經(jīng)橫突—椎弓根單側穿刺椎體后凸成形術治療腰椎骨質疏松性壓縮骨折

王 松，康建平，馮大雄，王高舉，修 鵬，王 清

(瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院，四川瀘州646000)

骨質疏松性椎體壓縮骨折是老年患者常見病，經(jīng)皮椎體后凸成形術(PKP)治療創(chuàng)傷小，見效快，已在臨床廣泛開展并取得良好的治療效果［1～4］。腰椎活動靈活，負荷大，又無肋骨等輔助結構，老年人腰椎發(fā)生骨質疏松壓縮骨折多見，但腰椎椎體相對寬大，骨折椎內骨水泥不對稱強化或骨水泥外漏會引起腰椎生物力學變化［5］。常規(guī)經(jīng)椎弓根單側穿刺PKP術骨水泥很難在傷椎兩側均勻分布，而雙側穿刺又多一次操作風險［6，7］，臨床中能否經(jīng)單側手術又解決上述難題呢?2009年1月～2011年3月，我們經(jīng)橫突—椎弓根單側穿刺行腰椎PKP術治療32例腰椎骨質疏松性壓縮骨折(LOVCF)患者，獲得滿意的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者男9例、女23例，年齡58～81歲、平均67歲。病程3～56 d、平均11 d，共有傷椎43個。受傷原因:車禍傷2例，高處墜落傷3例，生活傷如平地摔傷、扭傷16例，無明確外傷史11例。納入本組標準:①所有患者有腰背部疼痛癥狀，活動困難，有或無受傷史，無神經(jīng)受損癥狀;②按WHO的診斷標準，經(jīng)雙能X線骨密度儀檢查腰椎骨密度(BMD)，峰值T小于2.5個標準差診斷為骨質疏松;③經(jīng)放射科X線片、CT、MRI檢查為新鮮或亞急性期骨質疏松性椎體壓縮骨折，排除脊柱原發(fā)性或轉移性腫瘤;④無心肌梗死等絕對手術禁忌，對有高血壓病、糖尿病、冠心病患者經(jīng)圍手術期處理均能耐受俯臥位局麻手術者。

1.2 手術方法 患者取俯臥位，局部麻醉。術中C臂X光機準確定位責任椎，消除雙邊雙凹影，正位像棘突位于腰椎正中，以椎弓根影外緣外側1～3 mm橫突中份附近為穿刺點，以較大的外傾角(15°～40°)穿刺，側位像透視，根據(jù)椎弓根方向調整頭傾角，穿刺到針尖達椎體后緣時，正位像透視針尖在椎弓根投影內緣附近但不能超過內緣，向前穿刺2～3 mm，手感在椎弓根松質骨內徐徐進針，勿使用暴力;取出針芯，用導針以指力插入達椎體前1/3，于正位像透視，導針尖達椎體中線附近證實穿刺成功。取出穿刺套管，經(jīng)導針導入工作套管達椎體后緣前2～3 mm，經(jīng)套管植入3 mm鉆頭，側位像透視使鉆頭到達椎體前1/3，用球囊撐開復位，注入骨水泥3～6 mL，術中嚴密C臂側位像監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)骨水泥外漏，進入椎管，及時停止，邊觀察患者的變化邊注入骨水泥，推注骨水泥后，旋轉推桿使其與骨水泥及時分離，待骨水泥變硬后，拔除套管。

1.3 觀察指標 ①用疼痛視覺模擬評分(VAS)評估患者手術前、后的疼痛情況。②用影像學軟件eFilm Workstation V2.03行骨折椎手術前后高度及后凸角度測量，參照lee等［8］方法，取上下椎高度的平均值作為骨折椎原始高度，測量骨折椎實際高度，椎體前緣、中部高度分別測量計算，根據(jù)Kuklo等［9］的方法測量矢狀面后凸Cobb’s角。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，所得數(shù)據(jù)以±s表示，對手術前后的計量資料分別行配對t檢驗，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床手術結果 32例患者共43個椎體行PKP治療，均完全耐受局麻手術，手術時間15～90 min、平均36 min，術中出血5～30 mL、平均18 mL，骨水泥注入量4.5～6 mL、平均5.2 mL。未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、骨水泥椎管內滲漏等嚴重并發(fā)癥，未見切口感染、出血、肺栓塞等并發(fā)癥。骨水泥椎弓根拖尾2例2椎。骨水泥滲漏6例7椎，其中椎靜脈漏2例3椎;上位椎間隙漏2例2椎，椎旁漏1例1椎，椎前緣漏1例1椎。術后再發(fā)骨折1例。

