經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管的臨床應(yīng)用進(jìn)展

胡君莉

20世紀(jì)80年代經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC） 在國外應(yīng)用于特別監(jiān)護(hù)（NICU）和需中長期家庭護(hù)理的患者中，90年代后期，美國BD公司將此技術(shù)引入中國，廣泛用于腫瘤化療、腸外營養(yǎng)、成人術(shù)后腸外營養(yǎng)和早產(chǎn)兒營養(yǎng)通路的建立等方面。現(xiàn)在國內(nèi)使用的PICC有四種：巴德、BD、Arrower、貝朗。型號：1.9Fr（嬰兒）、3Fr（兒童）、4Fr、5Fr。 有頭端開口和側(cè)端開口兩種（巴德為三向瓣膜型）。

1 PICC的臨床應(yīng)用特性

1.1 優(yōu)越性 極大地減少了頻繁靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，導(dǎo)管不易脫出、液體流速不受患者體位影響，避免刺激性藥物對靜脈的影響和破壞，可用于血樣采集，不受年齡的限制；保留時(shí)間長：推薦時(shí)間為1年，國外報(bào)道最長病例留置2年；操作相對簡單，可由護(hù)士床旁插管；相比其它中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率低，減少了臨床護(hù)士的工作量[1-3]。

1.2 局限性 輸液速度受限，難以滿足急救、臨時(shí)血透等要求；中心靜脈壓的測量準(zhǔn)確性低，最多只能做到雙腔導(dǎo)管；患者生活受到一定影響，有產(chǎn)生靜脈炎的可能；對輸液壓力有一定限制，1.9FR導(dǎo)管禁止封管，用輸液泵24 h維持，最低速度1 ml/h；不得輸入血液制品、不得取血，以防堵管。

1.3 PICC的適應(yīng)證 缺乏血管通道的患者；需長期（3 d以上）靜脈輸液的患者；輸注刺激性藥物，如化療等；輸注高滲或粘稠性液體；其他：如家庭病床患者。

1.4 禁忌證 缺乏外周靜脈通道（無合適穿刺血管）；穿刺部位有感染或損傷；插管途徑：有放療史、血栓形成史、外傷史、血管外科手術(shù)史者；乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)后患者；上腔靜脈壓迫綜合征。

2 置管前評估

評估重要性在于確保置管成功率，降低護(hù)理糾紛，保證良好的依從性。

2.1 治療評估 項(xiàng)目包括治療性質(zhì)、目的、血流速度、藥液性質(zhì)等。臨床常用的許多藥物，如化療藥物、抗生素、靜脈營養(yǎng)藥物等對外周血管的不良反應(yīng)、刺激性大，可致化學(xué)性靜脈炎和靜脈周圍炎，藥液外漏可致組織損傷、壞死。常見刺激性藥物[4]：青霉素、頭孢菌素、阿昔洛韋、苯丙巴比妥、多巴胺、氯化鉀、甘露醇、脂肪乳等。藥液性質(zhì)（滲透壓、pH值）：正常血液滲透壓為 280～295 mosm/L，pH 值 7.35～7.45。 pH＜4.1或＞8將嚴(yán)重破壞組織細(xì)胞。滲透壓＜240 mosm/L或＞340 mosm/L將導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生。靜脈知識[5]：血管直徑：手部靜脈2～5 mm，上肢頭靜脈 6 mm，貴要靜脈 10 mm，腋靜脈 16 mm，鎖骨下靜脈19 mm，上腔靜脈20 mm。血流速度：手部靜脈10 ml/min，上肢頭靜脈40～90 ml/min，貴要靜脈90～100 ml/min，腋靜脈 350 ml/min，鎖骨下靜脈 350～800 ml/min，上腔靜脈 2000～2500 ml/min。

2.2 患者評估 疾病狀況（心臟病、糖尿病、白細(xì)胞下降、凝血治療史）、手術(shù)史、放化療史。

2.3 穿刺部位評估 皮膚、血管狀況。

3 置管前的宣教

向患者及家屬詳細(xì)介紹置管目的、優(yōu)點(diǎn)、必要性、操作方法、并發(fā)癥及預(yù)防措施、置管后注意事項(xiàng)、如何觀察、管道維護(hù)時(shí)間等。要因人施教、詳細(xì)具體。帶管回家的患者要有內(nèi)容詳細(xì)的維護(hù)手冊，囑患者按時(shí)維護(hù)。簽署知情同意書（患者本人或委托人）并請醫(yī)師下醫(yī)囑[6]。

