當(dāng)歸四逆湯在精神疾病治療中的運用

丁 德 正

（河南省社旗縣中醫(yī)精神疾病研究所，473300）

當(dāng)歸四逆湯在精神疾病治療中的運用

丁 德 正

（河南省社旗縣中醫(yī)精神疾病研究所，473300）

傷寒論；當(dāng)歸四逆湯；精神疾病

當(dāng)歸四逆湯見于《傷寒論》，原文謂：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之；著其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。”原方為：當(dāng)歸三兩，桂枝三兩（去皮），芍藥三兩，細(xì)辛三兩。甘草二兩（炙），通草二兩，大棗二十五枚（擘，一法十二枚）；此方養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒。筆者于臨床上對具血虛寒凝證之精神疾病，施之收效頗佳。茲將運用當(dāng)歸四逆湯治療精神疾病之經(jīng)驗與體會，簡介于下。

1 精神分裂癥

患者某，男，26歲，1992年5月4日入院?；颊呔穹至寻Y（簡稱精分癥）偏執(zhí)型已7年，于1991年嚴(yán)冬某夜，患者“聽到”他人在商量殺他，嚇得迅速逃竄，因怕被發(fā)現(xiàn)而順溝壑扒雪爬行。至翌晨家人找到時已凍僵，后雙手紅腫，麻木刺痛，由此認(rèn)為是他人“下毒”所致，反抗診療。診之，膚瘦，膚色萎黃而隱現(xiàn)紫暗，舌質(zhì)淡暗，苔灰白濁膩，脈沉細(xì)，雙手青紫，除麻木刺痛外，時或拘攣。診為痰瘀毒邪內(nèi)結(jié)，并發(fā)手部疼痛拘攣。擬先治手部癥狀，予當(dāng)歸四逆湯：當(dāng)歸30g，桂枝24g，赤芍15g，細(xì)辛12g，炙甘草18g，木通9g，大棗25枚，首煎加水1300mL，煎至約450mL服之，第2～3煎均加水1100mL，煎至約400mL服之。服17劑，脈轉(zhuǎn)沉弦細(xì)，手部癥狀消失。遂改擬滌痰化瘀解毒之方藥與針灸療其精神分裂癥，住院治療114日獲愈。

按：此例患精分癥已7年，痰瘀毒邪長期內(nèi)結(jié)，滯礙血運而血氣早已匱欠，故在雪夜“逃命”爬行受寒情況下，血虛而寒邪凝滯手部經(jīng)脈，而致雙手麻木刺痛及拘攣，故投以養(yǎng)血活血、溫經(jīng)散寒之當(dāng)歸四逆湯17劑，血氣趨充，寒邪得祛，手部癥狀遂失。此不惟解除了患者手部之痛楚，且改善了其反抗就醫(yī)情緒，使其精分癥之系統(tǒng)治療得以順利進(jìn)行。

2 分裂情感性精神病

患者某，女，21歲，1986年6月12日入院?；挤至亚楦行跃癫。ㄒ韵潞喎Q分裂情感癥）已6年，狂怒而亂與恐憂荒謬交替發(fā)作。于1985年狂怒已而恐憂起時，謂某已故之艾滋病男子夜夜“強奸”她，使她染患了“艾滋病”，為清除“病毒”，常以冷水洗外陰，雖嚴(yán)寒而不輟，后出現(xiàn)下腹部冷痛、雙腿麻木刺痛等癥，其認(rèn)為“病毒”擴散，恐憂愈甚，且謂將死而治之無用，拒絕治療；同時，“兇死者”還時時勸她自殺，來診前曾自殺未遂。診之，膚色滯暗，多垢，語出含糊，唇淡，舌質(zhì)淡暗，苔灰黑膩，爪甲枯白，脅肋虛脹，少腹拘急不適，經(jīng)血量少而紫黑多塊，脈沉細(xì)。診為肝氣之虛實挾痰瘀交替發(fā)作，現(xiàn)證見肝氣虛挾痰瘀，并發(fā)下腹冷痛、腿痛。擬先治并發(fā)癥，予當(dāng)歸四逆湯：當(dāng)歸30g，桂枝30g，赤芍15g，細(xì)辛12g，炙甘草30g，木通9g，大棗25枚，首煎加水1400mL，煎至約450mL服之，第2～3煎均加水1100mL，煎至約400mL服之。服21劑，并發(fā)之下部癥狀消失。遂改擬調(diào)理肝氣、祛痰瘀類方藥與針灸治療其分裂情感癥，共住院治療187天獲愈。

