升降散在腎病中的應用

李 琴 青海省中醫(yī)院心腎科（西寧810000）

升降散最早見于明代張鶴騰所著的《傷暑全書》，但是真正發(fā)揮運用貢獻最大的卻是清代的楊栗山，后世醫(yī)家對此方的推崇與楊栗山的發(fā)揮是分不開的。升降散全方由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃四味藥組成，方中僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，升清降濁，使體內(nèi)氣機得暢，身體正常的機能得到恢復。其治療疾病的范圍后世醫(yī)家多有發(fā)揮和創(chuàng)新。筆者運用本方治療紫癜性腎炎，急性腎小球腎炎，尿毒癥呃逆，IgA腎病等病癥，療效滿意，舉例介紹如下。

1 紫癜性腎炎 甄某，15歲，男，學生。2010年8月25日初診。1周前因咽痛發(fā)燒后雙小腿出現(xiàn)較多的小出血點，且迅速增大成斑，逐漸增多向上擴散至大腿及臀部?；颊攥F(xiàn)口干，咽痛，全身烘熱，腹痛陣作，溲赤便干。查：雙下肢可見散在粟粒至榆錢大小的紫紅色斑片，略高出皮面，壓之不退色，以雙側(cè)脛前較為密集。咽紅，扁桃體Ⅱ。腫大。腹軟，無壓痛點。舌紅、苔薄黃，脈細滑數(shù)。體溫38.7℃，血常規(guī)：WBC9.6×109，N80%，尿常規(guī)Bld2＋，大便潛血（＋）。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜，紫癜性腎炎。中醫(yī)診斷：葡萄疫。辨證為氣血兩燔，血溢成斑。治法散熱透邪，通腑泄熱，氣血兩清。方用升降散和犀角地黃湯加味：蟬蛻6g，姜黃12g，黃芪30g，大黃、僵蠶、荊芥、地膚子各9g，白癬、紫草根、水牛角各15g，牡丹皮、赤芍各10g，板藍根20g。每日1劑，水煎，分3次服。服藥3劑后，身熱已退，咽已不痛，大便潛血轉(zhuǎn)陰，下肢皮疹顏色變黯，無新疹出現(xiàn)，但仍時有腹痛。尿常規(guī)，Bld1＋，前方去山豆根、板藍根，大黃減量為6 g，加白芍15g，廣木香10g。服上方3劑后，腹已不痛，雙下肢皮疹明顯減少，疹色黯淡。繼服5劑，尿常規(guī)Bld－。繼前方加二至丸、熟地各10g，連服15劑而愈。

按：過敏性紫癜中醫(yī)稱為“斑毒”、“葡萄疫”。其在兒童及青少年發(fā)病率很高，而且腎損害的機率占90%以上。該病總由稟賦不足，外受風熱毒邪，致臟腑蘊熱，邪熱彌漫三焦，氣病及血，氣血兩燔，絡傷血溢，發(fā)而為病。若只選清營涼血之品，則氣分之熱不能兼顧，并有顧此失彼之嫌；專用涼血之品，又有血止瘀留之慮。升降散用僵蠶、蟬衣可疏散風熱，辛涼開達，透熱轉(zhuǎn)氣；大黃苦寒降泄導熱下行，可澄本清源，消除引起出血的原因，配合行氣活血之姜黃，又可活血除瘀。黃芪益氣固表，增強免疫力，配合白癬皮、荊芥、地膚子益氣脫敏，水牛角清熱涼血，諸藥合用既可降熱止血，又防血止瘀留，在治療邪熱壅遏、迫血妄行的各種出血證候中皆可取得良效。

2 急性腎小球腎炎 武某，男，20歲。2000年10月24日初診?；颊咴V5d前不慎受涼，而出現(xiàn)鼻塞、流清涕、打噴嚏、全身酸痛，自服感冒沖劑后，癥狀好轉(zhuǎn)，后出現(xiàn)發(fā)熱、口干、咽痛、眼瞼及雙下肢浮腫，尿常規(guī)：pro2＋，bld1＋，故來求治。就診時患者惡寒發(fā)熱，測T38.9℃，汗出，口干舌燥，咽喉疼痛，全身酸痛，咳嗽，咳少量黃痰，納呆，小便少，24h1000mL，大便3d未解，舌質(zhì)淡紅、苔薄黃，脈浮數(shù)。血壓：145／90mmHg，咽部充血，雙側(cè)扁桃腺Ⅰ°腫大，查血常規(guī)：白細胞7.4×109／L。西醫(yī)診斷：上呼吸道感染，急性腎小球腎炎。中醫(yī)診斷：感冒。辨證為外感風寒，郁而化熱。治法：疏風清熱，宣肺降火利水。方用升降散合麻黃連翹赤小豆湯加味：蟬蛻、僵蠶、片姜黃、荊芥、防風、麻黃、澤瀉、知母各10g，生大黃（后下）6g，連翹、赤小豆、鉤藤各15g，生石膏（先煎）30g，水煎服，每日1劑。服藥3劑后，體溫恢復正常，口干咽痛、咳嗽、全身酸痛明顯減輕，大便已通。二診，原方去生石膏、知母，加陳皮12g，炒麥芽15g，改生大黃（后下）3g，續(xù)服5劑后，咳嗽、咽痛、全身酸痛癥狀均消失，納食、大小便、舌脈均恢復如常。尿常規(guī)正常。

