)，如慢性硬膜下血腫等。因此，在救治急性腦損傷中，防止腦水腫和減輕顱內(nèi)高壓往往是治療的關(guān)鍵。

1 手術(shù)治療原則 重型顱腦損傷患者手術(shù)越早越好，力爭在入院后30min至1h進行手術(shù)，術(shù)中充分清除血腫及壞死腦組織，緩解顱內(nèi)壓力，若腦組織壓力仍高，行額、顳葉切除，即內(nèi)減壓術(shù)，并行單側(cè)或雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)。

2 手術(shù)時機 對于重型顱腦損傷有廣泛顱骨骨折、廣泛的腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫符合急診手術(shù)指征患者應(yīng)急診手術(shù)。對于損傷過重而表現(xiàn)持續(xù)深昏迷，雙側(cè)瞳孔已散大出現(xiàn)病理性呼吸或呼吸停止不超過1h者，亦應(yīng)急診手術(shù)行雙側(cè)大骨瓣減壓術(shù)。部分顱內(nèi)損傷相對較輕，雙瞳孔無明顯變化，對光反射存在，腦挫裂傷較輕，顱內(nèi)血腫較小，腦中線無移位或移位不明顯（移位＜0.5cm）以及腦室腦池無明顯受壓者，應(yīng)嚴密觀察，在做好充分手術(shù)準備的同時，動態(tài)復查頭顱CT；保持呼吸道通暢，必要時氣管切開，脫水利尿降顱壓，觀察期間出現(xiàn)意識進行性加深，瞳孔不等大，復查頭顱CT出現(xiàn)顱內(nèi)血腫增大，中線明顯移位及腦室、腦池受壓縮小或閉塞，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。

3 手術(shù)方式 采用額顳頂大骨瓣減壓術(shù)，范圍起于發(fā)際內(nèi)中線旁開2～3cm處，平行于上矢狀竇向后達頂結(jié)節(jié)，再呈弧形向下轉(zhuǎn)向前至顳部，在耳前垂直向下，在耳屏前1cm達顴弓上緣。本組31例廣泛腦挫裂傷、腦挫裂傷并硬膜下血腫及腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫，行清除壞死的腦組織及血腫后19例腦組織張力下降，7例同時行額極、顳極內(nèi)減壓后，腦組織張力下降，5例輕度腦膨出者腦組織張力較前明顯減輕行硬腦膜顳肌減張縫合，均行去骨瓣減壓。硬膜外血腫，清除血腫后腦組織塌陷、復原不完全或腦組織膨起過快13例，同時行去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后恢復良好。腦挫裂傷輕，腦水腫不重的硬膜外血腫9例，手術(shù)后放回骨瓣，預后良好。據(jù)文獻報道標準的外傷大骨瓣可有效地緩解腦組織外膨并可防止腦疝的發(fā)生［1］。筆者認為額顳頂大骨瓣亦可較充分顯露額顳頂區(qū)，能徹底清除額、顳、頂區(qū)之血腫及壞死的腦組織，并可行額極、顳極內(nèi)減壓，可有效地緩解腦內(nèi)壓力。同時因其骨窗大，可防止術(shù)后減壓窗嵌頓，骨窗下界低，可減少對外側(cè)裂血管的壓迫，防止腦干進一步損傷。對于巨大的硬膜外血腫引起腦疝者，為緩解術(shù)后大片腦組織梗塞水腫引發(fā)的腦疝表現(xiàn)，應(yīng)去除骨瓣。因此，骨瓣是否去除，根據(jù)原發(fā)損傷及術(shù)中情況決定，腦挫裂傷明顯并在早期發(fā)生腦疝，清除血腫后去骨瓣［2］。

值得注意的是當患者病情危急，在做術(shù)前準備時可于床前先行血腫穿刺放血，降低顱內(nèi)壓，再為手術(shù)贏得時間，手術(shù)時再根據(jù)設(shè)計骨瓣開顱徹底清除血腫及壞死腦組織；開顱鉆開第一個骨孔時硬腦膜刺一小孔，放出部分血液或血性腦脊液，以緩解顱內(nèi)壓力。術(shù)前患者腦挫裂傷嚴重或彌漫性腦腫脹，術(shù)中極可能發(fā)生急性腦膨出，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦膜張力高，腦搏動消失，切開硬腦膜時可能導致急性腦膨出，在切開腦膜前，囑麻醉師降低患者收縮壓，使患者過度換氣，同時快速靜滴甘露醇250ml，以減低顱內(nèi)壓，然后迅速切開硬腦膜，在清除血腫及挫傷失活之腦組織后迅速關(guān)顱，行頭皮減張縫合，縫合困難時可切除額、顳極腦組織，應(yīng)盡量保留頂枕部等重要功能區(qū)的腦皮層組織［3－4］。

總之，重型顱腦損傷應(yīng)早診斷早治療，在不可逆腦損傷發(fā)生之前及時手術(shù)，應(yīng)充分顯露，徹底清除血腫及壞死腦組織并大骨瓣減壓是救治成功的關(guān)鍵，而恰當?shù)木C合治療可提高預后，降低死殘率。

［1］ 江基堯，李維平，徐 蔚，等.標準外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2004，20（1）：37－40.

［2］ 趙開勝，張國來，吳生貴.局限性腦挫裂傷繼發(fā)腦疝早期手術(shù)保留骨瓣的探討［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2005，4（3）：214－216.

［3］ 李耀華，郭明寶，國邦平，等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出直接對側(cè)開顱的臨床意義［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23（8）：635－636.

［4］ 王忠誠主編.王忠誠神經(jīng)外科學［M］.武漢：湖北科學技術(shù)出版社，2004：232－448.