試述動脈粥樣硬化的診治

李元元

(南京理工大學(xué)醫(yī)院，南京市玄武區(qū)孝陵衛(wèi)200號，210094)

動脈粥樣硬化始發(fā)于兒童時代而持續(xù)進(jìn)展，通常在中年或中老年出現(xiàn)臨床癥狀。該病是一組稱為動脈硬化的血管病中最常見、最重要的一種疾病。

1 病因病機

1.1 病因 主要包括血脂異常、高血壓、糖尿病、吸煙、遺傳因素等。另外還有其他因素，如體力活動少、年齡和性別、酒精攝入、肥胖、A型性格、微量元素失衡、缺氧、一些凝血因子增高、血中同型半胱氨酸增高、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因過度表達(dá)、高纖維蛋白原血癥、血中抗氧化物濃度低等。

1.2 發(fā)病機制 動脈粥樣硬化形成的損傷－反應(yīng)學(xué)說被多數(shù)學(xué)者認(rèn)可。該學(xué)說認(rèn)為，長期高脂血癥導(dǎo)致膽固醇和氧化修飾低密度脂蛋白等對動脈內(nèi)皮產(chǎn)生損傷，單核細(xì)胞黏附在內(nèi)皮細(xì)胞上的數(shù)量增多，并移入內(nèi)膜下成為巨噬細(xì)胞，通過清道夫受體吞噬修飾的或氧化的LDL，轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽?xì)胞。動脈內(nèi)皮損傷，血小板黏附于內(nèi)膜，形成附壁血栓，血小板釋出強力的生長因子，包括巨噬細(xì)胞釋出的上述四種因子，進(jìn)入動脈壁，使平滑肌細(xì)胞增生而促發(fā)動脈粥樣硬化。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 一般表現(xiàn) 可能出現(xiàn)腦力和體力衰退。

2.2 主動脈粥樣硬化 多無特異癥狀，主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，有收縮期雜音。收縮期血壓增高，脈壓增寬。X線片檢查見主動脈弓突出，增寬扭曲等。還可見主動脈瘤，腹主動脈多見。胸主動脈瘤可見胸痛、氣急、咯血等癥［1］。

2.3 冠狀動脈粥樣硬化 可導(dǎo)致心肌缺血見心絞痛。冠狀動脈閉塞表現(xiàn)為AMI。心臟長期缺血纖維化，可致心臟擴大、心功能不全、心律失常等［1］。

2.4 顱腦動脈粥樣硬化 頭昏頭痛，記憶減退。

2.5 腎動脈粥樣硬化 腎動脈狹窄可致頑固性高血壓和腎功能不全。長期腎臟缺血可致腎萎縮腎衰竭［1］。

2.6 腸系膜動脈粥樣硬化 腸功能減退。

2.7 四肢動脈粥樣硬化 下肢腿部涼麻痛、壞疽［1］。

3 理化檢查

3.1 實驗室檢查 僅血液檢查有助于脂質(zhì)或糖代謝異常危險因素檢出。部分動脈病變(如頸動脈、下肢動脈、腎動脈等)可經(jīng)體表超聲檢測到。X線平片檢查可發(fā)現(xiàn)主動脈粥樣硬化所致血管影增寬鈣化。

3.2 特殊檢查 CT或磁共振有助腦動脈功能和腦組織病變判斷。多排螺旋CT血管造影術(shù)已廣泛用于無創(chuàng)評價動脈病變，包括冠狀動脈。放射性核素心臟檢查、超聲心動圖檢查、ECG檢查以及磁共振技術(shù)，有助于診斷冠狀動脈粥樣硬化所致心肌缺血。數(shù)字剪影血管造影(DSA)可示動脈粥樣硬化病變情況，有助于治療［1］。血管內(nèi)超聲顯像(IVUS)和光學(xué)相干斷層掃描(OCT)是侵入性檢查方法可直接觀察病變，更敏感和準(zhǔn)確。血管鏡識別血栓有獨特作用［1］。

4 診斷

本病早期診斷相當(dāng)困難。當(dāng)粥樣硬化病變引起管腔狹窄甚至閉塞或血栓形成，致使靶器官明顯病變時診斷容易［1］。

5 防治和預(yù)后

5.1 一般預(yù)防措施 1)發(fā)揮患者的主觀能動性配合治療。2)合理膳食。3)適當(dāng)?shù)捏w力勞動和體育鍛煉:一定的體力勞動和體育活動對預(yù)防肥胖、鍛煉循環(huán)系統(tǒng)功能、調(diào)節(jié)血脂代謝有益，是預(yù)防本病的積極措施。要因人而異，以不過多增加心臟負(fù)擔(dān)和引起不適感為原則。要循序漸進(jìn)，不宜勉強劇烈活動;老年人提倡散步(每天1h，分次進(jìn)行)、做保健操、打太極拳等［1］。4)合理安排工作生活:要生活規(guī)律，保持樂觀、愉快的情緒，避免過勞和情緒激動，注意勞逸結(jié)合，保證充分睡眠。5)提倡戒煙，不飲烈性酒。6)積極治療相關(guān)疾病:包括高血壓、肥胖癥、高脂血癥、痛風(fēng)、糖尿病、肝病、腎病綜合征和內(nèi)分泌病等。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，本病預(yù)防要從兒童期做起，避免兒童過食高膽固醇、高動物脂肪飲食，防止肥胖。