按：急性腎小球腎炎（AGN）是一種感染后免疫反應引起的彌漫性腎小球炎性病變，臨床上以浮腫、尿少、血尿及高血壓為主要表現(xiàn)，是一種兒童常見病，青年人也有發(fā)生。本例患者為外感風寒，治不徹底，風寒入里化熱，熱毒襲咽致口干咽痛；熱郁于肺，出現(xiàn)咳嗽、咯黃痰；而肺與大腸相表里，故出現(xiàn)大便干結(jié)。熱邪壅滯于腎，腎絡損傷，脾腎受損，運化失司，精微不固。治療時用升降散加味疏風清肺、瀉熱通腑，宣上與清下并用，收到事半功倍的效果。升降散中蟬蛻有解熱、鎮(zhèn)靜作用；大黃有降低體溫的作用；蟬蛻、大黃還具有免疫抑制和抗過敏作用；大黃、姜黃均有抗炎作用；大黃對葡萄球菌、溶血性鏈球菌、白喉桿菌、枯草桿菌等有不同程度的抑制作用；僵蠶、蟬蛻還有抗驚厥的作用。

3 尿毒癥嘔吐 夏某，男，74歲，2011年5月初診。反復乏力3年，惡心、欲吐1周。患者既往有“2型糖尿病”14年，于3年前因乏力求治，完善各項檢查后確診為“2型糖尿病，糖尿病腎病”，予諾和靈30R注射控制血糖至今，空腹血糖波動在7.0～11.0mmol／L，未再進一步監(jiān)測，本次于1周前開始無明顯原因出現(xiàn)惡心欲吐，乏力，一周來上癥未見緩解故求治，查腎功能：BUN25.68mmol／L，Scr650umol／L，UA475umol／L，舌 質(zhì)淡，苔白。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病腎?。áテ冢?。中醫(yī)診斷：關(guān)格。辨證為脾腎虧虛，濕濁內(nèi)蘊。治法：通腑泄?jié)?，降逆止呃。方選升降散合丁香柿蒂散化裁：姜黃、僵蠶、旋覆花（包）、代赭石、黨參、黃芩、連翹、炒谷芽、炒麥芽各15g，蟬蛻、丁香、柿蒂、法半夏、桔梗、杏仁、陳皮、炙甘草各10g，干姜3g枳殼20g，3劑，水煎服，每日l劑，2次分服。復診：述服藥1劑，呃逆當晚明顯減輕，次日凌晨又起，守方繼進，癥狀緩解。示肺氣已宣，胃氣欠降，胃氣虛損化熱。去桔梗、杏仁、連翹、炒谷芽、炒麥芽、干姜，加竹茹12g，白術(shù)15g，海螵蛸30g，栝樓皮、炙枇杷葉、薏苡仁各20g，將柿蒂、代赭石加量至20g，3劑，服藥l劑，呃逆即止，未有復發(fā)。

按：尿毒癥呃逆祖國醫(yī)學屬“關(guān)格”的范疇。本例消渴日久，脾腎虛損，脾虛濕困，濕邪郁而化熱，脾虛胃逆，則見惡心欲吐，納差食少，治當降氣和胃，化濕降濁為主。用升降散宣氣機，配丁香柿蒂散化濕邪，理胃氣，降逆濁。復診時氣機已宣，胃氣和順，惡心止，繼行氣降逆，清熱和胃，藥到癥除。

4 IgA腎病 程某，男，39歲。2009年12月初診。反復肉眼血尿4年，再發(fā)3d。于2年前腎穿結(jié)果示：IgA腎病。癥見：肉眼血尿，無尿頻，尿急，尿痛，無腰痛，無血凝塊。咽痛，咽干，咳嗽無痰，無發(fā)熱，尿量如常。血壓130／80mmHg，無顏面及下肢浮腫，尿常規(guī)檢查BLD2＋PRO－。舌淡苔薄白，脈浮。西醫(yī)診斷：IgA腎病；中醫(yī)診斷：血尿。證屬風邪犯肺。治以疏風宣肺，清熱止血。處方：麻黃、蟬蛻、黃芩、桑白皮各10g，連翹12g，姜黃、僵蠶、小薊、金銀花各15g，魚腥草30g，白茅根20g。1d1劑，水煎服。服3劑后，咽干，咽痛明顯減輕，尿色變淡，6劑后，癥狀盡解，尿常規(guī)檢查正常。

按：IgA腎病起病前多有感染，常為上呼吸道，其次為消化道、肺部和泌尿道感染。該患者本次系由于風邪外襲，首先犯肺，肺失清肅之令則咳嗽，風邪化熱則咽干，咽痛，熱邪下迫灼傷脈絡出現(xiàn)尿血。舌淡苔薄白，脈浮是風邪襲表之象。方中蟬蛻、僵蠶、金銀花、魚腥草、連翹辛散肺氣，清熱利咽，黃芩、桑白皮宣肺止咳，姜黃、白茅根、小薊清熱涼血止血。諸藥合用，熱邪得去，肺氣得宣，出血得止。