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      中毒患者洗胃的研究進展

      2012-04-13 10:02:11北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院101400王愛敏
      首都食品與醫(yī)藥 2012年2期
      關(guān)鍵詞:服毒毒物胃液

      北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(101400)王愛敏

      經(jīng)口服中毒是急診科常見的危重癥之一,口服毒物中毒在臨床急性中毒發(fā)病率中居首位,洗胃可以清除胃內(nèi)毒物,減少毒物吸收,是搶救成功的關(guān)鍵措施。如何正確地洗胃,達到最佳治療效果至關(guān)重要。現(xiàn)將近幾年來急診護理人員對洗胃方面的研究進展綜述如下。

      1 洗胃液溫度與時機

      1.1 洗胃液溫度 洗胃液的溫度應(yīng)與人體溫度相近,一般在30℃~38℃。洗胃液過涼會導致腸胃蠕動加劇,促使毒物進入腸腔,不利于清除;過熱則促進毒物在胃內(nèi)吸收。特別是對幼兒和老人進行大劑量洗胃時,應(yīng)使用溫水,以防止低體溫[1]。徐茂瓊[2]的研究證明,改良后采用較低溫(28℃~30℃)的洗胃液可使胃黏膜血管收縮,減少毒物在體內(nèi)的吸收,但應(yīng)注意保暖。

      1.2 洗胃時機 對確診的患者,洗胃時間越早越好[3]。過去國內(nèi)傳統(tǒng)觀點認為洗胃最好在中毒后6小時內(nèi)進行,超過6小時毒物已吸收進入體內(nèi),此時再洗胃意義不大。目前的普遍觀點是,不論服毒多長時間就診,都應(yīng)給予洗胃。由于毒物能促使幽門痙攣而致胃排空障礙,即使已經(jīng)超過12小時或更長時間,也應(yīng)徹底洗胃。有不少病例服毒時間雖已超過6小時甚至24小時,但嘔吐物中或洗胃液仍有有機磷農(nóng)藥味,因此在臨床上不要因為服毒時間超過6小時而放棄洗胃[4]。阿斯古麗·馬木提[5]通過搶救46例有機磷中毒患者總結(jié)指出,口服有機磷中毒者,胃腸道排空能力降低,使胃腸蠕動減慢,胃排空延遲,同時由于胃黏膜皺襞多,且吸收的毒物可經(jīng)過膽道或胃黏膜再分泌到胃腸道。因此,必須盡早、徹底、反復洗胃。洗胃時間選擇服毒后1小時內(nèi)效果最好,而接觸感染者則在2~3小時內(nèi)洗胃時間最好,但不應(yīng)受1小時生理排空的限制。服毒6小時者甚至更長時間者仍需及時、徹底、持續(xù)洗胃。

      2 洗胃體位

      洗胃的前半期使患者頭低左側(cè)臥位。頭低位可使胃底處于低位,胃的蠕動較弱,加之幽門保護性痙攣收縮,使毒物儲存于胃底部,有利于胃管在胃底部抽吸。左側(cè)臥位洗胃是依靠重力作用,使反復灌入胃內(nèi)的洗胃液多流向胃大彎側(cè)的胃體、胃底區(qū),從而稀釋清除局部胃壁內(nèi)毒物;而胃小彎側(cè)胃體、幽門竇部因位置高,存留洗胃液時間短暫,胃小彎側(cè)仍有毒物殘留[6]。洗胃的后半期改為仰臥位,頭低腳高位和短時間的右側(cè)臥位。李會萍[7]的研究指出,通過變動體位,將胃內(nèi)各部分充分洗滌后,再將洗胃液匯入胃大彎引流出。同時調(diào)節(jié)胃管深淺度,不斷變換胃管角度,增加了每次進出洗胃的液體量,再配合變動體位,使洗胃液與胃內(nèi)壁的各部位充分洗滌,胃內(nèi)容物充分稀釋后再回到左側(cè)臥位,引流出洗胃液。采用變動體位洗胃可有效避免以往洗胃不徹底的弊端,使胃內(nèi)有毒物質(zhì)清除更完全,更徹底。

      3 置管長度

      通常胃管置入的深度為發(fā)際到劍突的距離,約為45~55cm。從解剖角度看,插入的長度只能到達賁門部,胃管側(cè)孔不能完全進入胃內(nèi),導致洗胃不徹底,延長洗胃的時間,增加毒物的吸收。高菊[8]認為,臨床胃管插入深度為發(fā)際-臍部的距離。此長度可使洗胃管頭端到達胃底或胃竇部。將胃管插入62.27±5.26cm,無論患者取何種體位,均可使洗胃液流出快而通暢,且洗胃后發(fā)生腹痛、胃出血的幾率降低[9]。李厚紅[10]采用“前額正中發(fā)際-劍突與臍中點”的改良測量方法進行插管,長度55~70cm。陳才進[11]提出,在傳統(tǒng)的插入長度基礎(chǔ)上再延長插入10~15cm,胃管插入的總長度為55~70cm。此長度從解剖學來看,胃管的頂端可達到胃竇部,胃管的側(cè)孔全部在胃內(nèi),可以保證胃內(nèi)的有效灌注壓力,使胃壁各部位能夠充分沖洗,縮短了洗胃時間,達到徹底洗胃的效果。