2.2 隨訪及評價結果 28例患者獲得隨訪，隨訪時間12～36個月、平均29個月，失訪4例，失訪率12.5%。術前、術后患者VAS評分分別為(8.23± 0.67)、(2.28±1.13)分，P＜0.05;Cobb’s角分別為(11.98±6.36)、(5.81±4.80)mm，P＜0.05;椎體前緣高度分別為(19.73±4.35)、(21.38±3.64) mm，椎體中部高度分別為(17.23±3.25)、(20.48 ±2.97)mm，P均＜0.05。

3 討論

骨質疏松性椎體壓縮骨折采用微創(chuàng)PKP治療，創(chuàng)傷小，療效快，避免了保守治療長期臥床的并發(fā)癥，大量文獻［10～12］對PKP手術療效進行了肯定的報道。PKP的穿刺路徑有經(jīng)椎弓根入路(單側或雙側)，經(jīng)椎弓根旁入路，前外側及后外側入路，臨床中經(jīng)椎弓根入路多用。單側經(jīng)椎弓根入路雖然一次穿刺完成手術，但穿刺時如外傾角小，骨水泥常分布于傷椎單側，而對側沒有強化，術后受力不均影響療效;外傾角太大容易損傷椎弓根內側壁，引起骨水泥椎管內漏及神經(jīng)根損傷等嚴重并發(fā)癥，特別是對下腰椎，更難使骨水泥對稱分布［13］。雙側經(jīng)椎弓根入路雖然可以避免上述問題，但術中多一次穿側，多一次手術風險，多一次穿刺損傷，多一倍C臂X光機術中曝光次數(shù)［14］。骨質疏松性椎體壓縮骨折患者單、雙側椎弓根穿刺PKP的手術選擇及骨折椎內骨水泥分布對脊柱生物力學影響，目前仍存在爭議［15，16］。有學者通過生物力學研究表明［17，18］，椎體內如骨水泥分布不均，兩側剛度不同，會引起椎體單側承重而導致脊柱不穩(wěn)定，增加PKP術后再骨折風險。腰椎椎體寬大，經(jīng)橫突—椎弓根路徑可以避免傳統(tǒng)穿刺的弊端，傷椎內骨水泥較對稱分布，減少創(chuàng)傷。

與常規(guī)椎弓根穿刺進針點不同，經(jīng)橫突—椎弓根穿刺的進針點為椎弓根投影外緣外1～3 mm橫突中線附近。根據(jù)骨折椎的節(jié)段，由腰1至腰5，進針點逐步外移，穿刺的外傾角逐步增大。根據(jù)骨折部位確定進針點在橫突上的位置:如骨折線在椎體中份或中上份，可由橫突中點進針，與終板平行穿刺;如骨折線在椎體中下份，可由橫突中線上方進針，穿刺針向頭傾斜，這樣穿刺到骨折線附近，更好通過球囊撐開復位，骨水泥固定骨折部位椎體。穿刺時，首先穿破橫突表面骨皮質，后穿過椎弓根外側皮質，隨后在椎弓根松質骨內徐徐進針。與常規(guī)經(jīng)椎弓根穿刺路徑不同，經(jīng)橫突—椎弓根穿刺外傾角較大，但切忌為追求穿刺超過椎體中線而損傷椎弓根內側壁，帶來神經(jīng)根脊髓損傷的災難性后果。側位像透視穿刺針尖達椎體后緣時，正位像透視針尖在椎弓根投影內緣附近但不能超過內緣是安全穿刺的保證。

本組32例LOVCF患者經(jīng)橫突—椎弓根穿刺PKP術安全有效，其主要優(yōu)點為:①術中可以清楚探知上關節(jié)突及橫突上下緣，方便確定進針點，減少術中曝光次數(shù)，術中曝光1～3次即可確定穿刺點;同時減少反復穿刺定點對局部的損傷，減少局部出血，減少創(chuàng)傷;②穿刺時可以用較大的外傾角進針而不損傷椎弓根內側壁，使穿刺針尖達椎體前中份附近，球囊復位及骨水泥注入后，椎體中部左右可以對稱均勻分布，減少單側骨折椎強化致腰椎強度不均，提高療效;③經(jīng)橫突—椎弓根單側穿刺可以達到雙側穿刺的效果，避免了多一次穿刺多一次損傷的風險，節(jié)約手術時間。

