超選擇性動脈內(nèi)溶栓治療急性期腦梗死臨床分析＊

陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科（咸陽712000）

晁苑翔 呂惠生 吳頂峰 李曉寧 張晨紅 楊 杰 王 娜 李青燕 翟海燕

我院自2008年07月到2011年05月共對13例急性期腦梗死患者進(jìn)行動脈內(nèi)溶栓治療，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 13例急性期腦梗死患者，均符合1995年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。男12例，女1例，年齡37～73歲。其中，患高血壓病5例，冠心病1例，長期大量吸煙3例。偏癱11例，失語2例，意識障礙5例，構(gòu)音障礙7例，感覺異常3例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②發(fā)病3h內(nèi)；③癱瘓肢體肌力在3級以下；④神經(jīng)缺損體征持續(xù)至少1h，治療前無明顯改善；⑤頭顱CT排除腦出血，未出現(xiàn)與此次癥狀相關(guān)的低密度梗死灶；⑥血壓控制在180/100mmHg以下；⑦凝血及心電圖未見明顯異常；⑧本人或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有出血傾向或出血素質(zhì)，近期有重大手術(shù)或出血性疾病史，有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者。

2 方 法 溶栓方法：在局麻下進(jìn)行全腦血管造影術(shù)，了解責(zé)任血管，閉塞部位及側(cè)支循環(huán)情況。微導(dǎo)絲引導(dǎo)微導(dǎo)管至血栓內(nèi)部，先用微導(dǎo)絲在血栓內(nèi)進(jìn)行機(jī)械疏通，撤出微導(dǎo)絲，將尿激酶50萬單位溶于50ml生理鹽水中，先注入10萬U，然后以1萬U/min的速度勻速加壓泵入血栓內(nèi)部，每10～15min行血管造影，了解血栓溶解情況。停止溶栓的指征：血管再通；尿激酶總量達(dá)100萬U；自發(fā)病至溶栓結(jié)束時間超過6h；繼發(fā)性腦出血。溶栓后治療方法：溶栓結(jié)束后給予生命體征監(jiān)測，吸氧，術(shù)后6h低分子肝素鈣4100U，皮下注射，1次/d，術(shù)后1周停用；術(shù)后24h阿司匹林0.3g/d，1周后改為0.1g/d，同時給予降壓、降糖、降脂等對癥治療；給予改善循環(huán)、保護(hù)腦組織、補(bǔ)液等治療；積極處理并發(fā)癥，嚴(yán)密觀察病情變化。

3 結(jié) 果 血管再通情況：13例患者全腦血管造影術(shù)顯示頸內(nèi)動脈狹窄5例，大腦中動脈狹窄3例，椎－基底動脈狹窄4例，1例未見異常。其中動脈內(nèi)溶栓后，頸內(nèi)動脈血栓全部血管再通；大腦中動脈血栓再通1例；椎－基底動脈血栓1例再通，2例再通后再次出現(xiàn)血管內(nèi)血栓，1例未通；1例未見異常?？傇偻蕿?9.2%。臨床癥狀恢復(fù)情況：好轉(zhuǎn)7例，病情加重4例，其中1例術(shù)后出現(xiàn)腦出血，2例為基底動脈閉塞患者，溶栓后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但均于2d后癥狀再次加重，復(fù)查頭顱MRI顯示再發(fā)腦梗死；2例無明顯變化。

