中醫(yī)臨床基本方劑篩選的思路與方法

楊永超 王 鷹

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京市東城區(qū)東直門內(nèi)南小街16號(hào)，100700)

方劑是中醫(yī)臨床治療疾病的重要手段。隨著近年來(lái)信息技術(shù)發(fā)展，能收集到的方劑數(shù)量呈現(xiàn)越來(lái)越多的趨勢(shì)。擇方范圍的擴(kuò)寬無(wú)疑會(huì)造成臨床醫(yī)生用藥盲目性增加和混亂，因此篩選現(xiàn)有的方劑，無(wú)論從理論和臨床實(shí)踐上都顯得極其迫切。目前方劑的臨床和實(shí)驗(yàn)研究的循證路徑尚還存在一定的瓶頸，系統(tǒng)收集整理中醫(yī)方劑文獻(xiàn)，利用中醫(yī)方劑文獻(xiàn)研究成果，從中醫(yī)方劑長(zhǎng)期歷史應(yīng)用數(shù)據(jù)的視角篩選出適量的符合臨床需要，分類清楚，滿足行業(yè)需要的臨床基本方劑是一項(xiàng)具有現(xiàn)實(shí)意義的工作，也是中藥方劑循證研究的必須和務(wù)實(shí)途徑。同時(shí)，這項(xiàng)工作的本身還可為中藥方劑的科學(xué)循證提供基礎(chǔ)。

1 重要方劑文獻(xiàn)的收錄傳承與沿革

1.1 幾本重要文獻(xiàn)對(duì)方劑的收錄與篩選 清·汪昂《湯頭歌訣》選錄中醫(yī)常用方劑300余首，分為補(bǔ)益、發(fā)表、攻里、涌吐等20類，以七言歌訣的形式加以歸納和概括，并于每方附有簡(jiǎn)要注釋，便于初學(xué)習(xí)誦，是一部流傳較廣的方劑學(xué)著作;《普濟(jì)方》收方61739首，是中國(guó)歷史上最大的方劑書籍，內(nèi)容包括總論、臟腑身形、傷寒雜病、外科、婦科、兒科、針灸等，書中還記載了許多疾病的治法，如湯藥、按摩、針灸等;《太平圣惠方》載方16834首，是一部理論聯(lián)系實(shí)際，具有理、法、方、藥完整體系的醫(yī)方著作，內(nèi)容涉及五臟病證、內(nèi)、外、骨傷、金創(chuàng)、胎產(chǎn)、婦、兒、丹藥、食治、補(bǔ)益、針灸等;《圣濟(jì)總錄》載方20000余首，全書包括內(nèi)、外、婦、兒、五官、針灸、養(yǎng)生、雜治等;《中醫(yī)方劑大辭典》［1］收方96592 首;《方劑學(xué)》國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材(第七版)［2］收方362首，將方劑分為解表、瀉下、和解、清熱、溫里、補(bǔ)益等18類。

1.2 方劑篩選整理工作的現(xiàn)狀 方劑大多是在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中經(jīng)過(guò)反復(fù)應(yīng)用和驗(yàn)證后才得以記載和流傳下來(lái)的，既有本身醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，又有抄錄前人的成方，及被后人所引錄等特點(diǎn)［3］。古今醫(yī)家對(duì)方劑篩選整理的保存、普及、推廣和利用，都起到了積極的促進(jìn)作用［4］。1949年以前，除了對(duì)已有方劑進(jìn)行臨床驗(yàn)證之外，方劑研究主要局限在:搜集、整理、匯編。1986年后，方劑研究主要從中醫(yī)文獻(xiàn)學(xué)和臨床應(yīng)用角度探討對(duì)臨床基本方劑的篩選。1999年，《中醫(yī)方劑大辭典》對(duì)上自秦漢、下迄1986年，近2000年間有方名的方劑進(jìn)行了收錄整理。近現(xiàn)代，對(duì)方劑篩選的研究主要是方劑臨床應(yīng)用文獻(xiàn)的報(bào)道。

