鄭家本運用溫病學術思想指導婦科臨床經(jīng)驗

鄭 麗

(四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川省成都市人民南路四段51號，610041)

溫病學是研究溫病發(fā)生發(fā)展規(guī)律及其防治方法的臨床學科，是中醫(yī)學的重要基礎學科之一。正如張之文教授指出:“溫病學的基礎理論(例如衛(wèi)氣營血學說、三焦學說)及其獨特的診療方法又是其他臨床學科的基礎，故一般稱溫病學為經(jīng)典學科是理所當然的。將《溫熱論》或《溫病條辨》與《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》并稱為四大經(jīng)典著作，可見溫病學在中醫(yī)學中占有極為重要的學術地位。”由此可見，溫病學不僅是一門具有臨床學科性質(zhì)的學科，同時又是一門有基礎學科功能的學科，其學科性質(zhì)是具有雙重性的。溫病的辨證理論和治則治法，不僅是防治多種急性感染性疾病的有力武器，而且對臨床其他學科如內(nèi)科雜病、外科、婦科、兒科等有關病證的診斷、治療，亦有很大的指導意義和實用價值。鄭家本主任醫(yī)師系國務院政府津貼獲得者，擅于將溫病學理論應用于臨床，現(xiàn)將其數(shù)十年來運用溫病學術思想指導婦科臨床的經(jīng)驗介紹如下。

1 急性盆腔炎

某，女，24歲，2008年2月25日初診。8天前行人工流產(chǎn)術，術后3天同房，1周后發(fā)熱，少腹疼痛，黃白帶下，某院診斷為:急性盆腔炎，經(jīng)過抗菌素等常規(guī)治療3天乏效?？淘\:今突發(fā)高熱(T39.5℃)，少腹疼痛難忍，黃帶多、異味重，口渴多飲，便秘，尿短赤，舌深紅，苔黃滑，脈數(shù)有力。血常規(guī)示:WBC 18.6×109/L，N 85%。此乃邪毒侵入血室，辨病:急性盆腔炎。辨證:熱入血室，屬溫病“氣營兩燔”證。治以清熱解毒，清營涼血法，選清營湯加減:水牛角30g、金銀花15g，連翹 15g，柴胡 15g，黃芩 15g，虎杖 20g，蚤休 15g，玄參15g，生地黃 15g，白花蛇舌草 15g，牡丹皮 10g，桃仁10g，酒大黃6g，甘草3g。2劑，水煎，晝夜分6次服。次日二診:高熱退(T37.9℃)，少腹疼痛減輕，黃帶減少，大便暢通，小便增多，脈數(shù)，舌紅、苔黃。效不更法，宗前方，酒大黃減至3g，再服4劑，每日1劑。3月3日三診:熱退(37.3℃)，少腹痛止，白帶微黃，舌紅苔薄黃，脈滑。血常規(guī)示:WBC:8.0×109/L，N:70%。仿前方，去水牛角、桃仁，加北沙參30g，麥冬10g，五味子5g。7劑，每日1劑。3月12日四診:昨日經(jīng)至，經(jīng)色、量正常，腹未痛，脈滑，舌淡紅苔薄白。仿前方，加生牡蠣60g，生鱉甲30g。12劑，2日1劑，以善其后。隨訪:2010年4月3日，足月順產(chǎn)一女嬰，母女平安。

按:盆腔炎是指女性盆腔生殖器官(包括子宮體部、輸卵管、卵巢)及盆腔腹膜與子宮周圍的結(jié)締組織所發(fā)生的炎癥，是婦科最常見的疾病。中醫(yī)并無此病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可散見于古醫(yī)籍中的“帶下”“熱入血室”“癥瘕”“婦人腹痛”“不孕”“痛經(jīng)”等文獻之中。

