肛墊縫扎固定術治療痔病36例

周 峰張永安張 旗翟 敏徐慧磊孫 瓊指導：孫建華

（1上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海市浦東新區(qū)繡川路340號，201200；2上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）

臨床報道

肛墊縫扎固定術治療痔病36例

周 峰1張永安1張 旗1翟 敏1徐慧磊1孫 瓊1指導：孫建華2

（1上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海市浦東新區(qū)繡川路340號，201200；2上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）

痔??；肛墊縫扎固定術近年來，隨著人們對痔的本質(zhì)及痔的發(fā)生機制研究的不斷深入，痔的治療理念和方法均發(fā)生了很大的變化。痔的治療目的是解除癥狀，而非消除痔體，主張在手術中盡可能保留肛門組織。我們基于肛墊下移學說，結(jié)合臨床實踐，提出了肛墊縫扎固定術治療痔病。

2008年1月-2009年5月我們在本院行肛墊縫扎固定術治療36例痔病患者，現(xiàn)將觀察結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組資料從2008年1月-2009年5月，把符合本術式適應癥，且自愿接受該方法的住院痔病患者，納入觀察對象。本組病例36例，其中男11例，女25例；年齡最小21歲，最大89歲，平均年齡55.0歲；病程1～25年不等，平均病程8年；內(nèi)痔12例，其中Ⅱ度內(nèi)痔5例，Ⅲ度內(nèi)痔7例；混合痔24例，其中環(huán)狀混合痔19例；有出血癥狀的29例，有脫出癥狀的36例。

1.2 納入標準 診斷標準［1］參照2006年7月中華醫(yī)學會外科學分會結(jié)直腸肛門外科學組、中華中醫(yī)藥學會肛腸病專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結(jié)合學會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會修訂的《痔臨床診治指南（草案）》進行診斷。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 完善常規(guī)術前檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血四項、心電圖等檢查；術前6h禁食禁飲；術前備皮、清潔灌腸；術前30min肌注地西泮注射液10mg鎮(zhèn)靜；術前30min靜滴抗生素預防感染。

1.3.2 體位與麻醉 根據(jù)患者年齡體質(zhì)等情況取截石位或側(cè)臥位，采用腰椎麻醉或局部麻醉。

1.3.3 手術方法 麻醉起效后，用0.5%的碘伏常規(guī)消毒手術部位皮膚、肛管及直腸下端，鋪置無菌巾單。指檢并擴肛至兩指，清晰顯露肛管上方的齒狀線、內(nèi)痔痔核及直腸黏膜，將脫垂痔核還納肛內(nèi)，在肛門牽開器暴露下，用2-0號可吸收腸線在齒線上0.2cm處于肛墊（內(nèi)痔痔核）兩側(cè)進針，從肛管遠端向近端（從下向上）縱行貫穿8字縫扎2針（每進針必須消毒），深達肛墊下支撐組織（黏膜下層及肌層）。視痔核大小可縫扎2～3處，間距為0.2cm。（縫合3、7、11點肛墊組織）?？p合完畢用肛門牽開器檢查縫合位置、有無黏膜撕裂及出血?？p扎后視外痔大小做適當剝離切除。創(chuàng)面予凡士林紗條填塞外以紗布塔形固定，手術完畢。

1.3.4 術后處理 術后預防性應用抗生素、止血藥3天；術后當天臥床休息，6h后予半流質(zhì)飲食；術后控制排便24～48h；術畢次日起每日早晚或便后常規(guī)換藥；換藥前配合中醫(yī)特色熏洗坐浴法治療；出現(xiàn)并發(fā)癥及時對癥處理。

1.4 臨床觀察指標

1.4.1 綜合療效評定 療效判定標準參照1994年中國中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》。1）治愈：癥狀及體征消失，創(chuàng)口愈合。即肛門功能恢復正常，排便通暢，無便血，便后無脫出，肛門下墜感消失。2）好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，創(chuàng)口未愈。即肛門外形基本正常，無明顯便血、便后痔脫出，肛門下墜感減輕。3）未愈：癥狀、體征均無變化。

1.4.2 臨床癥狀體征觀察 從痔脫垂、便血、疼痛、水腫、肛門墜脹等項目觀察術后臨床癥狀體征改善情況。所有治療病例均隨訪觀察。隨訪記錄術前、出院、出院后30天的療效指標分值。

1.4.3 術后早期并發(fā)癥臨床觀察 術后第1d、2d、3d、7d、12d等時間節(jié)點觀察患者疼痛、出血、水腫、排便情況、肛門墜脹、肛門狹窄、肛門失禁等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4.4 體溫、血象情況 觀察術后患者體溫、血象情況，有無繼發(fā)感染發(fā)生。

2 結(jié)果

12例內(nèi)痔患者單純縫扎固定肛墊，肛周沒有切口。24例混合痔患者齒線上縫合固定3處肛墊組織，外痔部分作切口剝離切除。5例單純混合痔患者外痔做1～2處減壓切口，19例環(huán)狀混合痔患者外痔做3～4處減壓切口。