但這些方劑篩選、選編工作，難免帶有一定的主觀隨意性，或受到資料占有的局限，其篩選方劑缺乏客觀性和系統(tǒng)性。因此，對(duì)方劑文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)整理分析，歸納古今方劑在流傳過(guò)程中的價(jià)值特征，尋找可靠的篩選依據(jù)，克服因研究者的主觀隨意性以及方劑的良莠不齊所帶來(lái)的偏倚［3］，并從方劑文獻(xiàn)中找出用藥配伍思路嚴(yán)謹(jǐn)、作用主治范圍明確，有一定代表性、療效確切的好方，在此基礎(chǔ)上對(duì)其進(jìn)行藥、方、證三位一體的更深入研究。

1.3 臨床基本方劑篩選的重要性

1.3.1 國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材中提供的方劑是有限的 《方劑學(xué)》第七版選方共362首，從高校畢業(yè)的學(xué)生走上臨床成為醫(yī)生使用現(xiàn)有方劑學(xué)中的方劑遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需求;而學(xué)徒工熟讀的《湯頭歌訣》，選方三百余首，雖然朗朗上口，便于誦記，對(duì)后世影響頗大，但仍不能滿足臨床需求。

1.3.2 工具書所載方劑太多 《中醫(yī)方劑大辭典》收方約10萬(wàn)首，為當(dāng)代中醫(yī)方劑學(xué)的劃時(shí)代巨著。但是其內(nèi)容沒有分類，數(shù)目太多，不便于臨床醫(yī)生翻閱，給臨床醫(yī)生的記憶帶來(lái)了一定的負(fù)擔(dān)。

1.3.3 近代，類似的書籍出版不少，但這些書在適用范圍、方劑收錄范圍、選方取舍的依據(jù)以及覆蓋病、證、藥的寬度和廣度等方面還存在諸多問(wèn)題，而且沒有論證過(guò)程，多為主觀收錄。

2 篩選中醫(yī)臨床基本方劑的思路和方法

2.1 引入循證醫(yī)學(xué)理念［4］在對(duì)古今方劑文獻(xiàn)進(jìn)行篩選時(shí)，我們可以借鑒它倡導(dǎo)的尋找“最佳醫(yī)學(xué)研究證據(jù)”的理念，調(diào)查、歸納古今方劑在記載和流傳過(guò)程中所反映的臨床價(jià)值，來(lái)制定符合實(shí)際、較為客觀而又可操作的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)方劑進(jìn)行篩選;在篩選出價(jià)值比較高的方劑基礎(chǔ)上再作分析評(píng)價(jià)，這樣就可以避免因方劑良莠不齊可能導(dǎo)致研究結(jié)論的偏差。

2.2 通過(guò)德爾菲法(Delphi)制定標(biāo)準(zhǔn) 德爾菲法又名專家意見法，是專家會(huì)議預(yù)測(cè)法的一種發(fā)展，其核心是是依據(jù)系統(tǒng)的程序，采用匿名發(fā)表意見的方式，即團(tuán)隊(duì)成員之間不得互相討論，不發(fā)生橫向聯(lián)系，只能與調(diào)查人員發(fā)生關(guān)系，預(yù)測(cè)、評(píng)價(jià)領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)每一輪意見都進(jìn)行匯總整理，作為參考資料再寄發(fā)給每位專家，供專家們分析判斷，提出新的論證意見。如此多次反復(fù)，意見趨于一致，得到一個(gè)比較一致且可靠性較大的結(jié)論或方案，應(yīng)對(duì)復(fù)雜任務(wù)難題的管理技術(shù)。制定標(biāo)準(zhǔn)要依據(jù)中醫(yī)的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，而中醫(yī)理論與臨床經(jīng)驗(yàn)都主要掌握在專家手中，因而通過(guò)專家問(wèn)卷，用Delphi法匯總專家意見，確定標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)可行而又科學(xué)的途徑。

2.3 系統(tǒng)收集古今方劑文獻(xiàn)，篩選出納入整理范圍的方劑文獻(xiàn) 參考循證醫(yī)學(xué)的思路，通過(guò)文獻(xiàn)研究的方法對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行研究，制定文獻(xiàn)分析及檢索策略，對(duì)古今方劑文獻(xiàn)進(jìn)行比較、分析、統(tǒng)籌、優(yōu)選，提煉出廣泛認(rèn)可的中醫(yī)臨床基本方劑，作為理論和臨床指導(dǎo)依據(jù)之一。根據(jù)具體調(diào)查目的與要求，運(yùn)用科學(xué)的調(diào)查方法，搜集相關(guān)方劑數(shù)據(jù)和對(duì)其統(tǒng)計(jì)。對(duì)所檢索方劑進(jìn)行調(diào)查、規(guī)范整理，從而掌握現(xiàn)有方劑目前的全面情況，為提高臨床的辨證論治水平和科研提供新的思路和方法。