本病以帶下多、小腹痛、腰骶酸脹，或惡寒發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，多因經(jīng)期或產(chǎn)后護理不當，或經(jīng)期同房，或人流術消毒不嚴，熱毒濕濁，乘虛而入，血熱互結(jié)，瘀滯胞宮、胞絡，致使氣血凝滯，沖任受損而發(fā)病。鄭老認為，本例符合溫病學衛(wèi)氣營血辨證“氣營兩燔”病機，其病雖屬婦科病，但病機同溫病學“氣營兩燔”證，故采用溫病“氣營兩清法”，投清營湯加減，滿意收功。由此可見，溫病學的基礎理論，不僅指導溫病辨證論治，還可指導其他臨床各科辨證論治，溫病學著作被稱為“四大經(jīng)典著作”當之無愧。另外，鄭老認為，不論何種病，雖病證名異，只要病機同，其治法應同。

2 產(chǎn)后發(fā)熱(高熱)

某，女，26歲，農(nóng)民，1971年3月2日初診?；颊唠y產(chǎn)，經(jīng)產(chǎn)鉗取出胎兒，產(chǎn)后高熱2天，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)治，高熱不退，接鄭老出診。刻診:寒戰(zhàn)高熱(T41.5℃)，頭痛如劈，煩躁口渴，小腹疼痛，惡露量少、色暗、臭穢，尿少色黃，大便秘結(jié)，舌紅、苔黃滑，脈滑數(shù)有力。此乃產(chǎn)時感染，邪毒直入胞宮，辨證:產(chǎn)后高熱，屬溫病“氣分熱盛”證。治以清熱解毒，通腑除邪之法，擬銀翹白虎湯、桃核承氣湯合方加減。藥用:金銀花20g，連翹20g，石膏 50g，知母 15g，桃仁 10g，虎杖 20g，枳實 10g，酒大黃10g，玄明粉6g(兌)、柴胡15g，黃芩15g，甘草3g。2劑，水煎，晝夜分6次服。次日二診:寒戰(zhàn)已除，高熱已退(T38℃)，二便已通暢，惡露增多，煩渴大減，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。效不更法，按昨日方，去玄明粉，酒大黃減至6g，再進4劑、每日1劑。隨訪痊愈。

按:古雖有“產(chǎn)前宜涼，產(chǎn)后宜溫”之說，但葉天士在《溫熱論》中說:“至于產(chǎn)后之法，按方書謂慎用苦寒，恐傷其已亡之陰也。然亦要辨其邪能從上中解者，稍從證用之，亦無妨也。”本例病機為熱毒邪在氣分，尚未入營入血。故此刻應以祛邪為治療關鍵，選銀翹白虎湯以清氣分之熱，而解毒除邪，佐桃核承氣湯以通腑除邪，先安未受邪之地，釜底抽薪，以防邪毒侵入營、血;配柴芩和解除邪，共奏清熱解毒，通腑除邪之效。藥中病機，瞬息寒戰(zhàn)除，高熱退，可見純中藥治療高熱的療效亦是滿意的。

3 青春期功能性子宮出血

某，女，18歲，學生。2008年8月7日初診:素體陽盛，不規(guī)則子宮出血二年，經(jīng)外院診斷為:青春期功能性子宮出血。刻診:末次月經(jīng)7月23日，昨日突然陰道大量出血、色深紅、質(zhì)稠，至今仍出血甚多，面紅口渴，便秘，尿赤，脈洪數(shù)，舌紅、苔黃滑。此乃熱邪擾動沖任，迫血妄行而致“崩中”，屬溫病“熱入營血”證，治宜涼血散血法。選犀角地黃湯加減:水牛角30g，生地黃 30g，玄參 20g、地骨皮 15g、地榆炭 15g、知母 15g、黃柏 10g、虎杖 15g、白茅根 30g、牡丹皮 10g、梔子 10g、酒大黃5g、甘草3g。3劑，水煎服，每日1劑。8月10日二診:陰道出血止，余癥好轉(zhuǎn)，擬四妙勇安湯、知柏地黃湯加減，調(diào)治月余。隨訪3年，月經(jīng)正常。

