瘀毒阻絡(luò):慢性阻塞性肺疾病的病因病機初探

張文江 指導:史大卓

(中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京市海淀區(qū)西苑操場路1號，100091)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Diseases，COPD)是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，據(jù)世界衛(wèi)生經(jīng)濟學評估，COPD居我國疾病負擔的首位。由于COPD患病人數(shù)多，病死率高，社會經(jīng)濟負擔重，COPD的防治工作受到世界各國的重視。傳統(tǒng)中醫(yī)病因?qū)W，不僅用直接觀察病因的方法來認識病因，更重要的是根據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)理論從疾病臨床表征推繹病因，從而為臨床辨證施治提供依據(jù)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的迅速發(fā)展，蛋白、生物信號轉(zhuǎn)導通路等在COPD過程中的作用逐漸被認識和發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代中醫(yī)病因?qū)W的研究也逐漸向微觀深入——嘗試在傳統(tǒng)中醫(yī)理論指導下認識COPD的病理生理變化，形成和發(fā)展一些對COPD病因的新認識，可更全面地詮釋COPD的中醫(yī)病因病機，更有利于指導COPD的中醫(yī)治療。

1 慢性阻塞性肺疾病病因不僅為“瘀”，還有“毒”

COPD發(fā)病過程中的血液黏稠度增高，繼而形成肺部微血栓，傳統(tǒng)中醫(yī)藥學多將其病因病機歸于“瘀血阻肺”，在此認識指導下，形成了益氣活血和溫肺活血等系列治法和有效方藥，但COPD全身效應(yīng)、過氧化應(yīng)激損傷、炎癥反應(yīng)等病理改變，遠非單一“血瘀”病因所能概括。結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)有關(guān)“毒”邪病因的認識和COPD發(fā)病的臨床特點，應(yīng)當存在“毒”邪致病或“瘀”“毒”從化聯(lián)合致病的病因病機。

對于COPD而言，致病因素包括吸煙，職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)，空氣污染及病原微生物感染等，上述病理因素作用于氣道，肺實質(zhì)和肺血管使結(jié)構(gòu)和功能改變［1］。這充分說明了環(huán)境毒是誘發(fā)COPD的重要外來之毒［2］。氣道慢性炎癥誘導大量炎性因子產(chǎn)生，促進炎性細胞活化，導致氣道壁損傷和修復過程反復循環(huán)發(fā)生。修復過程導致氣道壁結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加及瘢痕組織形成，這些病理改變造成氣腔狹窄，引起固定性氣道阻塞。此過程中所產(chǎn)生的過量釋放的各種炎癥介質(zhì)、活性酶、大量氧自由基等正是外邪犯肺所誘生的內(nèi)生之毒［3］。如C反應(yīng)蛋白(C－reactive Protein，CRP)是目前檢測炎癥反應(yīng)的一個代表性生物標記物，有研究表明，COPD患者急性加重期氣道炎癥嚴重程度與CRP水平呈正相關(guān)［4］。在輕到中度穩(wěn)定期COPD患者的死亡率與CRP水平呈正相關(guān)，CRP還與健康狀況、活動耐量及體重指數(shù)有關(guān)［5］。有研究發(fā)現(xiàn)老年COPD急性加重期患者的血清GM－CSF、IL－1β、IL－8、IL－6水平均明顯高于健康老年人［6］。COPD 穩(wěn)定期患者 CD3、CD4、CD4/CD8低下，CD8升高［7］;COPD患者ET－1含量明顯增高，NO含量明顯降低［8］。

此外，COPD急性加重期的臨床表現(xiàn)具有中醫(yī)“毒”邪致病起病急驟、傳變迅速、直中臟腑、證候危重的特點;而COPD緩解期則表現(xiàn)出“毒”邪致病纏綿難愈、病程遷延、腐肌傷肉等特點。一些小樣本臨床觀察表明，活血解毒方藥在防治COPD中方面具有一定臨床療效［9－12］。可以反證“瘀”“毒”是 COPD 的病因病機。

2 瘀毒病因在COPD過程中的互結(jié)從化

“瘀”“毒”具有兼夾性和依附性，它們既是疾病的病理產(chǎn)物，也是致病的病因。本病急性發(fā)作期由于支氣管平滑肌痙攣、黏膜水腫、氣道狹窄，導致阻塞缺氧，引起肺血管痙攣，紅細胞代償性增多，使血液黏稠度增高，繼而形成肺部微血栓［13］。緩解期的患者由于長期缺氧，導致血液黏稠度增高，紅細胞聚集指數(shù)增加，紅細胞變形能力下降［14］。血栓形成與炎癥密切相關(guān)，兩者相互促進，互為因果:一方面，炎癥因子釋放可以誘發(fā)血小板黏附聚集和血栓形成;另一方面，血栓形成也是炎癥激活的主要因素。以往認為血小板主要參與凝血止血和血栓形成，新近則發(fā)現(xiàn)血小板本身也是一個炎癥細胞，可介導炎癥細胞趨化、黏附和浸潤，致組織損傷［15－16］。血小板被激活后，不僅可通過內(nèi)外源凝血系統(tǒng)導致肺小動脈血栓形成，而且還通過釋放組胺、5－羥色胺、血栓素A2、血小板活化因子等血管活性物質(zhì)促進肺血管收縮，二者共同參與肺動脈高壓的形成和發(fā)展，從而加重COPD的病理變化［17］。由此可知，“瘀”的重要原因就是外毒犯肺、內(nèi)生之毒續(xù)生，而“瘀”必然導致內(nèi)生之毒不斷續(xù)生。“瘀”“毒”在疾病發(fā)生發(fā)展過程中可相互從化，互為因果，形成惡性循環(huán)?！梆觥睘橛行沃睿岸尽睘椴∏檗D(zhuǎn)變和惡化的關(guān)鍵，形態(tài)學表現(xiàn)為分泌細胞化生，黏液堵塞，細支氣管擴張或是閉塞，纖維化發(fā)生，微循環(huán)障礙及血管重構(gòu)等［15，18］。從相關(guān)文獻資料中歸納“瘀”“毒”致病的臨床表征，審癥析因，也可發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病大多有“瘀”“毒”致病的臨床癥狀，且二者常交互存在，“瘀”中有“毒”，“毒”中有“瘀”。形成瘀毒互阻，而成頑疾不愈。綜合“瘀”“毒”互結(jié)致病在COPD的臨床表現(xiàn)，主要有久咳氣短、神疲乏力、胸痛咯血、唇甲青紫、厥脫、昏迷、舌紫絳而暗有瘀斑或紫黑、舌苔厚膩或垢膩，脈澀、結(jié)代或無脈等;其次可見面色黧黑晦垢、肌膚甲錯、狂躁善忘、青筋暴張等。