按：此例現(xiàn)癥為肝氣虛挾痰瘀之抑郁發(fā)作，蓋氣虛者，血亦虛也；故在冷水洗外陰受寒情況下，血虛而寒邪稽留下部經(jīng)脈，致下腹部冷痛及腿麻木刺痛等癥；故投以補血活血、通利經(jīng)脈、溫陽祛寒之當(dāng)歸四逆湯21劑，下部諸癥得釋；由之，患者之疑病妄想得以緩解，且提高了其接受診療之依從性，為最終治愈其頑難之分裂情感癥奠定了良好基礎(chǔ)。

3 強迫性神經(jīng)癥

患者某，女，42歲，1993年12月7日入院?；紡娖刃陨窠?jīng)癥已17年，近3年強迫性洗滌甚重，常晝夜不停地洗，雖天寒地凍而不輟，雙手洗損且麻木刺痛而伸握不得，明知無此必要，但控制不了，氣得常罵自己，打自己臉。診時甚為苦楚地說：“怪病就治不好？手也洗殘了，不如自殺算了！”診之，膚瘦，膚色紫暗，舌質(zhì)暗紅，苔灰黑略干，脈沉細(xì)，雙手青紫，有破損斑塊，遇寒則痛甚、拘攣甚。診為痰瘀蔽阻清竅，神機屈抑；并發(fā)手部疼痛拘攣。擬先治手部癥狀，予當(dāng)歸四逆湯：當(dāng)歸45g，桂枝30g，赤芍18g，細(xì)辛12g，炙甘草30g，木通12g，大棗25枚，首煎加水1500mL，煎至約450mL服之，第2～3煎均加水1200mL，煎至約400mL服之。服25劑手部諸癥釋，患者信心大增。遂改擬滌痰化瘀、暢達(dá)神機之方藥與針灸治其強迫癥，并囑做功能活動鍛煉，共住院治療165日獲愈。

按：此例久患痰瘀性強迫癥，痰瘀不惟蔽抑神機，且滯礙血運，使氣血難能布達(dá)四末，故長期于冷水中洗滌，血虛寒邪甚，易凝滯經(jīng)脈，而出現(xiàn)手部麻木刺疼及拘攣。投以生血通脈、溫經(jīng)散寒之當(dāng)歸四逆湯，方證合拍，25劑而手部諸癥愈。值得注意的是，似此類具自知力之疑難“怪病”，多久治不愈，故不少患者失去愈病信心，接受診療甚為被動而終致失敗，若能在治其并發(fā)癥時，辨證明確、選方效佳而首戰(zhàn)告捷，則甚能鼓起患者之愈病信心，積極配合而最終獲愈。此例即然。

4 隱匿性憂郁癥

患者某，男，51歲，1987年4月12日入所?；颊咚鼐咝难擉w質(zhì)。多年來心悸易驚，虛煩少眠，健忘乏力，多愁憂；且伴發(fā)少腹拘急，虛脹冷痛，時或繞臍痛，牽引睪丸墜痛等癥。2個月前于嚴(yán)寒之晨外出不慎落水，自此驚恐愁憂轉(zhuǎn)甚，且周身疼痛，遇寒尤重。診之，肌膚瘦削，膚色枯黃乏澤，唇舌色淡，舌有青紫瘀點，苔少，四肢不溫，脈沉細(xì)欲絕。診為心血虛性隱匿性憂郁癥，并發(fā)少腹冷痛及周身疼痛。擬先治并發(fā)癥，予當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯：當(dāng)歸45g，赤芍15g，炙甘草30g，木通9g，大棗25枚，桂枝24g，細(xì)辛12g，吳茱萸15g，生姜24g，首煎加水1200mL、白酒200mL同煎，煎至約450mL服之，第2～3煎均加水1000mL，白酒150mL，煎至約400mL服之。服21劑，少腹冷痛及周身疼等大減，又服12劑，并發(fā)癥悉釋。遂改擬補血養(yǎng)心、振神解憂之方藥與針灸治療其隱匿性憂郁癥，并囑做功能活動鍛煉，共住院治療107日獲愈。

按：此例為寒邪新受與“內(nèi)有久寒”共具者。周身疼痛系不久前寒甚落水，血虛而寒邪新受者也。少腹虛脹冷痛，時或繞臍痛，牽引睪丸墜痛等夙疾，乃寒滯肝脈之積寒候，即“內(nèi)有久寒”者也。蓋心血虛者，肝血亦必欠，子虧及母者也；厥陰之臟血氣有欠，其經(jīng)脈易為寒襲，循其經(jīng)而留滯于內(nèi)為少腹冷痛、寒疝等痼冷頑疾。予當(dāng)歸四逆加吳茱萸之辛熱以溫燠厥陰，助生姜辛溫而散與酒之溫竄通經(jīng)以祛久伏經(jīng)脈之寒，仲景師立方妙甚，33劑而新寒、“久寒”悉除。