5.2 藥物治療

5.2.1 降血脂藥 又稱調(diào)脂藥，血脂異常經(jīng)上述措施仍未正常者可因人而異選調(diào)脂藥:1)HMG－CoA還原酶抑制劑(他汀類藥物):HMG－CoA還原酶是膽固醇合成過程中的限速酶，他汀類藥物部分結(jié)構(gòu)與HMGCoA結(jié)構(gòu)相似，可和HMG－CoA競爭與酶的活性結(jié)合，從而阻礙HMG－CoA還原酶的作用，抑制膽固醇(主要是LDL－C)的合成，降低血膽固醇水平?？蓽p慢、阻止血管內(nèi)的粥樣硬化斑塊生長，甚至可使斑塊消退。一級預(yù)防可選中成藥天然他汀血脂康膠囊，2粒/次，qn或Bid po;還可選辛伐他汀舒降之，10～20mg，qn po;氟伐他汀鈉來適可，40～80mg qn po。二級預(yù)防可選阿托伐他汀鈣立普妥10～80mg qn po，其強效及腎保護作用具有優(yōu)勢。此類藥小劑量無不適，肌痛和肝損是主要副反應(yīng)，應(yīng)定期檢查肝腎功能和肌酸激酶。2)氯貝丁酯類:又稱貝特類降脂藥。其降甘油三酯強于降膽固醇，并使HDL－C升高，且可減少組織膽固醇沉積?？蛇x非諾貝特力平之，0.2 qd，po。此藥有降低血小板黏附性，增加纖維蛋白溶解活性和減低纖維蛋白原濃度、削弱凝血作用。與抗凝藥合用時，要適當(dāng)減少抗凝藥用量。部分患者可一過性血清轉(zhuǎn)氨酶增高和腎功能改變。宜定期檢查肝腎功能。3)煙酸類:以降低甘油三酯和升高HDL－C的作用突出，目前只用緩釋劑，延長緩釋型煙酸為優(yōu)，500～1000mg/次，qn po。潮紅和肝毒性等副作用輕、少?？膳c他汀合用治療混合性高脂血癥。4)依折麥布益適純是繼他汀應(yīng)用15年后的第一個降脂新藥，口服、強效，其口服后附著于小腸絨毛刷狀緣，抑制膽固醇的吸收，降低小腸中的膽固醇向肝臟轉(zhuǎn)運，使肝臟膽固醇儲量降低，增加血液中膽固醇的清除。10～20mg/次，qn po，與他汀藥合用效佳，可減少他汀用量，更適合需降脂且肝損者。5)脂必泰膠囊:是脂必妥片的升級產(chǎn)品，主要成分是紅曲，還有山楂、澤瀉和白術(shù)，紅曲中的莫納可林是一種天然他汀—洛伐他汀，可阻止人體肝臟膽固醇合成，澤瀉有促進(jìn)胰島素釋放和降低血糖的作用，山楂有減肥作用，該藥比單純洛伐他汀強效。

5.2.2 抗血小板藥物 抗血小板黏附和聚集的藥物，可防止血栓形成，有助于防止血管阻塞性病變病情發(fā)展。可選用阿司匹林腸溶片，主要抑制TXA2的生成，較少影響前列環(huán)素的產(chǎn)生，建議劑量75～300mg/d po;氯吡格雷片波立維，通過ADP受體抑制血小板內(nèi)Ca2+活性，并抑制血小板之間纖維蛋白原橋的形成，75mg/d po;西洛他唑是磷酸二酯酶抑制劑，50 ～100mg，2 次/d，po。

5.2.3 中成藥腦心通膠囊 益氣活血，化瘀通絡(luò)。用于動脈粥樣硬化、腦梗死、腔隙性腦梗死和慢性穩(wěn)定性心絞痛腦心同治或腦心腎等同治十分有效，3粒/次，3次/d，po。

5.2.4 中成藥通心絡(luò)膠囊 益氣活血，通絡(luò)止痛。用于動脈粥樣硬化、冠心病穩(wěn)定性心絞痛屬心氣虛乏、血瘀絡(luò)阻證非常有效，3粒/次，3次/d，po。

5.3 預(yù)后 隨病變部位、程度、血管狹窄發(fā)展程度、受累器官受損情況和有無并發(fā)癥而不同。重要器官如腦、心、腎動脈病變導(dǎo)致腦卒中、心肌梗死或腎衰竭者，預(yù)后不佳。

［1］王吉耀.內(nèi)科學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010，8:273－316.