老年人心律失常的介入治療

余洪松 李曉宏

介入治療學(xué)是20世紀(jì)70年代開(kāi)始發(fā)展起來(lái)的一門醫(yī)學(xué)影像學(xué)和臨床治療學(xué)相結(jié)合的新興學(xué)科，在心血管領(lǐng)域，目前已經(jīng)涉及包括冠心病、心律失常以及先天性心臟病的治療。因僅需局部麻醉、不需開(kāi)胸、患者痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快，其應(yīng)用日益廣泛。心律失常的介入治療，包括起搏治療和經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療兩大類。老年人常具有基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、心臟結(jié)構(gòu)及功能常伴有退行性病變等特點(diǎn)，其介入治療有其特殊之處。

1 老年人心律失常的特點(diǎn)

心律失常在老年人群中發(fā)病率很高。雖然可見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的人群，但大多數(shù)心律失?；颊呔哂忻鞔_的或潛在的器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)，其中高血壓、冠心病最為常見(jiàn)。老年人最常見(jiàn)的室上性心律失常是房顫。在＞75歲的人群中房顫的發(fā)病率約為10%。臨床研究顯示房顫是心源性及其他全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子［1］。同時(shí)，房顫還增加心衰、栓塞的發(fā)生率，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。因此房顫并非良性心律失常，需要積極的藥物或介入治療。室性心動(dòng)過(guò)速可見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者，但在老年人群中，室速是導(dǎo)致心源性猝死的高危因素，尤其是伴有器質(zhì)性心臟病，如冠心病、心衰的患者，死亡率更高。

緩慢性心律失常主要包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)及房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)。流行病學(xué)研究顯示，SSS的平均發(fā)病年齡是65歲。而房室傳導(dǎo)功能也會(huì)隨著年齡的增加而退化。Ⅰ度AVB在老年人中的發(fā)病率約為8%，而Ⅱ度及Ⅲ度AVB的發(fā)?。?%。一部分緩慢性心律失?；颊咝枰踩肼癫仄鸩髦委?。植入起搏器患者的平均年齡是74歲，而70%需要植入起搏器的病人，年齡＞70歲［2］。最近的流行病學(xué)調(diào)查顯示，1970～1990年，＞80歲的老年人植入起搏器的比例從18%上升到了32%，顯示出快速增高的趨勢(shì)［3］。

2 老年人心律失常介入治療

2.1 心動(dòng)過(guò)緩與心臟起搏 緩慢性心律失常主要包括SSS及AVB，藥物治療一般只用于臨時(shí)性提高心率，對(duì)于非可逆性、持續(xù)性心動(dòng)過(guò)緩，尤其是癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，心臟起搏是安全有效的治療方法。老年人易患冠心病及傳導(dǎo)系統(tǒng)的退行性病變，因此緩慢性心律失常在老年人比較常見(jiàn)。SSS中一半以上患者無(wú)器質(zhì)性心臟病證據(jù)，其中部分病因可能是退行性變。與其他年齡組相比，老年人心動(dòng)過(guò)緩多合并有器質(zhì)性心臟病，但二者不一定有因果關(guān)系，治療原發(fā)心臟病，一般不能解決心動(dòng)過(guò)緩的問(wèn)題，因此在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，心臟起搏治療應(yīng)是一個(gè)獨(dú)立的治療項(xiàng)目。

關(guān)于埋藏起搏器植入的適應(yīng)證，目前國(guó)內(nèi)外均有根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定的指南作為臨床工作的參考。在SSS的患者中，下列情況均是埋藏起搏器植入的Ⅰ類指征:(1)心動(dòng)過(guò)緩伴有癥狀，癥狀與心律間關(guān)系已明確。(2)由于疾病必須使用某類藥物，而這類藥物又可引起竇性心動(dòng)過(guò)緩并產(chǎn)生癥狀。(3)變時(shí)功能不全伴有相應(yīng)癥狀。在AVB或束支傳導(dǎo)阻滯的患者中，下列情況也是埋藏起搏器植入的Ⅰ類指征:(1)任何阻滯部位的二度和高度AVB，并發(fā)有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩(包括心力衰竭)或有繼發(fā)于AVB的室性心律失常。(2)心臟外科術(shù)后、射頻消融房室結(jié)術(shù)后或神經(jīng)肌源性疾病伴任何阻滯部位的Ⅱ度和高度AVB。(3)伴有Ⅱ度Ⅱ型AVB的雙束支傳導(dǎo)阻滯。(4)交替性左右束支傳導(dǎo)阻滯。