5 腦外傷性精神病

患者某，男，71歲，2001年5月1日入所?；颊卟∏吧眢w尚可，3個月前外出于夜歸時，被車撞入路邊溝內(nèi)，昏迷約1h醒后呼救，由于冬夜寒甚行人甚少，約3h后被發(fā)現(xiàn)時已近凍僵。后頭痛惡心，遺忘，煩躁少寐，易驚易怒，周身疼痛；經(jīng)治療頭痛惡心等癥狀好轉(zhuǎn)，然身痛無減，遇寒尤重，且四肢似抽筋樣痛劇，又服數(shù)十劑活血化瘀止痛藥罔效，同時憂慮愁悴轉(zhuǎn)甚，始則常嘮叨其身痛難忍，后則晝夜死纏其兒女，哭啼吵嚷：“我要痛死咋辦？”診之，膚瘦，膚色滯暗，健忘，舌質(zhì)淡暗，苔少，脈沉細(xì)。診為腦外傷性精神病，并發(fā)周身疼痛。擬先治并發(fā)癥，予當(dāng)歸四逆湯：當(dāng)歸30g，桂枝24g，細(xì)辛12g，炙甘草24g，木通12g，大棗25枚，首煎加水1300mL，煎至約450mL服之，第2～3煎均加水1100mL，煎至約400mL服之。服18劑，周身疼痛減半，又服8劑，疼痛若失。遂改擬益血寧神、透腦醒竅之方藥與針灸治療其腦外傷性精神病，共住院治療74日獲愈。

按：此例病前雖身體尚可，然年事已高，血氣衰減；被撞擊后長時嚴(yán)寒凍逼。血虛而寒邪重度外襲，凝滯經(jīng)脈而致周身疼痛；遇寒則重，似抽筋樣痛劇者?！昂畡t收引”故也。故予益血活血、溫經(jīng)散寒之當(dāng)歸四逆湯26劑而疼痛若失。前服數(shù)十劑活血化瘀藥罔效者，緣不事祛寒，獨化瘀，寒邪依舊凝阻經(jīng)脈，不惟徒勞，且無益爾。

6 體會

6.1 臨床運用當(dāng)歸四逆湯，需詳察慎析，準(zhǔn)確辨證，的確系血虛寒凝，血脈不暢，施之效果卓著。

6.2 關(guān)于“內(nèi)有久寒”，清·沈目南謂：“若內(nèi)有久寒，即寒疝、癥瘕之類”［1］。清·柯琴謂：“若其人內(nèi)有久寒，其相火亦不足，加吳萸之辛熱直達(dá)厥陰之臟，生姜之辛散，淫氣于筋，清酒以溫經(jīng)絡(luò)，筋脈不沮弛，則氣血如故”“冷結(jié)膀胱而少腹?jié)M痛，手足厥冷者宜之”［2］。先父丁浮艇先生謂：“‘內(nèi)’，當(dāng)指‘肝足厥陰之脈’，‘循股陰入毛中，過陰器，抵少腹’者也。‘久寒’，乃肝血不足之人冒寒勞作，或長途跋涉，罷極而寒邪襲稽厥陰經(jīng)脈，致經(jīng)脈‘過陰器抵少腹’內(nèi)行處出現(xiàn)寒疝、癥瘕、少腹冷痛等頑難性陳寒痼冷疾患，臨床非乏見也”。

然近有資料釋“內(nèi)有久寒”為素有“胃寒宿飲”［3-6］，“胃寒宿飲”多指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂之慢性消化系統(tǒng)疾病，如慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍等。若是，僅就當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯之煎煮方法淺言之，仲景明示以水與刺激性極強之酒各半同煎，此類患者服下后，焉不脘腹疼劇、出血，甚或潰瘍穿孔？誰之過耶？

［1］清·沈目南.傷寒六經(jīng)辨證治法［M］//曹丙章.中國醫(yī)學(xué)大成（五）.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1990：16.

［2］清·柯琴.傷寒附翼［M］//曹丙章.中國醫(yī)學(xué)大成（七）.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1990：51.

［3］湖北中醫(yī)學(xué)院.傷寒論選讀［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1979：148.

［4］許濟群.方劑學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985：86.

［5］全國中等衛(wèi)生學(xué)校試用教材《方劑學(xué)》編寫組.方劑學(xué)［M］.西安：陜西人民出版杜，1979：58.

［6］陳竹友.新校注陳修園醫(yī)書.傷寒真方歌括［M］.福州：福建科學(xué)技術(shù)出版社，1985：79.

（2011-03-17收稿）