4 操作方法（以BD為例）

4.1 靜脈的選擇 首選貴要靜脈：前細(xì)后粗、靜脈瓣少、當(dāng)上肢與軀體垂直時(shí)是到達(dá)上腔靜脈的最直接通路。次選肘正中靜脈：匯入貴要或頭靜脈。末選頭靜脈：表淺、暴露好、前粗后細(xì)、有分支、靜脈瓣多、在腋下有夾角穿刺點(diǎn)選擇：首選右側(cè)上肢穿刺（左側(cè)易進(jìn)入對側(cè)鎖骨下或頸靜脈和奇靜脈）。肘下兩橫指處進(jìn)針最佳。

4.2 物品的準(zhǔn)備 PICC導(dǎo)管包，肝素NS，生理鹽水，孔巾、治療巾4塊，一次性無菌手術(shù)衣，皮膚消毒劑，無菌透明貼膜（10 cm×10 cm）1個(gè)，20 ml注射器 2個(gè)，壓接頭 1 個(gè)，無菌手套，無菌剪刀（必要時(shí)）。

4.3 評估血管情況 患者手臂外展與軀干成90°，測量導(dǎo)管尖端所在的位置。測量時(shí)手臂外展90°。方法：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙。皮膚消毒（10 cm×10 cm），預(yù)沖導(dǎo)管并修剪導(dǎo)管。穿刺：持針時(shí)握住回血腔的兩側(cè)，去掉穿刺針前端保護(hù)套；進(jìn)針角度：穿刺針與穿刺部位保持15～30°進(jìn)行穿刺，確認(rèn)回血，立即降低穿刺角度，進(jìn)入少許后，進(jìn)一步推進(jìn)導(dǎo)入鞘，松開止血帶，左手食指固定導(dǎo)入鞘，中指輕壓導(dǎo)入鞘尖端處上端的血管；送導(dǎo)管：用鑷子輕輕夾住PICC導(dǎo)管送至導(dǎo)入鞘，然后逐漸送入靜脈。指壓導(dǎo)入鞘上端靜脈固定導(dǎo)管，從靜脈內(nèi)退出導(dǎo)入鞘。撕裂并移出導(dǎo)入鞘。一手固定圓盤，一手移去鋼絲。移去孔巾，用酒精棉簽清理穿刺點(diǎn)周圍皮膚，涂以皮膚保護(hù)劑（注意不能觸及穿刺點(diǎn)）。將體外導(dǎo)管放置呈“S”狀彎曲，在圓盤上貼一膠帶；在穿刺點(diǎn)上方放置一小塊紗布吸收滲血，并注意不要蓋住穿刺點(diǎn)；覆蓋一透明貼膜在導(dǎo)管及穿刺部位，貼膜下緣與圓盤下緣平齊，不要超過圓盤裝置；用第二條膠帶在圓盤遠(yuǎn)側(cè)交叉固定導(dǎo)管，第三條膠帶再固定圓盤。注意導(dǎo)管的體外部分必須有效的固定，任何的移動都意味導(dǎo)管尖端位置的改變；固定外露的導(dǎo)管使患者感覺舒適。禁止在導(dǎo)管上貼膠布，避免危及導(dǎo)管強(qiáng)度。記錄[7]：穿刺導(dǎo)管的名稱及批號、導(dǎo)管型號及長度、臂圍、所穿刺的靜脈、穿刺過程描述、抽回血的情況、固定方法、穿刺日期及穿刺者姓名、胸片結(jié)果。

5 PICC的維護(hù)

5.1 維護(hù)內(nèi)容 更換接頭、沖洗導(dǎo)管、更換敷料。

5.2 時(shí)間 正常情況下1次/3 d，巴德1次/7 d。注意：以下情況需立即更換透明敷料，即，穿刺點(diǎn)出血，出汗，穿刺處皮膚感染，油性皮膚，敷料松脫、污染、破損。