除SSS及AVB外，起搏器對(duì)頸動(dòng)脈竇高敏的患者也有著較好的治療效果。在暈厥或不明原因跌倒的老年人中，約25%～40%的病人有頸動(dòng)脈竇高敏。在SAFE-PACE試驗(yàn)中，觀察了不明原因暈厥同時(shí)按摩頸動(dòng)脈竇呈陽(yáng)性改變的患者，結(jié)果顯示，同對(duì)照組相比，植入雙腔起搏器的病人癥狀得到明顯改善［4］。

在接受起搏器植入的患者中，選擇合適的起搏模式，也是影響臨床療效及預(yù)后的重要因素。近年來(lái)有一系列研究探討老年人最適合的起搏模式［5-10］?；谏鲜鲅芯?，在選擇起搏模式時(shí)，盡量選擇AAI模式，但前提是患者房室傳導(dǎo)功能正常。但在老年人群中，雙結(jié)(竇房結(jié)及房室結(jié))病變的發(fā)生率較高，因此需要臨床醫(yī)生結(jié)合患者的基本情況，合理設(shè)置起搏參數(shù)。目前很多公司的起搏器具有自身AV搜索功能，給患者植入DDD起搏器時(shí)，應(yīng)盡量選擇具有房室(AV)搜索功能的起搏器，通過(guò)合理的參數(shù)設(shè)置，做到“房室結(jié)優(yōu)先”，以降低不必要的心室起搏比例。臨床研究也證實(shí)，通過(guò)這種方法有利于減少心功能的惡化及房顫的發(fā)生［11］。

老年患者由于合并其他系統(tǒng)疾病多，如糖尿病、機(jī)體免疫力低下等，故手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥相對(duì)較多。如術(shù)中因心內(nèi)膜纖維化致起搏參數(shù)不理想、起搏電極導(dǎo)線不易固定、術(shù)后患者不配合使導(dǎo)線脫位率高、切口易感染、難愈合等。

PASE試驗(yàn)亦發(fā)現(xiàn)在置入起搏器患者中［12］，＞75歲的患者氣胸發(fā)生率增加。高齡患者癡呆、認(rèn)知障礙的發(fā)生率明顯增高，術(shù)中局麻不能配合，因此術(shù)前應(yīng)做好全面準(zhǔn)備，術(shù)中注意加強(qiáng)心電、血壓及血氧的監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)情況及時(shí)處理。老年患者術(shù)中還需注意以下幾個(gè)問(wèn)題，首先盡量減少鎖骨下靜脈穿刺次數(shù)，以減少氣胸、誤穿鎖骨下動(dòng)脈等并發(fā)癥;其次老年患者心房、心室壁彈性下降，因此導(dǎo)線送入過(guò)程要輕柔、嫻熟，避免導(dǎo)管在心腔內(nèi)的多余操作;最后，老年患者心臟多具有不同程度擴(kuò)大，肌小梁平滑、松弛的解剖特點(diǎn)，使電極易滑脫。因此，電極導(dǎo)線到位后要注意輕輕回拉以感覺(jué)是否遇到阻力來(lái)判斷其已可靠固定。如電極始終固定不良或需要特殊部位起搏，可選用主動(dòng)電極植入。

2.2 快速性心律失常的介入治療

2.2.1 射頻消融治療:

(1)房顫:房顫的治療策略包括恢復(fù)并維持竇性心律，控制心室率及預(yù)防栓塞，前2項(xiàng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)除藥物治療外，還包括介入治療的方法。

