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    老年人腸梗阻的診治

    2012-04-13 10:27:23廣東省佛山市南海區(qū)羅村醫(yī)院528226廖新中林智勇葉小青
    首都食品與醫(yī)藥 2012年6期
    關鍵詞:腸粘連非手術治療探查

    廣東省佛山市南海區(qū)羅村醫(yī)院(528226)廖新中 林智勇 葉小青

    急性腸梗阻是最常見的外科急腹癥之一[1],常見病因為腸道腫瘤,腸粘連,腸套疊,疝性梗阻,麻痹性腸梗阻等。由于老年人生理功能退化且常合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病,治療耐受力降低,如不及時有效的處理,易發(fā)生嚴重并發(fā)癥,病死率高。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組老年性腸梗阻患者共91例,男77例,女14例,平均65歲,其中61例有胃腸道手術史。按病因分類為腸道腫瘤38例,腸粘連32例,麻痹性腸梗阻3例,腹股溝疝4例,病因未明4例。入院時均合并其他疾病,其中28例伴有高血壓,13例伴有低蛋白血癥,3例伴有冠心病,23例伴有糖尿病,14例伴有慢性支氣管炎,6例伴有肺氣腫,4例伴有慢性腎功能不全。

    1.2 臨床表現(xiàn) 36例出現(xiàn)不同程度的腹痛,腹脹,嘔吐,無排氣及便秘等典型癥狀;31例僅有排便習慣及性質(zhì)改變;11例僅腹部不適觸及腹部腫塊;3例出現(xiàn)腹水,發(fā)熱等癥狀;10例出現(xiàn)腹膜炎體征。

    1.3 診斷 根據(jù)既往手術史,出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便等癥狀,排便習慣及性質(zhì)改變,體查發(fā)現(xiàn)腹部膨隆、腹膜炎、腸型和包塊體征。情況允許者均行腹部平片,視病情及檢查結果指導下一步檢查或治療。對于癥狀不典型或病程較長患者,常需經(jīng)鋇劑造影,纖維腸鏡,CT,B超檢查或剖腹探查才能明確診斷。腹膜炎癥狀嚴重且有手術指征者行腹腔鏡探查指導診治。

    1.4 治療方法

    1.4.1 腸道癌所致腸梗阻 21例左半結腸癌;15例行根治性切除和吻合術;3例行腫瘤切除-結腸雙腔造瘺術;3例由于遠處轉(zhuǎn)移行短路手術;6例有半結腸癌,行腫瘤切除-空腸橫結腸端端吻合術;5例直腸癌,行腫瘤切除-近端造口術;6例為小腸癌,行根治性手術治療。

    1.4.2 腸粘連所致腸梗阻 25例采用非手術治療,包括禁食、補液、胃腸減壓和胃管內(nèi)注入藥物等方法(其中5例非手術治療無效后行腸粘連松解術);4例行粘連腸松解術;2例行單純小腸切除術;1例行粘連腸松解-部分小腸切除術。

    1.4.3 腸扭轉(zhuǎn)所致腸梗阻 均行手術治療,6例出現(xiàn)部分小腸壞死,行部分腸切除術;3例行腸扭轉(zhuǎn)復位術。

    1.4.4 麻痹性腸梗阻 均采取非手術治療,胃腸減壓,高滲鹽水灌腸,外敷松節(jié)油等。

    1.4.5 腹股溝疝所致腸梗阻 均行疝修補術。

    1.4.6 病因未明所致腸梗阻 入院前均有急性腹膜炎癥狀,行腹腔鏡探查,2例鏡下確診為腸粘連,行腹腔鏡下松解術;1例腹腔鏡取活檢確診為結腸癌,關腹保守治療;1例無陽性發(fā)現(xiàn),行保守治療。

    1.5 結果 本組病例中31例采用非手術治療,26例好轉(zhuǎn)出院,5例因治療無效或效果不佳轉(zhuǎn)手術治療;60例手術治療,加上5例因非手術治療轉(zhuǎn)手術治療共65例。56例好轉(zhuǎn)出院,2例自動出院,1例轉(zhuǎn)院,6例死亡,其中3例死于術后肺部感染,1例死于術后心功能衰竭,1例死于腸瘺,1例死于MODS。24例出現(xiàn)術后并發(fā)癥,10例肺部感染,4例泌尿系統(tǒng)感染,7例切口感染,1例MODS,1例心功能衰竭,1腸瘺。

