李濤教授辨治眩暈臨床經驗

孫 利 葉家豪 魏 青 楊 帆 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院腦病1科（北京100091）

眩暈癥是臨床上最常見的病癥之一，常合并嘔吐等癥狀，嚴重干擾日常生活。導師李濤教授從事腦病科臨床醫(yī)療近30年，尤其對眩暈的辨治積累了豐富的臨床經驗和獨到的見解，在臨證中筆者深感導師對眩暈病癥的良好療效，現將導師辨治眩暈的經驗介紹如下。

1 滋陰平肝定眩法 《內經》中提出肝藏血，體陰而用陽，腎藏精，為人體陰陽之本，肝腎陰陽，相互制約，協(xié)調平衡，病理上也密切相關。導師認為，眩暈發(fā)病原因常見的有肝陰不足、水不涵木、肝陽上亢、虛陽上擾；或陰血不足、血虛生風，甚或者肝郁化火、內傷肝陰、肝火上炎，但共同點皆為陰虛陽亢。臨床以頭暈、心煩易怒、頭目脹痛伴有苔少為辨證關鍵。在治療陰虛陽亢型眩暈時，導師常采用自擬滋陰平肝定眩湯，主要方藥如下：天麻、白蒺藜、女貞子、旱蓮草、柴胡、白芍等，方中天麻、白蒺藜平肝，白芍柔肝養(yǎng)肝，女貞子、旱蓮草為二至丸平補肝腎，柴胡疏肝。如相火亢盛，常加知母、黃柏，肝火偏亢則常加梔子、青蒿、龍膽草。

病案1：患者邁某，女，49歲。2011年4月14日因“反復發(fā)作頭暈2年，加重1周”就診?；颊邥r頭暈，偶視物旋轉，生氣后明顯，心煩，急躁易怒，偶有心慌、惡心嘔吐，潮熱汗出，口干眼干，耳鳴，時有頭脹頭痛，夜眠差，大便干，納食，小便正常。查體：Bp120／80mmHg，舌紅少苔，脈弦細。既往體健。輔助檢查未見異常。辨證為陰虛陽亢，治以滋陰平肝，佐養(yǎng)血疏肝。予滋陰平肝定眩湯加減：天麻20g，桑葉、女貞子、旱蓮草、白芍、生龍骨各10g，柴胡、鉤藤、菊花、當歸各12g，梔子、川斷各15g，白蒺藜、夜交藤、柏子仁各30g，服用7劑后頭暈較前好轉，口干、大便干突出，上方加生地、仙鶴草各30g滋陰生津，繼服7劑后患者癥狀大部分緩解，再繼服7劑。治療1月后電話隨訪，患者訴頭暈未再發(fā)作。

2 化痰降逆止暈法 痰濁內生是眩暈病的一個常見類型，導師認為此型多由素體脾運失健，聚濕生痰，又復肝風內動引動痰濁上逆，頭部經脈氣血不利所致。臨床以眩暈伴惡心嘔吐、胸悶脘痞為辨證要點。治療上以化痰降濁為法，自擬化痰降逆止暈湯，主要方藥如下：半夏、天麻、白術、茯苓、澤瀉、旋覆花、生姜等，上方主要由半夏白術天麻湯加減而成，以收平肝降逆、健脾化痰之效。并注意疏肝理脾，可酌情加用柴胡、枳殼、白芍、甘草等藥。

病案2：患者王某，女，60歲。2011年8月4日因“反復發(fā)作頭暈1月余，加重6h”就診?；颊?月前做家務時突發(fā)頭暈、視物旋轉、不能睜眼、右耳耳鳴、心慌胸悶、惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，動則加劇，平臥休息1d后癥狀緩解，遂至北京某醫(yī)院就診，查血壓140／65mmHg，頭顱CT：左放射冠疑似梗塞，給予擴血管及降壓治療（藥物為前列地爾、馬來酸桂哌齊特、氯沙坦鉀片、阿司匹林腸溶片）后癥狀有所減輕。此后頭暈反復發(fā)作數次，每次平臥休息1d后癥狀減輕，在至我院門診就診途中頭暈再次發(fā)作，視物旋轉、惡心嘔吐、心慌汗出，嘔吐物為胃內容物，口干，納食差，眠差，大小正常。查體：舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。辨證為痰濁上擾，治以化痰降逆。予化痰降逆止暈湯加減：半夏、旋覆花各10g，天麻、茯苓各30g，白術20g，澤瀉15g，生姜12g，共14劑。服至3劑時眩暈癥狀消失，二診時上方繼服7劑 ，3月后患者因欲復查頭顱CT再次就診，訴頭暈未再發(fā)作。