綜上所述，在傳統(tǒng)經(jīng)椎弓根穿刺的基礎上，我們對腰椎骨質疏松壓縮骨折行PKP術，改進穿刺路徑，采用經(jīng)橫突—椎弓根穿刺，術中操作安全，手術創(chuàng)傷更小，手術時間更短，骨水泥分布更均勻，臨床療效滿意。但不同腰椎節(jié)段穿刺點在橫突的具體位置及外傾角的范圍還需進一步解剖學研究，傷椎內骨水泥分布對脊柱生物力學、對臨床療效的影響還有待于進一步觀察。

［1］Wardlaw D，Cummings SR，Van Meirhaeghe J，et al.Efficacy and safety of balloon kyphoplasty compared with non-surgical care forvertebral compression fracture(FREE):a randomised controlled trial［J］.Lancet，2009，373(9668):1016-1024.

［2］Klazen CA，Lohle PN，de Vries J，et al.Vertebroplasty versus conservative treatment in acute osteoporotic vertebral compression fractures(VertosⅡ):an open-label randomised trial［J］.Lancet，2010，376(9746):1085-1092.

［3］陳博來，寧飛鵬，林定坤，等.椎體成形術及椎體后凸成形術治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折探討［J］.中國修復重建外科雜志，2008，22(4):496-499.

［4］董雙海，田紀偉，王雷，等.應用經(jīng)皮椎體成形術及經(jīng)皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2011，27(3):236-240.

［5］Chen B，Li Y，Xie D，et al.Comparison of unipedicular and bipedicular kyphoplasty on the stiffness and biomechanical balance of compression fractured vertebrae［J］.Eur Spine J，2011，20(8): 1272-1280.

［6］申勇，劉法敬，張英澤，等.單、雙側經(jīng)皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的療效［J］.中國脊柱脊髓雜志，2011，21(3):202-206.

［7］楊炎，王根林，楊惠林，等.單側與雙側椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折［J］.中國脊柱脊髓雜志，2011，21(6): 480-484.

［8］Lee ST，Chen JF.Closed reduction vertebroplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures.Technical note［J］.J Neurosurg，2004，100(4 Suppl Spine):392-396.

［9］Kuklo TR，Polly DW，Owens BD，et al.Measurement of thoracic and lumbar fracture kyphosis:evaluation of intraobserver，interobserver，and technique variability［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2001，26(1):61-65.

［10］劉勇，陳亮，顧勇，等.椎體后凸成形術結合過伸體位復位治療骨質疏松性椎體壓縮骨折伴椎體真空征［J］.中國修復重建外科雜志，2011，25(1):79-83.

［11］Tang H，Zhao J，Hao C.Osteoporotic vertebral compression fractures:surgery versus non-operative management［J］.J Int Med Res，2011，39(4):1438-1447.

［12］唐海，陳浩，王炳強，等.椎體后凸成形術治療重度骨質疏松性椎體壓縮骨折［J］.中華骨科雜志，2010，30(10):978-983.

［13］Yang XM，Wu TL，Xu HG，et al.Modified unilateral transpedicular percutaneous vertebroplasty for treatment of osteoporotic vertebral compression fractures［J］.Orthop Surg，2011，3(4): 247-252.

［14］Kim DJ，Kim TW，Park KH，et al.The proper volume and distribution of cement augmentation on percutaneous vertebroplasty［J］.J Korean Neurosurg Soc，2010，48(2):125-128.

［15］陳柏齡，謝登輝，黎藝強，等.單側PKP骨水泥注射過中線分布對壓縮性骨折椎體兩側剛度的影響［J］.中國脊柱脊髓雜志，2011，21(2):118-121.

［16］Steinmann J，Tingey CT，Cruz G，et al.Biomechanical comparison of unipedicular versus bipedicular kyphoplasty［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2005，30(2):201-205.

［17］Chevalier Y，Pahr D，Charlebois M，et al.Cement distribution，volume，and compliance in vertebroplasty:some answers from an anatomy-based nonlinear finite element study［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2008，33(16):1722-1730.

［18］Liebschner MA，Rosenberg WS，Keaveny TM.Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2001，26(14):1547-1554.