“一站式”復(fù)合技術(shù)(Hybrid)在冠心病中的應(yīng)用研究

劉曉明，劉季春，周學(xué)亮，喻本桐，吳起才，萬 力

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南昌333000)

冠心病是人類疾病死亡的主要原因之一，我國政府每年投入冠心病診斷、治療、預(yù)防、康復(fù)的費用近3 200億元，且呈持續(xù)增加趨勢，由于療效有限、費用昂貴、技術(shù)復(fù)雜、并發(fā)癥多等因素，迄今為止尚無特殊方法可以根治冠心病。因此，人類迫切需要尋找高效、經(jīng)濟(jì)、簡便、安全的冠心病新療法。現(xiàn)有的介入、外科搭橋及藥物治療均存在療效有限、費用昂貴、風(fēng)險高等難以克服的缺陷。Hybrid技術(shù)［1］正是在此背景下產(chǎn)生的。該技術(shù)是結(jié)合小切口心臟不停跳下冠狀動脈旁路移植術(shù)(MIDCAB)、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)和支架置入術(shù)治療多支血管病變冠心病的方式，其具有損傷小、安全性高、恢復(fù)快等特點，已成為微創(chuàng)心臟外科治療多支血管病變冠心病的方式之一。我院自2009年8月～2011年10月共應(yīng)用“一站式”復(fù)合技術(shù)(Hybrid)對8例冠心病患者行心肌再血管化治療。現(xiàn)將其療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者8例，男5例、女3例，年齡51～68(64.2±7.8)歲?；颊咝g(shù)前肺功能檢查結(jié)果基本正常，其中合并高血壓6例、糖尿病4例、陳舊性心肌梗死5例、腎功能不全2例、心功能不全3例。術(shù)前冠狀動脈造影提示左前降支(LAD)存在75%～100%狹窄，同時伴有右冠狀動脈(RCA)或左回旋支(LCX)70%～98%狹窄。心臟彩超提示左室射血分?jǐn)?shù)0.41～0.62(0.55±0.16)。對心功能不全患者術(shù)前用米力農(nóng)0.25～1.00 μg/(kg·min)微量泵靜脈注射以改善心功能。

1.2 方法

1.2.1 介入方法 由心內(nèi)科醫(yī)生從股動脈穿刺插入7F導(dǎo)管，然后用與靶血管直徑相等或小于靶血管直徑0.5 mm的球囊預(yù)擴(kuò)張狹窄的靶血管，最后根據(jù)靶血管的條件和患者的具體情況植入不同支架。術(shù)后用低分子肝素或阿司匹林防止血栓形成，常規(guī)使用米力農(nóng)。

1.2.2 手術(shù)方法 在介入治療后即刻或第2天由心臟外科醫(yī)生進(jìn)行MIDCAB。全身麻醉，雙腔氣管內(nèi)插管，單側(cè)肺通氣，左側(cè)墊高45°。于左前外第4肋間作長2～3 cm的切口，置入胸腔鏡，然后分別在腋中線第3、5肋間的位置打2個操作孔，靜注肝素1.0～1.5 mg/kg，使凝血酶激活時間維持在200～300 s。在電視胸腔鏡下沿左乳內(nèi)動脈(LIMA)外側(cè)切開壁層胸膜，游離LIMA，上至第1肋間，下至第5肋間。經(jīng)第4肋間小切口切開心包，顯露并固定LAD，切開后用冠狀動脈分流栓和二氧化碳沖氣裝置保證術(shù)野無血，做LIMA的遠(yuǎn)端與LAD吻合，最后用1∶1.5魚精蛋白中和肝素。

2 結(jié)果

全組無死亡、出血、腦卒中、心律失常、心肌梗死、傷口感染等并發(fā)癥。MIDCAB手術(shù)時間1.6～2.7(1.7±0.9)h，氣管插管時間5～13(7.8±2.9) h。胸腔24 h引流量為65～410(213.4±189.3) mL。ICU滯留時間1～2(1.4±0.5)d。術(shù)后住院5～9(5.7±1.9)d。隨訪0.7～2.7(2.2±0.6)年，無遠(yuǎn)期死亡和心肌梗死，無再次手術(shù)。