總之，在COPD的病因、病理過程、臨床表現(xiàn)中，存在毒、瘀的特征，且它們互為因果，相互影響。COPD氣道內(nèi)生之毒續(xù)生，不僅損傷正氣，而且致瘀;而正氣不足，不僅易再次感邪和導致毒邪留滯，加重病理損害，而且不能及時有效清除內(nèi)生之毒，這樣形成惡性循環(huán)，使病情不斷加重。

注重“瘀、毒”阻于肺絡(luò)在COPD致病過程中的互結(jié)、從化，在傳統(tǒng)中醫(yī)病因?qū)W理論指導下認識COPD的病理生理改變，采用現(xiàn)代流行病學和信息生物學方法，總結(jié)歸納中醫(yī)宏觀臨床表征變化和微觀病理生理變化的相關(guān)性和演變規(guī)律。從“毒”“瘀”互結(jié)從化角度研究COPD新的治法和方藥，進而按照現(xiàn)代循證醫(yī)學要求客觀評價不同活血通絡(luò)解毒配伍中藥的臨床療效，反證“瘀毒阻絡(luò)”在COPD發(fā)病中的作用，對豐富中醫(yī)COPD病因病機理論，提高臨床療效。

［1］GOLD Executive Committee.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(updated 2009).http://www.goldcopd.org/guidelines－ pocket－ guide－ tocopd － diagnosis.html.

［2］姜良鐸，張文生.從毒論治初探.北京中醫(yī)藥大學學報，1998，15(4):24－26.

［3］姜良鐸，秦英，楊君，等.試論“環(huán)境毒”.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，1999，5(9):4 －6.

［4］牟小芬，田亞軍.探討IL－8、IL－6及C反應(yīng)蛋白對慢性阻塞性肺疾病中氣道炎癥的影響.中華醫(yī)院感染學雜志，2005，15(6):615－617.

［5］Broekhuizen R，Wouters EF，Creutzberg EC，et al.Raised CRP levels mark metabolic and functional impairment in advanced COPD.Thorax，2006，61:17 －22.

［6］李素云，程先寬，李建生，等.通塞顆粒對老年COPD急性加重期炎性細胞因子的影響.遼寧中醫(yī)雜志，2003，30(8):624.

［7］李素云，李建生，馬利軍，等.益氣養(yǎng)陰活血化痰法對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期免疫功能的影響.河北中醫(yī)，2001，23(12):899.

［8］馬航，朱杰.慢性阻塞性肺疾病患者血漿內(nèi)皮素和一氧化氨水平檢測分析.疑難病雜志，2003，2(6):327.

［9］吳惕虎.慢性阻塞性肺病從瘀血論治的臨床觀察.河北中醫(yī)，1997，19(3):17.

［10］王琦，武維屏，田秀英，等.益氣活血化痰法治療肺脹的臨床研究.北京中醫(yī)藥大學學報，1994，17(6):44－46.

［11］馮淬靈，武維屏，武紅莉，等.益氣活血化痰法治療慢性阻塞性肺疾病76例臨床資料分析.北京中醫(yī)藥大學學報，2007，30(6):419－422.

［12］張子臻，李剛，孫蘭軍，等.清熱解毒利咽方治療慢性支氣管炎發(fā)作期46 例.山東中醫(yī)雜志，2009，28(4):233 －234.

［13］蔣紅紅.中西醫(yī)結(jié)合治療老年喘息性慢性支氣管炎急性發(fā)作臨床觀察.四川中醫(yī)，2004，22(6):561.

［14］趙彥芬，程顯聲，邵茂剛，等.慢性肺原性心臟病血液流動力學與血液流變學的相關(guān)分析.中華結(jié)核和呼吸雜志，1991，14(1):111.

［15］Wagner DD，Burger PC.Platelets in inflammation and thrombosis.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2003，23(12):2131 － 2137.

［16］Ruggeri ZM.Platelets in a therothrombosis.Nat Med，2002，8(11):1227－1234.

［17］王智剛，劉皓，張素娟，等.養(yǎng)陰清肺逐瘀法治療COPD的臨床療效及其對血小板功能的影響.上海中醫(yī)藥大學學報，2002，16(04):18－21.

［18］翁心植.慢性阻塞性肺疾病與肺原性心臟病.北京:北京出版社，1999，29 －41.