      4 置管方法與途徑

      4.1 置管方法

      4.1.1 傳統(tǒng)置管方法 置管前向患者說明操作目的,取得合作后讓患者口內(nèi)含水5~10ml,取潤滑后的胃管沿患者一側(cè)鼻孔插入至咽喉部時,囑患者吞水,隨患者吞水動作,將胃管迅速送至所需長度,常規(guī)驗證胃管是否在胃內(nèi)[12]。王秀華[13]提倡插胃管時床頭抬高20°~30°,助手按摩患者耳部內(nèi)側(cè)上1/2處“咽喉穴”,直至發(fā)熱具有輕微痛感時開始插管。插入約14~16cm時喂患者少許溫開水,使其產(chǎn)生正常的生理反射做吞咽動作,在下咽時快速送管,插至55~70cm證實胃管在胃內(nèi)固定。

      4.1.2 鼻腸管導絲引導法 鼻腸管導絲為不銹鋼引導鋼絲。鼻腸管導絲插入胃管內(nèi)可增加胃管的硬度,克服了插管時遇到的阻力,順利通過食管的3個狹窄,避免了胃管在口腔內(nèi)、鼻咽部蜷曲和盤旋,良好的韌性使胃管置入過程中能調(diào)整彎度,很容易達到胃內(nèi),一次性插管成功率高[12]。

      4.1.3 無痛置管法 岳瑞改[14]采用一種新型的短效靜脈麻醉藥丙泊酚進行靜脈注射,此藥起效快、半衰期短、無蓄積作用、停藥后蘇醒迅速,使用安全,使患者處于睡眠狀態(tài),做到無痛插管洗胃。

      4.2 置管途徑 置管的途徑有經(jīng)鼻和經(jīng)口兩種方式。有研究認為[15],以口置管時,每例均在5分鐘內(nèi)插管成功,插管時間比經(jīng)鼻腔插管平均時間縮短15分鐘。經(jīng)口插管為了避免患者咬管,采用塑料口咬代替金屬開口器,插管時將口咬置于患者口腔內(nèi),使上、下頜牙置于口咬外部,胃管從其主體的橢圓孔道中穿過,操作者一手固定口咬及胃管,一手操作洗胃機,可起到固定胃管,避免患者咬管及防止損傷牙齒和口腔黏膜的作用。

      5 洗胃的方法

      5.1 留置胃管間斷洗胃 有機磷中毒時常規(guī)插入胃管后,進行洗胃后給予保留胃管,每隔2小時再次洗胃,如此間斷反復進行,直至洗出液澄清無味為止。有研究發(fā)現(xiàn),使用全自動洗胃機洗胃,間歇脫機抽液洗胃法能減少洗胃液量,縮短洗胃時間,減輕對胃黏膜的損傷,有效防范洗胃術(shù)中毒物排入腸道及嘔吐的發(fā)生,確保洗胃患者的安全。丁素云[16]研究指出,保留胃管,并在胃管注入大黃,效果滿意。也有臨床實踐證明,在第一次徹底洗胃的基礎(chǔ)上,留置胃管持續(xù)胃腸引流及每4~6小時1000~2000ml生理鹽水洗胃,對提高治愈率、減少IMS有益。而且反復洗胃并未明顯增加胃黏膜損傷的概率[5]。曹國輝和王新平[17]研究表明,單獨一次洗胃,遠遠不能徹底清除胃腸道內(nèi)的毒物,留置胃管反復多次洗胃及負壓吸引可保證胃皺襞殘留毒物、腸內(nèi)反流入胃的毒物及胃腸再分泌的毒物得到持續(xù)、最大限度的清除,從而提高搶救成功率?;菸撵o[18]研究證實,持續(xù)胃內(nèi)負壓吸引,避免了一次性大量清水洗胃所引起的稀釋性低鈉、低鉀血癥等并發(fā)癥,反復生理鹽水沖洗和負壓吸引,保證了胃內(nèi)尚未吸收的毒物得到最大程度的清除,同時阻斷了毒物經(jīng)肝腸循環(huán)重新吸收。袁鐵英[19]研究顯示,采用留置胃管反復間斷洗胃,可彌補洗胃盲區(qū)而導致的殘留毒物繼續(xù)吸收的缺陷,也為殘留在十二指腸的毒物反流入胃后,及時排出體外提供了有效途徑。

      5.2 切開洗胃法 切開洗胃不僅能迅速徹底清除胃內(nèi)容物,有效地阻止毒物繼續(xù)被吸收,而且能縮短洗胃時間,從而有效地提高搶救成功率,是搶救急性重癥口服毒物患者的有效方法之一[9]。臨床實踐證實,剖腹洗胃能明顯提高搶救成功率,降低死亡率,加快臨床康復,減少中毒后遺癥,對臨床搶救嚴重中毒病例具有現(xiàn)實指導意義[20~23]。

      5.3 漸增加洗胃液量法 王翠鳳[15]提倡,應(yīng)先從小量逐漸加大,開始每次注入洗胃液150~200ml,反復沖洗20~30次,然后改為每次200~300ml,反復沖洗20~30次,最后改為每次400~500ml至洗出液澄清無味為止。這樣可能避免洗胃早期階段胃內(nèi)容物濃度較高時胃內(nèi)容物排入腸道,也能將胃黏膜皺襞內(nèi)殘留毒物洗凈。適度地增加洗胃液量,每次500~1000ml,最多不超過1500ml,并保持進出胃液量平衡。也有人提出,首次注入量100ml左右,以后每次注入量300ml左右。

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