3 討論

近年來，雖然冠狀動脈PTCA的再狹窄率已明顯降低，但對于LAD近端病變的遠(yuǎn)期通暢率仍低于LIMA的通暢率［2］，尤其對于一些血管彌漫性狹窄患者，PTCA不能成功。然而MIDCAB用于心臟前壁的血管，尤其是用于LAD，臨床中遠(yuǎn)期療效滿意。Hybrid技術(shù)結(jié)合MIDCAB和PTCA的優(yōu)點，在微創(chuàng)的條件下既保證了LAD的遠(yuǎn)期通暢率，又達(dá)到了動脈完全再血管化。Hybrid技術(shù)可降低手術(shù)死亡率和手術(shù)并發(fā)癥，尤其適用于對于心臟內(nèi)外科均為高風(fēng)險的冠心病患者，如高齡、慢性阻塞性肺病、腎功能不全、左心功能不良等。

經(jīng)典MIDCAB是指經(jīng)左前外切口、右前外小切口或左胸骨旁切口，游離出LAD或RCA，然后直視下將胸廓內(nèi)動脈與LAD或RCA進(jìn)行吻合。MIDCAB泛指包括左側(cè)開胸、劍突下切口或胸骨下段切口在內(nèi)的常溫心臟MIDCAB。MIDCAB早年主要用于心臟LAD的單支病變，后來BENETTI將其擴(kuò)展到各種小切口手術(shù)。

胸腔鏡輔助下的MIDCAB與PTCA相結(jié)合治療多支血管病變的冠心病患者，國內(nèi)已有報道［3，4］，療效很好。它可以在很小的切口下充分游離乳內(nèi)動脈，使得乳內(nèi)動脈有足夠的長度與LAD進(jìn)行吻合，進(jìn)而保證吻合口的通暢率和減少術(shù)后冠狀動脈痙攣的發(fā)生;同時，MIDCAB也使患者創(chuàng)傷更小，可消除部分冠心病患者對手術(shù)的恐懼心理，更樂于接受手術(shù)治療。該項技術(shù)對于以下患者更有益處［5，6］:年輕的患者，由于冠狀動脈再次病變可能需要再次手術(shù);主動脈或二尖瓣環(huán)有嚴(yán)重鈣化的患者，因為在進(jìn)行后降支操作搬動或抬高心臟都有可能導(dǎo)致鈣化的降主動脈或二尖瓣環(huán)的損傷;合并有其他疾病而不能耐受體外循環(huán)手術(shù)的患者;多次手術(shù)患者，由于胸骨正中切開可能導(dǎo)致心臟破裂等極高危險;高齡的患者。

對于MIDCAB和PTCA哪個先進(jìn)行的問題，綜合文獻(xiàn)并結(jié)合臨床我們體會如下:①先做PTCA后再做MIDCAB，因為一旦PTCA失敗，還可由外科手術(shù)來補(bǔ)救。Bonchek等［7］提倡這種方式，但Friedrich等［8］認(rèn)為PTCA失敗率僅為1%;況且PTCA及支架植入術(shù)后需要抗凝治療，這樣可能耽誤進(jìn)行外科手術(shù)，因為過早進(jìn)行外科手術(shù)容易導(dǎo)致出血等并發(fā)癥。②先做MIDCAB后做PTCA，因為MIDCAB恢復(fù)了LAD的血流，這樣可以為PTCA提供安全保障，而且行PTCA時可以觀察到移植的血管和吻合口通暢的情況;但對于3支以上病變，尤其是伴LCX近端和RCA有嚴(yán)重狹窄的患者，先行外科手術(shù)時其圍手術(shù)期會有一定的危險。③同時進(jìn)行，在特定的介入手術(shù)臺上一起進(jìn)行PTCA和MIDCAB。Barstad等［9］對14例行MIDCAB的患者進(jìn)行術(shù)中造影時，發(fā)現(xiàn)了3例吻臺口有狹窄并及時進(jìn)行了矯正，5例患者同時進(jìn)行了PTCA治療。國內(nèi)胡盛壽等［3］認(rèn)為，先行MIDCAB，待術(shù)后病情略穩(wěn)定后再行PTCA較為合適，因為其不會有外科術(shù)后止血和PTCA后抗凝之間的矛盾。王東進(jìn)等［10］也認(rèn)為，先行MIDCAB待術(shù)后病情略穩(wěn)定后再行PTCA較為合適。趙強(qiáng)等［4］卻認(rèn)為，先行PTCA再行MIDCAB，PTCA術(shù)后可改用作用時間短的糖蛋白Ⅱa/Ⅲb抑制劑或改用肝素，以避免MIDCAB術(shù)中出血，但對于左主干或急性冠脈綜合征，應(yīng)先行MIDCAB，對PTCA有保護(hù)作用。