2.1 療效 本組36例，治愈33例，占91.67%；有效3例，占8.33%。本組病例，經(jīng)本法治療后，僅有1例在第7天時有大便帶血，其他患者均未發(fā)生出血。本組術前有出血癥狀的29例，經(jīng)手術治療后，28例出血癥狀消失。出血的癥狀消失率達到96.55%。有脫出癥狀的31例，經(jīng)手術治療后，27例脫出癥狀消失，4例脫出癥狀明顯改善。脫出癥狀消失率達到87.1%。36例住院患者平均住院天數(shù)8.5天。

2.2 術后早期并發(fā)癥 12例內(nèi)痔患者術后僅發(fā)生1例中度肛門疼痛。其余均無明顯肛門疼痛。24例混合痔患者中1例在術后第2天出現(xiàn)肛門疼痛、發(fā)熱、外周血象示白細胞升高、肛門指檢局部黏膜下有明顯壓痛，經(jīng)應用抗菌藥物治療后，在術后第5天癥狀消失。其余患者均未出現(xiàn)發(fā)熱及血象異常。36例患者，均在術后第1～3天內(nèi)排便，均無排便困難等肛門功能障礙，也無小便異常；36例患者術后16例偶有便后手紙染血，均無繼發(fā)性大出血發(fā)生；7例術后肛緣水腫發(fā)生，經(jīng)藥膏外敷對癥治療7天后均水腫消褪；3例患者術后第3～5天便后偶有肛門墜脹，第7天后肛門墜脹消失。術后隨訪1～14個月，亦均未出現(xiàn)排便困難，未發(fā)生肛門狹窄、肛門失禁及黏膜外翻等并發(fā)癥，門診復診肛門外觀平整，肛指檢查肛門收縮力正常范圍，未觸及肛管束帶形成。

3 討論

1975年Thomson［2］提出肛墊下移理論并逐漸為人們認可。對于痔的外科治療，認識也趨于一致。近年來，隨著人們對痔的本質(zhì)及痔發(fā)生機制研究的不斷深入，痔的治療理念和方法均發(fā)生了很大的變化。在手術方法上由過去的盡可能徹底地在解剖學上將痔切除，改為手術中盡可能保留肛墊的結(jié)構(gòu)，以達到術后不影響或盡可能少地影響精細控便能力的目的［3］。中華醫(yī)學會外科學會肛腸外科組于2002年9月對痔治療原則進行了新的界定：“治療的目的在于減輕、消除主要癥狀，最大限度的保護肛門生理功能”［4］。痔的治療目的是解除癥狀，而非消除痔體；主張在手術中盡可能保留肛門組織。

基于肛墊下移學說，我們提出肛墊縫扎固定術治療痔病。側(cè)重于將脫垂肥大之肛墊回復原位，并用可吸收腸線將其支持組織Parks韌帶和Treits肌縫扎固定，從而達到治療修復的目的，因其對肛墊組織不做切除處理而直接對肛墊組織進行固定，從而使其恢復正常功能，達到治療目的，從而最大限度減小因痔切除而帶來的痛苦與并發(fā)癥。

肛墊縫扎固定術的作用機理主要有以下幾個方面：1）縫合結(jié)扎2～3處肛墊組織后，阻斷進入肛墊組織（內(nèi)痔）內(nèi)的血液。這樣，痔核將會萎縮，同時出血也將消失。2）縫合結(jié)扎2～3處肛墊組織后，可能將直腸黏膜直接縫合固定在黏膜下層及肌層，阻止了肛墊的下移，對脫垂的肛墊起固定、復位作用。3）縫合結(jié)扎2～3處肛墊組織，局部引起慢性炎癥，從而產(chǎn)生組織纖維化，使黏膜和黏膜下層粘連固定，痔萎縮消失。同時由于縫合結(jié)扎肛墊組織，對肛門組織沒有損傷破壞，完全保存了肛墊組織，故術后早期并發(fā)癥反應及對術后肛門功能的影響明顯減少。

本組資料表明，肛墊縫扎固定術具有手術操作簡便、微創(chuàng)，療效確切，術中術后并發(fā)癥少的優(yōu)勢，此手術對患者的損傷極小，縮短了治愈時間，與傳統(tǒng)結(jié)扎療法相比，其術后并發(fā)癥明顯減少，住院天數(shù)短，顯示了明顯的優(yōu)勢。肛墊縫扎固定術后痔瘡的血供減少程度，肛管壓力、肛墊壓力的變化目前未見報道。是否術后有側(cè)支循環(huán)建立，以及對痔病的遠期療效也有待進一步研究。

［1］中華醫(yī)學會外科學分會結(jié)直腸肛門外科學組，中華中醫(yī)藥學會肛腸病專業(yè)委員會，中國中西醫(yī)結(jié)合學會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會.痔臨床診治指南.中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461-463.

［2］Thomson WHF.The nature of haemorrhoids.Br J Surg，1975，62（5）：542 -552.

［3］傅傳剛.痔手術治療的術式演變.中國實用外科雜志，2001，21（11）：686-688.

［4］中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組.痔臨床診治指南（草案）.中華胃腸外科雜志，2004，7（5）：415-416.

（2009-11-30收稿）

上海市浦東新區(qū)醫(yī)學領先人才培養(yǎng)項目（PWRq2007-09）