3 益氣溫陽補虛法 李濤教授認為，脾主運化，脾胃功能正常，氣血充裕，上充清竅，頭目得養(yǎng)。若脾失運化，不能化生水谷精微，反生痰濁，阻滯脈絡，致清陽不升。但脾之健運，需腎陽之溫煦。脾虛眩暈臨床以頭暈伴有神疲乏力、脈虛為辨證關鍵。治療上在益氣健脾的同時，加溫補腎陽藥以助脾升清陽。擬益氣溫陽補虛湯，該方主要由李東垣益氣聰明湯加減而成，主要藥物如下：黃芪、白術、黨參、當歸、陳皮、升麻、蔓荊子、仙靈脾、甘草等。

病案3：患者靳某，女，42歲。2011年4月28日因“反復發(fā)作頭暈4月”就診?；颊?月前無明顯誘因出現頭暈，頭沉，勞累后誘發(fā)，偶有頭痛，無惡心嘔吐，頭暈與體位變化不相關，平素疲乏、怕冷，納差，易腹脹，惡生冷食物，夜眠差，便溏。舌淡紅，苔略灰白，脈細弱。既往有干眼癥、膽汁返流性胃炎、直腸息肉和乳腺增生病史。查體：Bp 120／68mmHg，神經系統(tǒng)查體未見明顯異常。頭顱CT檢查未見明顯異常。辨證為氣虛清陽不升，治以益氣溫陽補虛。予益氣溫陽湯補虛湯加減：黃芪30g，白術、黨參、菟絲子各15g，當歸12g，陳皮、蔓荊子、仙靈脾、遠志、菖蒲、枳實各10g，升麻、干姜、甘草各6g，服用7劑后患者訴頭暈、腹脹、納差、疲乏、怕冷較前好轉，睡眠未見明顯改善，二診時加柏子仁10g，夜交藤30g，柴胡12g，繼服14劑后，患者頭暈癥狀消失，睡眠較前好轉。1月后患者因失眠再次就診，患者訴頭暈未再發(fā)作。

4 體 會 眩暈辨證，李濤教授重視區(qū)分有無視物旋轉，旋轉為“?！?，頭昏蒙為“暈”。頭眩多為痰濁內生之象，頭昏沉為脾虛之征。而急躁易怒、怕熱汗出，為陰虛陽亢之表現。眩暈有虛實之別?！毒霸廊珪吩啤把炓蛔C，虛者居八九，兼火兼痰者不過十之一二耳”、“無虛不作眩”［1］。虛證雖多，而以陰虛和氣虛多見。

在選方用藥上，陰虛陽亢證，導師認為重在滋陰，故在天麻、鉤藤、白蒺藜、生龍骨等大隊平肝藥中，加入滋陰效果顯著的二至丸，共奏滋陰平肝定眩之功?！侗静菡x》認為旱蓮草“入腎補腎陰，又能入血，為涼血止血之品”，《本草備要》云女貞子“益肝腎，……補風虛，除百病”［2］，《本草求真》云：“旱蓮草……功專入肝入腎，……合冬青子名二至丸，以補肝腎”［3］。再配合菊花、梔子清肝熱，柴胡、白芍、當歸疏肝柔肝，川斷補益肝腎，止暈效果顯著。

痰濁上擾型眩暈，臨床多用半夏白術天麻湯治療。但導師認為該方雖可燥濕化痰熄風，但是定眩止暈作用不足，故常加入降逆化痰之旋覆花以更好的止暈?！侗静輩R言》：“旋覆花，消痰逐水，利氣下行之藥也?！保?］濁陰得下，清陽復升而止暈。

氣虛清陽不升之眩暈，當益氣溫陽補虛，導師以益氣聰明湯加減補中益氣、升發(fā)清陽。正如《景岳全書》載“胃陽虛，清陽不升”。再加入仙靈脾、菟絲子、干姜等溫脾腎陽藥物以助脾升陽，遠志、菖蒲、枳實共用化痰開竅，當歸辛苦溫潤、養(yǎng)血補虛溫補下元［5］，陳皮苦溫理氣健脾，共奏溫陽補虛益氣止暈之功。導師常根據癥狀分析病機，再針對性的選方用藥，療效頗佳。

［1］周仲英.中醫(yī)內科學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004：312－312.

［2］高學敏.中藥學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004：558－558.

［3］黃宮繡.本草求真［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：298－299.

［4］高學敏.中藥學［M］.北京.中國中醫(yī)藥出版社，2004：413－413.

［5］謝 鳴.方劑學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：293－293.