通過(guò)消融使房顫患者恢復(fù)竇性心律是目前臨床研究熱點(diǎn)。房顫消融早期采用環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)，目前隨著技術(shù)的提高及器械的改進(jìn)，尤其是三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的應(yīng)用，房顫消融的成功率逐年增加。但該方法仍然有其缺陷，如存在一定的復(fù)發(fā)率，創(chuàng)傷相對(duì)較大，手術(shù)有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，包括肺靜脈狹窄、左房食管瘺、栓塞等，因此目前在臨床上，該方法主要用于對(duì)無(wú)器質(zhì)性心臟病的房顫患者。而對(duì)于常伴有器質(zhì)性心臟病的老年房顫患者，房顫消融術(shù)常不能獲得滿意的臨床預(yù)期。

如不能恢復(fù)并維持竇性心律時(shí)，心室率控制和預(yù)防栓塞成了臨床治療房顫的首要目標(biāo)。當(dāng)患者心悸癥狀明顯，而藥物控制心室率又不能達(dá)到臨床預(yù)期的時(shí)候，可選擇房室結(jié)消融或改良術(shù)。采用射頻消融的方法徹底毀損房室結(jié)傳導(dǎo)，造成完全性的AVB，同時(shí)植入埋藏起搏器保證基本心搏，以達(dá)到控制心室率的效果，臨床試驗(yàn)證明該方法簡(jiǎn)單、安全，成功率高，同時(shí)可以改善病人癥狀。但其不利之處在于長(zhǎng)期的右室心尖部起搏對(duì)心功能影響。近年來(lái)，臨床上對(duì)一部分房室結(jié)消融術(shù)后的病人采用雙心室起搏的方法，以避免傳統(tǒng)的右室心尖部起搏對(duì)病人血流動(dòng)力學(xué)及心功能的不良影響。PAVE研究比較了房室結(jié)消融術(shù)后雙心室起搏和傳統(tǒng)的右室單腔起搏術(shù)，結(jié)果顯示無(wú)論是射血分?jǐn)?shù)、活動(dòng)耐量的比較，雙心室起搏器組均優(yōu)于傳統(tǒng)的右室起搏組，尤其是對(duì)心功能不全的患者改善更加明顯［13］。房室結(jié)改良術(shù)的應(yīng)用是為了避免術(shù)后埋藏起搏器的植入。消融方法類似房室結(jié)消融中的慢徑改良術(shù)，需要保留房室結(jié)的前傳功能。然而，該方法有一定的缺陷，對(duì)長(zhǎng)期房室結(jié)損傷的程度難以精確控制，大約36%的患者會(huì)出現(xiàn)完全性AVB而仍需要植入埋藏性起搏器，部分患者術(shù)后癥狀加重，部分原因與消融失敗有關(guān)。

(2)房撲:房撲在老年人中也很常見(jiàn)。典型房撲常由右房?jī)?nèi)的大折返引起，目前消融成功率可達(dá)到85%。而對(duì)于非典型性房撲，尤其是伴有器質(zhì)性心臟病的患者，消融成功率低，目前臨床上仍采用藥物控制心室率并聯(lián)合抗凝的方法。

(3)其他室上速:這部分病例包括房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，房室折返性心動(dòng)過(guò)速以及房性心動(dòng)過(guò)速。流行病學(xué)調(diào)查顯示，＞65歲的患者中，陣發(fā)性室上速的發(fā)病率高于年輕的患者［14］。而近年來(lái)隨著臨床電生理技術(shù)的提高，采用射頻消融的方法治療這部分室上速的成功率逐年提高。老年人患有這些類型的心律失常時(shí)同樣可以考慮射頻消融治療。

(4)室速:在老年人，室速是導(dǎo)致心源性猝死的高危因素，尤其是對(duì)于伴有器質(zhì)性心臟病的患者。由于器質(zhì)性心臟病患者的室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，射頻消融難度大，成功率低，復(fù)發(fā)率較高，效果不滿意，現(xiàn)在尚不適于作為常規(guī)治療手段。