另外Hybrid技術(shù)治療冠心病還有一些爭議的地方。①MIDCAB與非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(OPCAB)孰優(yōu)孰劣的問題。盡管“一站式”復(fù)合技術(shù)治療冠心病是當(dāng)今心臟外科領(lǐng)域中一個全新的治療理念，其MIDCAB創(chuàng)傷小、無胸骨愈合不良等并發(fā)癥，但其手術(shù)視野不如OPCAB，況且取移植物時可能對LIMA會造成損傷，而影響到血管遠(yuǎn)期的通暢率［4］。②藥物涂層支架的應(yīng)用對Hybrid技術(shù)的影響，雖然目前尚無藥物涂層支架與LIMA遠(yuǎn)期通暢率、以及PTCA與全動脈化體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)的臨床隨機(jī)化研究，但報告其6～12個月再狹窄率為0～4%［11］，仍低于LIMA 1年98%的通暢率。因此認(rèn)為，雜交技術(shù)將LIMA移植于LAD，其他血管行PTCA應(yīng)用藥物支架，可達(dá)到手術(shù)創(chuàng)傷最小、遠(yuǎn)期療效最佳的結(jié)果。

總之，Hybrid技術(shù)應(yīng)用于冠心病的整體治療觀念，改變了以往冠心病外科治療和冠心病介入治療各行其是的格局，并逐漸呈現(xiàn)出“雜交”優(yōu)勢的新學(xué)科，其在冠心病的治療，尤其是對重癥和老齡患者將發(fā)揮著巨大的優(yōu)勢。但是，作為一項新的技術(shù)或者新的學(xué)科，還需要有更多類似或者前瞻性設(shè)計的臨床研究驗證它的療效和優(yōu)勢。

本文研究的是“一站式”復(fù)合技術(shù)(Hybrid)在冠心病中的有益探索，隨著相關(guān)技術(shù)進(jìn)一步成熟和費用下降，則可能用于治療其他相關(guān)的心臟病，如冠心病合并先心病、冠心病合并二尖瓣關(guān)閉不全、冠心病合并三尖瓣關(guān)閉不全等等，這將促進(jìn)“一站式”雜交技術(shù)治療冠心病合并瓣膜病變或者其他心內(nèi)畸形的廣泛臨床應(yīng)用。

［1］楊濤.冠心病外科治療進(jìn)展［J］.山東醫(yī)藥，2008，48(41):115.

［2］Mariani MA，Boonstra PW，Grandjean JG，et al.Minimally invasivecoronary artery bypass grafting versus coronary angioplasty for isolated type C stenosis of the left anterior descending artery［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1997，114(3):434-439.

［3］胡盛壽，高潤霖，鄭哲，等.Hybrid技術(shù)治療多支病變冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。跩］.中國胸心血管外科臨床雜志，2000，7(4): 273-274.

［4］趙強(qiáng)，夏利民，陳安清，等.雜交技術(shù)在冠狀動脈外科中的應(yīng)用［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(6):421-422

［5］Wittwer T，Cremer J，Klima U，et al.Myocardial“hybrid”revascularization:intermediate results of an alternative app roach to multivessel coronary artery disease1［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1999，118(4):766-767.

［6］Murphy GJ，Bryan AJ，Angelini GD.Hybrid coronary revascularization in the era of drug-eluting stents［J］.Ann Thorac Surg，2004，78(5):1861-1867.

［7］Bonchek LI.More on hybrid revascuhrization［J］.N Eng J Med，1997，337(12):861-862.

［8］Friedrich GJ，Boantti J，Dapunt OE，et al.Preliminary experience with miaimally invasive coronary-artery bypass surgery combined with coronary angioplasty［J］.N Engl J Med，1997，336(20): 1454-1455.

［9］Barstad RM，F(xiàn)osse E，Vatne K，et al.Intraoperative angiography in minimally Lavasive direct coronary artery bypass grafting［J］.Ann Thorac Surg，1997，64(6):1835-1839.

［10］王東進(jìn)，邵峻，梁雨露，等.胸腔鏡輔助下冠狀動脈旁路移植術(shù)與介入聯(lián)合治療冠心病多支病變七例［J］.中華心血管病雜志，2006，34(3):247-248.

［11］Grube E，Silber S，Hauptmann KE，et al.TAXUS I:six-and twelve-month results from a randomized，double-blind trial on a slow-release paclitaxel-eluting stent for de novo coronary lesions［J］.Circulation，2003，107:38-42.