5.3 操作步驟 ①洗手、戴口罩、帽子；②準(zhǔn)備物品：酒精棉球、含碘消毒劑棉球、一次性換藥包、無菌透明敷料（不小于10 cm×12 cm)、無菌手套；③詢問過敏史，向患者解釋操作過程，測量臂圍（肘窩向上10 cm處）；④揭開末端包裹的紗布敷料、膠布等，酌情用松節(jié)油清除接頭部位的膠布痕，從導(dǎo)管的遠(yuǎn)心端向近心端除去無菌透明敷貼，防止導(dǎo)管拉出；注意：揭除貼膜時(shí)要與患者皮膚平行或呈180°角，不可垂直撕拉；⑤觀察穿刺部位有無紅腫、滲血滲液及導(dǎo)管外露長度；⑥戴無菌手套；⑦消毒：先用酒精脫脂，再用含碘消毒劑以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒3遍，范圍：兩側(cè)至臂緣，上下直徑20 cm；⑧待消毒液自然干燥后，貼上新的透明無菌敷貼，貼時(shí)要注意無張力；⑨小標(biāo)簽注明更換日期；⑩維護(hù)單上記錄換藥情況：穿刺部位情況、接頭及敷貼更換日期、外露長度。

5.4 維護(hù)注意事項(xiàng) ①沖、封管：禁用<10 ml的注射器，因其壓力大，可致導(dǎo)管破裂；必須脈沖式?jīng)_管，徹底沖凈管壁殘留藥液；必須正壓式封管，以防血液回流至導(dǎo)管；遵循SASH原則即S—生理鹽水，A—藥物注射，S—生理鹽水，H—肝素鹽水；100～200 U/ml肝素鹽水，小兒 1～10 U/ml封管；輸注血液或粘稠液體要增加沖管次數(shù)，有配伍禁忌的藥物之間要沖管；封管液的量：2倍于導(dǎo)管+輔助延長管的容積；②更換接頭：1次/周，不輸液時(shí)2次/2周，若輸注營養(yǎng)液或粘稠液體、血制品時(shí)需更換1次/d，若接頭內(nèi)有血液殘留或完整性受損應(yīng)立即更換；③更換敷料如前所述；④其它嚴(yán)格無菌操作，不要用手觸及無菌敷料覆蓋區(qū)域內(nèi)皮膚；體外導(dǎo)管呈彎曲固定，以減低張力，避免導(dǎo)管移動；體外導(dǎo)管必須全部覆蓋在無菌貼膜內(nèi)，以免感染；酒精消毒時(shí)避開穿刺點(diǎn)，以免引起化學(xué)性靜脈炎；不能用于高壓泵推注造影劑。

6 PICC常見并發(fā)癥及處理

6.1 穿刺時(shí)并發(fā)癥的預(yù)防及處理

6.1.1 送管困難 原因：靜脈痙攣；靜脈瓣及分叉多，靜脈有瘢痕、硬化。預(yù)防：保持與患者良好的溝通，減低緊張及應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度，防止血管痙攣。確保穿刺鞘在血管內(nèi)，即送鞘順利、回血好。盡量選擇粗直及靜脈瓣少的靜脈穿刺，送管速度不要過快。對于靜脈瓣多的血管可一邊推生理鹽水一邊送管。

6.1.2 導(dǎo)管異位 原因：體位，靜脈畸形，動作粗暴以及及肺部病變等。預(yù)防：擺好體位：上臂與軀體呈90°。送管到頸部時(shí)，囑患者將頭轉(zhuǎn)向術(shù)側(cè)，下巴抵住肩膀，必要時(shí)助手協(xié)助。送管動作輕柔、勻速，防止粗暴。若撤導(dǎo)絲困難時(shí)可將導(dǎo)管拔至25 cm處重新送管。置管后立即拍片確定導(dǎo)管頭端位置：上腔靜脈下1/3處。第三前肋間隙，第6、7胸椎，心包影膨出處。

6.1.3 誤傷動脈、神經(jīng) 原因：技術(shù)問題預(yù)防：避免穿刺過深，進(jìn)針時(shí)15～30°角穿刺。穿到動脈時(shí)立即拔針，加壓包扎止血。避免在有靜脈瓣處進(jìn)針，防止刺激瓣膜神經(jīng)，進(jìn)針部位不要過高，若損傷神經(jīng)可做理療。

6.1.4 心律失常 原因：導(dǎo)管插入過長。預(yù)防：準(zhǔn)確測量長度，避免導(dǎo)管過長。若出現(xiàn)心律失?；爻穼?dǎo)管并經(jīng)X線定位。