(5)射頻消融手術(shù)注意事項(xiàng):老年人因其基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，多器官退行性病變等特點(diǎn)，進(jìn)行射頻消融時(shí)要注意以下幾點(diǎn):① 老年人大動(dòng)脈屈曲延長(zhǎng)，常有動(dòng)脈粥樣硬化甚至夾層形成，心臟瓣膜也常伴有退行性變，因此在消融時(shí)應(yīng)注意操作手法，尤其在經(jīng)動(dòng)脈手術(shù)時(shí)應(yīng)小心，防止導(dǎo)管損傷而形成血管夾層、破裂或粥樣斑塊脫落。術(shù)后密切觀察患者的生命體征，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目鼓委?。?合并有冠心病的室上性心動(dòng)過(guò)速患者進(jìn)行射頻消融時(shí)，因患者心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)常會(huì)誘發(fā)或加重心肌缺血，故術(shù)中盡量減少心動(dòng)過(guò)速的誘發(fā)，加強(qiáng)生命體征的檢測(cè)，患者出現(xiàn)胸悶、血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩、出汗等情況，臨床上應(yīng)注意鑒別，采取相應(yīng)治療方法。③ 在房室結(jié)雙徑路的消融中，一過(guò)性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率，老年組明顯高于非老年組，其原因可能是老年人的房室結(jié)存在不同程度的退行性變。老年人房室結(jié)可能發(fā)生退行性變、萎縮或纖維化，按常規(guī)的定位方法消融有時(shí)很難見(jiàn)到作為消融有效標(biāo)志的交界區(qū)心律，不容易成功，有時(shí)甚至需要在靶點(diǎn)圖上有小H波的情況進(jìn)行消融，這樣消融增加了發(fā)生傳導(dǎo)阻滯的危險(xiǎn)。因此術(shù)中要格外的重視。④ 電生理檢查時(shí)誘發(fā)出的心動(dòng)過(guò)速特別是室性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)盡快終止，尤其對(duì)伴有器質(zhì)性心臟病的患者，以免誘發(fā)心功能不全或心肌缺血。此外，放置心室標(biāo)測(cè)電極和消融電極時(shí)，易誘發(fā)室速或室顫，對(duì)老年患者也應(yīng)同樣警惕，盡量手法輕柔，減少導(dǎo)管刺激。

2.2.2 室速、室顫的植入式心臟復(fù)律除顫器(ICD)介入治療:在老年人中，快速性室性心律失常是導(dǎo)致心源性猝死的高危因素，尤其是伴有器質(zhì)性心臟病，如冠心病、心衰的患者，死亡率更高。傳統(tǒng)上應(yīng)用藥物治療室性心律失常，但常因患者合并肝、腎功能及心功能減退，使得可以選擇藥物的范圍狹小，另外抗心律失常藥物的長(zhǎng)期應(yīng)用有致心律失常作用。在預(yù)防心臟性猝死的臨床實(shí)踐中，ICD具有明顯的優(yōu)勢(shì)。一系列臨床研究證實(shí)，同藥物治療相比，ICD可使患者死亡率降低25% ～30%［15］。在一級(jí)預(yù)防臨床研究中，無(wú)論患者有無(wú)冠心病史，ICD顯示了同樣的治療效果［16］。因此目前國(guó)內(nèi)外對(duì)心臟性猝死的高?；颊?，制定了ICD的植入指征。臨床上存在下列情況的患者，是ICD二級(jí)預(yù)防的Ⅰ類指征:(1)患者發(fā)生的心臟驟停是由非可逆原因引起的室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)室速所引起。(2)伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)性持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，無(wú)論其血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定。存在下列情況者，屬于ICD一級(jí)預(yù)防的指征:(1)心肌梗死所致左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜35%，且心肌梗死＞40 d，心功能仍為NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)。(2)非缺血性心肌病，LVEF≤35%，心功能NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)。

雖然ICD在預(yù)防心臟性猝死中有著明顯的優(yōu)勢(shì)，但在老年人中的應(yīng)用仍存在一定爭(zhēng)議。一個(gè)原因是年齡≥80歲的老年人常被排除在一些臨床試驗(yàn)之外，統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)查顯示，這些臨床研究的患者平均年齡均≤65歲。其次，隨著年齡的增加，ICD的預(yù)后常會(huì)受到其他非心源性死亡的干擾。目前已經(jīng)完成的一系列臨床研究顯示其結(jié)果并不完全一致。MADITⅡ研究顯示，在年齡≥75歲的患者中，ICD植入后死亡率的降低(45%)明顯高于年輕的患者(34%)［17］。而在另一個(gè)臨床研究中，對(duì)植入ICD患者隨訪的結(jié)果顯示年齡≥75歲組的死亡率是＜75歲組的3倍［18］。最近的一個(gè)臨床研究顯示，年齡在70～79歲的患者同年齡＞80歲的患者相比，ICD植入的安全性及有效性沒(méi)有差異［19］。