2.4 文獻(xiàn)資料的篩選 文獻(xiàn)的排除標(biāo)準(zhǔn):1)沒有臨床用藥的文獻(xiàn)。2)沒有固定方名的文獻(xiàn)。古今文獻(xiàn)若具有以上之一者，先予以排除。文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn):1)古今方劑專著。2)中醫(yī)高等教育十一五國(guó)家規(guī)劃學(xué)科類文獻(xiàn)。3)國(guó)家已經(jīng)頒布的法典，標(biāo)準(zhǔn)類文獻(xiàn)。4)在中醫(yī)啟蒙階段有重要影響并且廣為流傳類文獻(xiàn)。5)臨床各科重要文獻(xiàn)。

2.5 中醫(yī)臨床基本方劑的篩選

2.5.1 方劑的排除標(biāo)準(zhǔn) 1)凡含有未得到公認(rèn)的藥物的方劑予以排除。2)凡含有不能確考藥物的方劑予以排除。3)凡含有爭(zhēng)議的藥物的方劑予以排除。4)凡含有違反法律法規(guī)的藥物的方劑予以排除。5)主治記載不清的方劑予以排除。數(shù)據(jù)庫(kù)中方劑若具有以上之一者，先予以排除。

2.5.2 制定入選的參考依據(jù) 1)中醫(yī)高等教育十一五國(guó)家規(guī)劃學(xué)科類文獻(xiàn)所收入的方劑。2)國(guó)家已經(jīng)頒布的法典，標(biāo)準(zhǔn)類文獻(xiàn)其中所收入的方劑。3)在中醫(yī)啟蒙階段有重要影響并且廣為流傳類文獻(xiàn)所收入的方劑。4)現(xiàn)代研究中有特殊療效的方劑。

2.5.3 方劑的納入標(biāo)準(zhǔn) 1)附有驗(yàn)案資證［5］的方劑。2)附有現(xiàn)代藥理研究或臨床報(bào)道［5］的方劑。3)后世有補(bǔ)充、發(fā)揮、加減、分析、引用、及類方的方劑。4)臨床療效得到藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)較好表達(dá)［6］的方劑。5)組方的藥味盡可能簡(jiǎn)單［6］，涉及的藥材品種市場(chǎng)供應(yīng)充足。6)用于防治常見病、多發(fā)病、疑難病，能體現(xiàn)中醫(yī)用藥特色。

3 小結(jié)

目前方劑文獻(xiàn)研究中還存在著一些問(wèn)題。首先，研究中古今方劑多來(lái)自于醫(yī)著或期刊，資料收集不全面直接影響著分析結(jié)論的可靠性。其次，由于中醫(yī)歷代方劑文獻(xiàn)中的內(nèi)容繁簡(jiǎn)不一，語(yǔ)詞歧義較為突出，直接引用和處理原始信息，難免會(huì)丟失大量信息，難以得到合理可靠的結(jié)果。絕大部分研究對(duì)所收集的數(shù)據(jù)失于標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化處理，數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)中對(duì)諸如病名、證型、癥狀、方藥名稱、歷代藥味使用劑量、功效應(yīng)用表述等規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)性工作重視不夠。目前中醫(yī)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化工作還處于探索性階段，這項(xiàng)工作具有較大的難度，但制定適宜的數(shù)據(jù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)正成為該領(lǐng)域研究的關(guān)鍵技術(shù)之一。可能存在的問(wèn)題就是從海量信息中篩選對(duì)自己有用的信息，工作量巨大，數(shù)據(jù)庫(kù)建立有一定的困難。

通過(guò)普查法與篩選法的結(jié)合，從方法學(xué)角度，篩選出既能有效記憶，又符合臨床需要的中醫(yī)臨床基本方劑。從前人所做的加法結(jié)果中，做合理的減法是中醫(yī)臨床方劑篩選的重要目的。

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