6.1.5 局部出血、血腫 原因：凝血機(jī)制異常；同一血管多次穿刺；同側(cè)上肢多次穿刺。預(yù)防：提高穿刺技術(shù)。同一上肢再次穿刺時(shí)正確壓迫上次穿刺點(diǎn)。24 h內(nèi)冷敷，24 h后熱敷。涂抹靜脈炎膏：利百素、喜療妥。理療促進(jìn)血腫吸收。

6.1.6 穿刺失敗 原因：血管條件差；技術(shù)不過關(guān)。預(yù)防：正確選擇血管，提高穿刺技術(shù)，宣教時(shí)向患者及家屬講明置管失敗的概率。

6.2 置管后并發(fā)癥及處理[8]

6.2.1 機(jī)械性靜脈炎 最常見，多發(fā)生在置管后2～10 d。臨床表現(xiàn)：沿靜脈走行發(fā)紅、腫痛，有“紅線”樣改變，觸之有條索狀改變。有時(shí)表現(xiàn)成局限癥狀：局部的硬結(jié)。形成原因：置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對血管內(nèi)膜、靜脈瓣的機(jī)械摩擦刺激引發(fā)變態(tài)反應(yīng)。導(dǎo)管型號選擇。預(yù)防：做好宣教，加強(qiáng)交流，避免患者過度緊張引起血管痙攣。操作時(shí)洗凈手套上的滑石粉。將導(dǎo)管充分浸泡在生理鹽水中。送管動作輕柔、勻速。插管后自穿刺點(diǎn)上方涂抹靜脈炎膏、熱敷預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。（10 d）囑患者密切觀察穿刺點(diǎn)皮膚，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。新癀片、如意金黃散外敷消腫。理療，紫外線治療儀。合并使用抗生素（體溫升高時(shí)）。

6.2.2 導(dǎo)管堵塞 分為非血凝性堵塞和血凝性堵塞（末端開口式導(dǎo)管多見）。

6.2.2.1 非血凝性堵塞 原因：維護(hù)不當(dāng)；脂類堵塞、藥物沉淀、配伍禁忌。表現(xiàn)：輸液速度受限或完全不能回抽和輸液，可逐漸或突然堵塞。預(yù)防：嚴(yán)禁連續(xù)輸入有配伍禁忌的藥物。輸注血制品或粘稠藥物后必須馬上沖管。給予充分、正確的沖管。處理：易溶于酸性藥物的沉積：0.1%NHCL。易溶于堿性藥物的沉積：碳酸氫鈉。脂類的堵塞：70%酒精，0.1%NaOH。

6.2.2.2 血凝性堵塞 末端開口式導(dǎo)管多見。原因：導(dǎo)管末端位置不對或發(fā)生易位、胸腔壓力增加、導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)。表現(xiàn)：部分或全部的回抽或注入困難，可以突然發(fā)生也可逐漸加重。預(yù)防：導(dǎo)管末端位置正確，脈沖式正壓封管，嚴(yán)格遵守正確的沖管液濃度、量和沖管頻率的規(guī)定。盡量減少可能導(dǎo)致胸腔壓力增高的活動。處理：尿激酶溶栓：濃度5000 U/ml（1支10 WU的尿激酶加入20 ml生理鹽水內(nèi)），一個(gè)三通，2個(gè)注射器（20 ml、10 ml各 1），負(fù)壓再通，保持 30～60 min，回抽有回血再沖管。

6.2.3 細(xì)菌性靜脈炎及導(dǎo)管感染[9]原因：透明貼膜區(qū)域及導(dǎo)管被污染；導(dǎo)管自由出入體內(nèi)；維護(hù)時(shí)無菌觀念不嚴(yán)，未按要求，如肝素帽和可來福接頭使用后保護(hù)不當(dāng)而被污染。

6.2.4 靜脈血栓 生成原因：導(dǎo)管固定不良，末端位置不理想，血管壁受損或炎癥，患者年齡大，血流速度緩慢、血液高凝狀態(tài)。處理：溶栓、抗凝治療、拔管。預(yù)防：根據(jù)血管粗細(xì)選擇合適規(guī)格的導(dǎo)管；穿刺過程中盡量減少對血管內(nèi)膜的損傷；保持導(dǎo)管末端在適當(dāng)位置，固定好導(dǎo)管；預(yù)防血栓的發(fā)生與做好患者宣教關(guān)系重大[10]，說明預(yù)防的重要，囑患者多活動插管側(cè)上肢手指手腕；對易發(fā)生血栓的患者可預(yù)防性應(yīng)用抗凝劑：低分子肝素鈣皮下注射2次/d（醫(yī)囑）。