2.3 心臟再同步化治療(CRT)CRT雖然主要針對(duì)心衰，但由于它的植入和隨訪主要通過(guò)電生理醫(yī)生完成，所以在此也相應(yīng)提及。作為90年代發(fā)展起來(lái)的起搏治療技術(shù)，CRT在心力衰竭中的作用已經(jīng)被一系列臨床研究所證實(shí)。對(duì)于中重度充血性心力衰竭患者，在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，CRT能進(jìn)一步改善患者生活質(zhì)量，降低死亡率。目前臨床上將具有下列特點(diǎn)的患者列為CRT治療的Ⅰ類指征:(1)最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)。(2)LVEF≤35%。(3)QRS時(shí) 限 ≥120 ms。(4)竇 性心律。

心力衰竭出現(xiàn)于各種心血管疾病終末階段，其發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而呈指數(shù)型增加。1993年，F(xiàn)raminghan心臟研究報(bào)道心力衰竭人群患病率為1.5% ～2.0%，年齡≥65歲可達(dá)6% ～10%，是老年人住院的主要原因。接受CRT治療的患者中，約20% ～30%的患者臨床癥狀無(wú)明顯改善甚至繼續(xù)惡化，即所謂CRT治療無(wú)應(yīng)答。老年心力衰竭患者是否能從CRT治療中獲益，年齡是否為CRT無(wú)應(yīng)答的預(yù)測(cè)因素，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一定論，因?yàn)槿狈ｉT針對(duì)老年人CRT的前瞻性研究。但一些大型臨床研究入選者多為老年人，有一些研究相應(yīng)作了老年人的亞組分析。Bleeker等［20］在研究中比較了不同年齡組CRT的療效。該研究納入170例患者，＜70歲組102例，＞70歲組68例。隨訪結(jié)果顯示2組患者均可從CRT治療中明顯獲益，2組患者CRT應(yīng)答率相似，1年存活率相似。CARE-HF研究入組了813例接受CRT治療的患者，亞組分析結(jié)果表明，年齡＜66歲組與年齡＞66歲組之間初級(jí)終點(diǎn)事件無(wú)顯著差異。COMPANION研究被稱為里程碑式的CRT試驗(yàn)，共入組了2200例患者，其中藥物治療組平均年齡68歲，藥物治療加CRT組平均年齡67歲。按年齡＜65歲與＞65歲進(jìn)行亞組分析，未發(fā)現(xiàn)年齡對(duì)終點(diǎn)事件發(fā)生率有影響［21］。在分析影響CRT預(yù)后的相關(guān)因素時(shí)，QRS時(shí)限被多個(gè)臨床研究證實(shí)為影響CRT療效的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，而臨床研究表明，QRS時(shí)限＜130 ms者平均年齡為(65±13)歲，而QRS時(shí)限 ＞130 ms者平均年齡(70±10)歲，提示高齡是 QRS增寬的預(yù)測(cè)因素。

在CRT植入術(shù)中，除可能發(fā)生氣胸、栓塞，出血、感染等普通埋藏起搏器相關(guān)的并發(fā)癥外，與CRT相關(guān)的并發(fā)癥包括冠狀竇夾層、穿孔、血栓形成等。一項(xiàng)臨床薈萃分析總結(jié)了2078例CRT術(shù)的并發(fā)癥，結(jié)果顯示冠狀竇穿孔或造影劑引起的腎毒性在老年患者中發(fā)生比例較高［22］。

總之，隨著人類平均壽命的延長(zhǎng)，患病老年人在人群中所占比例均會(huì)逐漸增加，這些疾患當(dāng)然也包括心律失常，老年人的介入治療將是介入醫(yī)生面臨的一個(gè)重要問(wèn)題。對(duì)患者整體情況及預(yù)后的綜合評(píng)價(jià)，選擇合適的藥物及介入治療方法，提高介入操作的水平，才能減少并發(fā)癥，提高療效，最終改善患者的預(yù)后。

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