    2 討論及思考

    老年腸梗阻病人常具有以下特點:①多伴基礎疾病,在一定程度上限制了治療方法的選擇,降低了患者對藥物和手術的耐受力;②病程一般較長,癥狀常不典型,給診斷帶來難度;③需在短時間內(nèi)診斷處理,如果處理不及時,極有可能造成腸段壞死;④多有腹腔手術史,有學者指出,腹腔手術是引起術后粘連性腸梗阻的主要原因[2];⑤病情發(fā)展快,易出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂,水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào),多器官功能衰竭等;⑥術后并發(fā)癥發(fā)生率高且死亡率高,本組病例中并發(fā)癥發(fā)生率為40%(24例),6例死于術后并發(fā)癥。因此,在治療過程中應強調(diào)抗感染治療。

    老年腸梗阻患者治療應以非手術治療為首選,該組病例由于大部分患者病程較長,入院時情況較差,需要及時處理,僅有31例采取非手術治療,其中,胃腸減壓是重要有效的手段之一。對于粘連性腸梗阻,應嚴格禁食,可采用西醫(yī)綜合療法,行持續(xù)胃腸減壓及插胃管,經(jīng)胃管行藥物灌腸。

    我院參考學者研究成果采用大承氣湯煎液灌腸,起到較好療效。除此之來,還應及時給予補液維持水、電解質(zhì)平衡,抗感染治療、腎上腺皮質(zhì)激素等治療,也可加用腹部中藥熱敷。對于麻痹性腸梗阻,治療策略是促進腸蠕動,也應行胃腸減壓術,并肥皂水或高滲鹽溶液灌腸以促進胃腸蠕動。除上述治療方法外,采用松節(jié)油外敷腹部也起到較好效果。

    由胃腸道癌病引起的腸梗阻,則應以根治手術為最佳選擇,只要患者全身情況許可,根治性切除仍然是目前治療高齡大腸癌的一種行之有效的方法[3]。同時,由于老年腸梗阻病情發(fā)展快,易發(fā)生腸段壞死,亦應在非手術治療無效時及時盡早行手術治療。必須重視早期的術前準備,應積極調(diào)整患者身體狀況,調(diào)整內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,糾正低蛋白血癥和水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,給予充分營養(yǎng)支持和抗感染治療,必要時補充血液制品,在嚴密監(jiān)護的條件下盡早手術治療[4]。

    老年患者在因身體機能退化,對手術治療耐受能力差,同時難以診斷病因的條件下,開腹手術或探查均有較大風險,可行腹腔鏡探查或手術,以指導進一步治療。本組病例中65例手術,26例開腹治療,19例出現(xiàn)術后并發(fā)癥(73.0%),5例死亡(19.2%),平均住院天數(shù)21天;39例腹腔鏡治療,5例出現(xiàn)術后并發(fā)癥(12.8%),1例死亡(2.5%),平均住院天數(shù)6天。由此可見,腹腔鏡治療比開腹治療安全,病人耐受好,術后恢復時間短,筆者認為在符合手術指征病例中,應優(yōu)先考慮腹腔鏡治療。

    3 結論

    老年人腸梗阻有其特殊性,并發(fā)疾病多,治療耐受力差,手術風險大,術后并發(fā)癥發(fā)生率高,治療前診斷存在一定難度,易延誤最佳治療時機,故應做到早確診早處理,避免病情拖延。一般應以非手術治療為首選,但是對于癌病及可能引發(fā)腸段壞死的疾病引起的腸梗阻,則應以及時手術治療為首選。治療時不可片面強調(diào)手術治療,應在做好術前準備,糾正內(nèi)環(huán)境失衡后盡早手術治療,保證患者能耐受手術。對于非手術治療,可采用中西結合的方法,強調(diào)整體的調(diào)理,適當應用中藥治療,不必拘泥治療形式。對于手術治療,筆者提倡以腹腔鏡治療為首選,以全面提高患者手術成功率,降低術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。

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