按:現(xiàn)代醫(yī)學無排卵型功能失調(diào)性子宮出血相當于中醫(yī)崩漏范疇。此例素體陽盛，內(nèi)蘊熱邪，熱灼沖任“熱入營血”，迫血下行，發(fā)為“崩中”，故按溫病“入血直須涼血散血”治則，投犀角地黃湯加減，立桿見影。由此可見，溫病學術思想指導婦科急重癥救治亦是非常適用的。

4 月經(jīng)衍期，原發(fā)性不孕

某，女，30歲，公務員。2010年5月10日初診:月經(jīng)周期正常，經(jīng)期10～15天凈，已1年余，原發(fā)不孕?？淘\:末次月經(jīng)2010年5月2日至，月經(jīng)量少色深，衍期至今未凈，形體消瘦，面色暗、顴紅，五心煩熱，夜寐不寧，心煩易怒，舌紅絳少苔，脈細數(shù)。此乃肝腎陰虛，虛火灼傷營血，擾動沖任，致月經(jīng)衍期、不孕，屬溫病“虛火妄動”。擬清營涼血，滋陰降火法。選滋水清火湯(自擬方):生地黃15g，女貞子 20g，墨旱蓮15g，牡丹皮 10g，山茱萸 20g，山藥 30g，知母 15g，黃柏 10g，地骨皮15g，地榆15g，益母草15g，茜草10g。5 劑，每日1劑，水煎服。5月15日二診:月經(jīng)昨日已凈，余癥同前，宗前方，去益母草、茜草、地榆，加紫河車20g，百合30g，生棗仁30g。7劑，每日1劑。5月22日三診:心煩易怒、五心煩熱、夜寐不寧均已好轉(zhuǎn)，白帶微黃，舌紅苔薄，脈細弱。仿前方，去黃柏，加北沙參30g，麥冬10g，五味子6g。12劑，每日1劑。6月9日四診:昨日月經(jīng)至、色紅、量增多，面色紅潤，舌紅苔薄，脈滑。宗前方，加益母草15g，茜草10g。5劑，每日1劑。6月11日五診:月經(jīng)昨日凈，余證均好轉(zhuǎn)。囑每次月經(jīng)前10天，服四診方7劑，連續(xù)調(diào)治3個月。隨訪:月經(jīng)正常，2011年8月剖腹產(chǎn)一女嬰，母子健康。

按:月經(jīng)衍期，亦稱“經(jīng)期延長”“月水不斷”“經(jīng)事延長”。此例素體陰虛，體弱多病，陰虛內(nèi)熱，營血受損，擾動沖任，致月經(jīng)衍期不凈，月經(jīng)不調(diào)故不孕，故采用溫病學“滋陰降火，清營涼血”法，不僅治愈了月經(jīng)病，而且治愈了不孕癥。

5 帶下病

某，女，28歲，農(nóng)民。2008年8月8日初診:7月中旬人流術后，白帶增多色黃，近來白帶色綠黃如膿、臭穢難聞，少腹疼痛，口苦口干，便秘，尿黃量少，脈洪數(shù)，舌紅，苔黃滑。此乃熱毒帶下，屬溫病“氣分熱盛”證，治宜清熱解毒，涼營瀉火法。選五味消毒飲、四妙勇安湯加減:蒲公英20g，紫花地丁20g，金銀花15g，玄參 15g，紅藤 30g，土茯苓 60g，當歸 10g，玄參 15g，虎杖20g，黃柏 10g，敗醬草 15g，桃仁 10g，牡丹皮 10g，酒大黃6g，甘草3g。5劑，水煎服，每日1劑。8月13日二診:白帶量減，帶色黃，帶臭穢氣減，少腹痛減，便通，尿量增加，脈數(shù)，舌紅、苔黃。宗前法，前方酒大黃減至3g，再服5劑，每日1劑。8月18日三診:前癥均好轉(zhuǎn)，仿前方加減，調(diào)治1月。隨訪:帶下痊愈，2009年10月1日，順產(chǎn)一男嬰。

按:帶下病起急者，病位多在陰部、胞宮，病位較淺，相對易治。本例病機為熱毒灼傷任、帶脈，故帶下黃綠如膿、臭穢難聞，屬溫病“氣分熱盛”證，按溫病清熱解毒瀉火法，以治“氣分熱盛”，選五味消毒飲、四妙勇安湯加減，清熱解毒，涼營通腑，以安未受邪之地，防熱毒入營血，達到了縮短病程，防止疾病傳變、加重的目地。