討 論

急性腦梗死溶栓治療的主要目的是盡快實(shí)現(xiàn)閉塞血管的再通，使缺血的腦組織恢復(fù)血液供應(yīng)，挽救缺血半暗帶。缺血半暗帶的腦組織因仍存在部分供血，損傷程度較輕，若在一定時間窗內(nèi)給予恢復(fù)供血，這部分腦組織仍能夠恢復(fù)正常功能，這就是溶栓治療的理論基礎(chǔ)，現(xiàn)在絕大多數(shù)國家將急性腦梗死治療的時間窗限定在6h以內(nèi)，部分地區(qū)則更加嚴(yán)格限定在4.5h內(nèi)。超過這一時間段可增加出血機(jī)會。后循環(huán)系統(tǒng)供應(yīng)的是腦干、小腦、丘腦等重要結(jié)構(gòu)，病變后預(yù)后差，且腦干相對大腦皮質(zhì)來說對缺血的耐受時間更長，側(cè)支循環(huán)相對豐富，可允許更長的治療時間窗。所以，有學(xué)者認(rèn)為對于后循環(huán)缺血性卒中患者治療的時間窗應(yīng)該延長［2－3］。近年來有學(xué)者提出，溶栓的時機(jī)不應(yīng)根據(jù)發(fā)病時間來確定，而應(yīng)該根據(jù)是否存在缺血半暗帶來確定［4］。在腦梗死早期，PWI改變要早于DWI，DWI與PWI的不匹配區(qū)即可逆的梗死區(qū)，也就是溶栓要挽救的腦組織區(qū)，若為PWI＞DWI即有溶栓意義。在本組患者中，溶栓時間均在6h以內(nèi)，其中，9例在4.5h以內(nèi)，溶栓時機(jī)均按發(fā)病時間來確定。

現(xiàn)已有多個研究證實(shí)，發(fā)病3h內(nèi)靜脈使用rt－PA進(jìn)行靜脈溶栓是有效的。我國2004年腦血管病防治指南中建議，在無條件使用rt－PA時，可用UK來進(jìn)行靜脈溶栓。但溶栓劑經(jīng)靜脈流經(jīng)全身，到達(dá)靶血管劑量有限，引起全身其他部位出現(xiàn)風(fēng)險大。與靜脈溶栓相比，動脈內(nèi)溶栓可以明確血管栓塞部位以及有無側(cè)支循環(huán)情況，可精準(zhǔn)的將溶栓劑送至血栓部位，能隨時了解血管再通情況，避免盲目使用溶栓藥物。正因?yàn)橐陨咸攸c(diǎn)，動脈內(nèi)溶栓溶栓劑用量相對較少，能使血栓局部達(dá)到較高藥物濃度，減少了全身不良反應(yīng)，加血管再通率，從而明顯改善患者預(yù)后。我們?nèi)虢M的13例患者中，有9例患者明顯好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)率69.2%。多個臨床試驗(yàn)中，早期動脈內(nèi)溶栓再通率為50%～80%，我們的結(jié)果與此相符。動脈內(nèi)溶栓的主要并發(fā)癥包括顱內(nèi)出血，灌注再損傷及再栓塞。本組中出現(xiàn)1例腦出血，考慮與發(fā)病時間較長，患者年齡相對較大有關(guān)。兩例椎－基底動脈系統(tǒng)腦梗死患者，均于發(fā)病后2h內(nèi)急診動脈溶栓，術(shù)中均實(shí)現(xiàn)了阻塞血管的完全再通，術(shù)后患者一般狀態(tài)得以好轉(zhuǎn)，但幾日后病情再次惡化，頭顱MRI顯示出現(xiàn)再次梗死。這可能是因?yàn)檠芡耆偻ê?，栓子碎片隨著血流移至遠(yuǎn)端的血管，再次造成遠(yuǎn)端的栓塞。

總之，本組病人治療療效證實(shí)，在一定時間窗內(nèi)選擇合適的急性腦梗死患者，急診行動脈內(nèi)溶栓是一種安全有效的治療方法，能最大限度減少臨床并發(fā)癥。因本研究樣本數(shù)太少，我們會在以后的工作進(jìn)一步證實(shí)。

［1］ 中華神經(jīng)病學(xué)會.各類腦血管病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379－380.

［2］ Orlandi G，Moscato G，Padolecchia R，et al.Early thrombolysis in stroke due to basilar artery occlusion［J］.Neurol Sci，2001，22：399－402.

［3］ Sliwka U，Mull M，Stelzer A，et al.Long－term follow－up of patients after intraarterial thrombolytic therapy of acute vertebrobasilar artery occlusion［J］.Cerebrovasc Dis，2001，12：142－219.

［4］ Sitburana O，Koroshetx WJ.Magnetic resonance imaging：implication in acute ischemic stroke management［J］.Curr Atheroscler Rep，2005，7：305－312.