6.2.5 導(dǎo)管內(nèi)回血 原因：導(dǎo)管受損/瓣膜受損、導(dǎo)管易位、突然的胸腔壓力增加：例如咳嗽。處理：及時(shí)沖、封管，重拍片確定導(dǎo)管位置。

6.2.6 穿刺點(diǎn)滲液[11]原因：纖維蛋白鞘形成；患者低蛋白血癥；導(dǎo)管于穿刺點(diǎn)下破裂處理：溶解：持續(xù)慢滴肝素液（需在醫(yī)囑及監(jiān)護(hù)下）；補(bǔ)充蛋白；將管道逐漸拔出檢查。

6.2.7 穿刺點(diǎn)滲血 原因：患者凝血機(jī)制異常；導(dǎo)管自由出入穿刺點(diǎn)頻繁；穿刺位置不好：在活動最多處、皮膚穿刺點(diǎn)與血管穿刺點(diǎn)過近。處理：彈力繃帶加壓包扎止血。解決導(dǎo)管自由出入；穿刺點(diǎn)避開關(guān)節(jié)處，進(jìn)針時(shí)不要直接進(jìn)血管，在皮下走一小段最佳，還可避免感性靜脈炎發(fā)生。

6.2.8 單純的穿刺側(cè)上肢腫脹 原因：靜脈回流障礙。處理：抬高患肢、熱敷、活動手掌。

6.2.9 化學(xué)性靜脈炎[12]原因：酒精進(jìn)入導(dǎo)管隧道刺激。處理：涂抹靜脈炎膏3～4次/d。預(yù)防：使用酒精消毒時(shí)避開穿刺點(diǎn)1 cm。處理：做血培養(yǎng)選用敏感抗生素；必要時(shí)拔管并做管道的細(xì)菌培養(yǎng)：頭段和皮膚段，無菌裁管，對側(cè)抽血培養(yǎng)對照[13]。預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作；按時(shí)更換貼膜；固定好導(dǎo)管；體外導(dǎo)管需全部蓋于無菌敷貼下；做好院外護(hù)理宣教；患者體溫高于正常時(shí)不予置管[14]。

6.2.10 接觸性皮炎[15]原因：過敏體質(zhì)，患者用藥后增加了皮膚敏感性。處理：更換透氣性強(qiáng)的貼膜或其他方法固定。預(yù)防：選擇貼膜，在使用貼膜前用皮膚保護(hù)膜。

6.2.11 導(dǎo)管脫出移位 原因：固定不當(dāng)，活動過大，胸腔壓力改變。預(yù)防處理：良好地固定導(dǎo)管，穿刺時(shí)避開肘窩部位，更換敷料時(shí)切忌將導(dǎo)管帶出體外，體外導(dǎo)管完全覆蓋在透明貼膜下。

7 拔管指征

導(dǎo)管的留置時(shí)間應(yīng)由醫(yī)師決定；待體重長至理想指標(biāo)，停止一切靜脈治療者；患者放棄治療者；導(dǎo)管異位；導(dǎo)管斷裂；誤入動脈、機(jī)械性靜脈炎處理無好轉(zhuǎn)者、化學(xué)性靜脈炎；導(dǎo)管堵塞無法再通；感染[16]。

導(dǎo)管的拔除方法：患者平臥，應(yīng)從穿刺點(diǎn)部位輕輕地緩慢拔出導(dǎo)管，切勿過快過猛，拔管后立即壓破止血，24 h內(nèi)要用無菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，以免發(fā)生拔管后的靜脈炎，測量導(dǎo)管長度，觀察導(dǎo)管有無損傷或斷裂，導(dǎo)管培養(yǎng)[16]。

為保證置管的成功率，一些新技術(shù)的使用使肘部血管情況差的患者能夠順利置管：賽丁格技術(shù)（巴德）和B超引導(dǎo)下置管術(shù)的應(yīng)用使置管成功率達(dá)到98%[17]。而貝朗公司的同步心電圖定位技術(shù)免去了患者置管后X線拍片、等待洗片的麻煩[18-20]。

總之，PICC的廣泛應(yīng)用取得良好的臨床效應(yīng)，為患者提供了安全的血管通路，使患者的救治得到有力保證，而技術(shù)的不斷更新與發(fā)展，使得這項(xiàng)技術(shù)可以在臨床發(fā)揮更加廣泛的作用。

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