6 產(chǎn)后惡露不絕

某，女，26歲，教師。2002年 8月 22日初診。2002年8月1日剖腹產(chǎn)?？淘\:惡露色深紅，質(zhì)稠量多，過期不絕，口苦口渴，心煩易怒，手足心熱，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。此乃邪熱擾動胞宮，惡露不絕，屬溫病“熱入營血”證。擬清營涼血，安宮凈露法。選滋水清火湯(自擬方)加減:水牛角 30g，生地黃15g，玄參15g，知母 15g，黃柏 10g，女貞子 15g，墨旱蓮 15g，地錦草 15g，敗醬草 15g，地榆 15g，牡丹皮 10g，梔子 10g，益母草15g，甘草3g。3劑，水煎服，每日1劑。8月25日二診:惡露量減，煩渴好轉(zhuǎn)，舌紅，苔薄，脈數(shù)。仿上方，去水牛角、黃柏、梔子，加玄參15g、北沙參30g。3劑，每日1劑。8月29日三診:惡露凈，舌脈正常。擬八珍湯加減，以善其后。隨訪多年，經(jīng)帶正常。

按:由于產(chǎn)后病屬氣虛、血瘀者為多見，屬血熱者鮮見，故歷有產(chǎn)后宜溫宜補之說。但此例正是熱毒之邪擾動胞宮，致使惡露不絕，其色深紅，質(zhì)稠量多，口苦口渴，心煩易怒，手足心熱，舌紅，脈弦數(shù)，熱入營血為其特征，故大膽投清營涼血，安宮凈露法。營血熱毒得清，則宮安惡露自凈。宗溫病學“存得一分津液，便有一分生機”的學術思想，故擬方除急下存陰之外，方中選生地黃、女貞子、墨旱蓮、玄參等滋陰增液之品，貫穿始終，因而療效甚佳。

7 子癇

某，女，25歲，農(nóng)民。1968年8月9日出診:妊娠八月余，發(fā)熱2天(T38.8℃)?？淘\:今突發(fā)四肢抽搐約1h，神智不清，面目紅赤，煩躁不安，便秘，尿黃，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。此乃熱極生風之“子癇”，屬溫病“邪熱內(nèi)熾，引動肝風”證，治以清熱涼肝，息風止痙，安胎保產(chǎn)法。選羚羊鉤藤湯加減:羚羊角1g(先煎)、鉤藤30g，白菊花10g，桑葉10g，生地黃15g，竹茹10g，白芍30g，甘草3g，酒大黃5g。2劑，鮮荷葉煮水煎藥，晝夜頻頻服。當服藥2h左右時，排出臭便甚多，熱退，抽搐止，神智清醒，情緒安定。次日二診:熱退身涼，疲乏，納差，舌紅，脈細數(shù)。以滋陰涼血，清熱安胎為法，擬保陰煎加減，調(diào)治半月余。隨訪:當年九月順產(chǎn)一男嬰，母子健康，其子現(xiàn)已業(yè)醫(yī)。

按:子癇為妊娠危急重癥。本例因熱擾心神，故神智昏迷不清，煩躁不安，熱極肝風內(nèi)動，風火相煽，筋脈攣急，則四肢抽搐發(fā)生“子癇”，此屬溫病“熱極生風”之證，故急投清心涼肝，息風止痙劑。方中羚羊角、鉤藤、白菊花、桑葉，平肝清熱，熄風止痙;生地黃、竹茹，養(yǎng)陰清心;白芍、甘草緩急止痙;根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“有故無殞亦無殞也”之訓，故大膽用酒大黃釜底抽薪，泄熱除邪;荷葉清熱安胎，共奏清心安神，平肝熄風，止痙安胎之效。

由此可見，溫病學術思想對婦科多種疾病的治療具有指導作用，特別是對急、危、重癥尤有指導意義。