血液透析患者內(nèi)瘺穿刺拔針后發(fā)生皮下血腫的原因分析及護(hù)理

陳付梅

(中國醫(yī)藥城醫(yī)院,江蘇泰州,225300)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的“生命線”[1]。預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺拔針后皮下血腫的發(fā)生,延長動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命,提高透析患者的生活質(zhì)量,是護(hù)患雙方共同努力的結(jié)果。本研究對(duì)中國醫(yī)藥城醫(yī)院近2年發(fā)生的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺拔針后皮下血腫情況進(jìn)行臨床分析。

1 臨床資料

中國醫(yī)藥城醫(yī)院血液凈化中心2010年10月～2011年12月接受內(nèi)瘺穿刺拔針后發(fā)生皮下血腫10例,患者內(nèi)瘺均為前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,均采用尼普洛16 G一次性動(dòng)靜脈穿刺針,穿刺部位距離動(dòng)靜脈吻合口3 cm以上,血流量180～280 mL/ min,透析過程順利,使用一次性護(hù)理包,拔針前先貼創(chuàng)可貼,再用棉棒壓迫血管拔針,最后包扎繃帶。其中,5例表現(xiàn)為拔針后動(dòng)脈端迅速出現(xiàn)皮下血腫;3例表現(xiàn)為拔針后數(shù)小時(shí)患者回家后發(fā)現(xiàn)靜脈端血腫,局部明顯隆起;2例表現(xiàn)為10 min以內(nèi)松開繃帶后發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈端以上皮膚漸漸腫脹。本組10例皮下血腫經(jīng)過積極有效的護(hù)理,皮下淤血7～10 d消散,內(nèi)瘺血管無硬結(jié)產(chǎn)生,內(nèi)瘺均未受影響,血流量能達(dá)到200～280 mL/min。

2 皮下血腫原因分析

2.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)因素

當(dāng)靜脈呈動(dòng)脈化(血管增厚,顯露清晰,突出于皮膚表面,有明顯動(dòng)脈震顫或搏動(dòng)),內(nèi)瘺直徑增粗,能保證成功的穿刺,提供足夠的血流量才算成熟[2]。內(nèi)瘺不成熟,過早使用的內(nèi)瘺由于靜脈壁薄弱而脆,壓力過大易造成血管損傷導(dǎo)致血腫發(fā)生。

2.2 護(hù)理人員相關(guān)因素

穿刺技術(shù)不熟練,特別是新瘺,1次未成功反復(fù)穿刺更加容易發(fā)生皮下血腫;穿刺前未對(duì)血管進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估;透析結(jié)束后壓迫止血不當(dāng),拔針時(shí)棉棒壓迫位置不準(zhǔn)確,只壓到穿過皮膚的針眼,未壓到穿過血管壁的針眼,導(dǎo)致血液從血管壁針眼流入皮下,形成血腫[3]。壓迫力度過輕或過重都會(huì)造成皮下血腫,損傷血管[4];護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng),拔針后未對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行觀察;對(duì)患者的內(nèi)瘺日常維護(hù)健康宣教不到位。

2.3 患者個(gè)體因素

患者對(duì)內(nèi)瘺的重要性缺乏必要的認(rèn)識(shí);缺乏內(nèi)瘺自我護(hù)理知識(shí);拔針后患者活動(dòng)過度,致使棉棒偏離血管針眼處;拔針后壓迫時(shí)間不足,過早松開繃帶致使血液滲出;患者血色素、血小板均低于正常,凝血機(jī)能降低。

2.4 藥物因素

血透過程中抗凝劑使用量過大,導(dǎo)致凝血時(shí)間延長,易形成皮下血腫。

3 皮下血腫的護(hù)理

3.1 皮下血腫的預(yù)防

熟練掌握透析操作規(guī)程,加強(qiáng)穿刺基本功的訓(xùn)練和心理素質(zhì)鍛煉。

加強(qiáng)患者健康宣教:日常工作中加強(qiáng)對(duì)患者健康宣教,特別是內(nèi)瘺的日常護(hù)理,需要采取口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、張貼宣傳字畫等多種方法讓患者理解、接受并掌握。告知患者良好正確的日常護(hù)理是提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命的重要環(huán)節(jié),讓每位患者掌握血腫產(chǎn)生后如何采取緊急、有效措施止血、消腫。

掌握內(nèi)瘺使用時(shí)間:內(nèi)瘺成熟時(shí)間一般至少需要1個(gè)月,最好在成形術(shù)后3～4個(gè)月再使用[2]。因此首次內(nèi)瘺使用者,至少4周以上,過早使用的內(nèi)瘺由于靜脈壁薄而脆,開始幾次穿刺時(shí)很容易發(fā)生皮下血腫而影響下一次穿刺[5]。因此,在首次使用時(shí)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士對(duì)血管進(jìn)行評(píng)估,確認(rèn)內(nèi)瘺成熟后再行穿刺。

選擇正確的穿刺部位及進(jìn)針方法:每次血透前均正確評(píng)估內(nèi)瘺,采取望、觸、聽的方法[6]。穿刺點(diǎn)應(yīng)在吻合口上方4～6 cm處,穿刺部位要輪流更換,切忌定點(diǎn)穿刺,因定點(diǎn)穿刺會(huì)使血管壁受損、彈性減弱、硬結(jié)瘢痕形成[4]。進(jìn)針前要確認(rèn)血管的走向,切忌未摸清血管而盲目進(jìn)針;進(jìn)針時(shí)針尖斜面向上,穿刺針平行于血管壁,避免用針尖在組織中來回探找靜脈,這樣會(huì)損傷靜脈的完整性并導(dǎo)致破損[7]。

正確拔針:拔針前用碘附棉簽消毒針眼處,再貼創(chuàng)可貼。采用無痛拔針法,先拔針后按壓[8]。棉棒按壓力度以既能止血又能保持穿刺點(diǎn)上下兩端有搏動(dòng)或震顫[9]。壓迫時(shí)間因人而異,20～30 min后緩慢放松。新瘺患者首次拔針后應(yīng)觀察10 min確認(rèn)止血后才能離開。

3.2 皮下血腫的護(hù)理

拔針后即刻發(fā)生的皮下血腫:立即用手的大魚際沿著針眼及其上下方血管縱行壓迫止血;抬高手臂,以促進(jìn)血液回流;冰袋冷敷于腫脹皮膚表面10～20 min,可以減少滲血,減輕腫痛;冷敷后給予浸有50%硫酸鎂無菌紗布局部濕敷以達(dá)到消炎、去腫作用[10]。24 h后改為熱敷,可減輕患者疼痛加快皮下血腫的吸收,也可用鮮馬鈴薯切片外敷血腫部位,因馬鈴薯有清熱消毒、消腫散瘀、解痙消炎之功效,可防止血管通路并發(fā)栓塞和感染[11]。血腫部位也可用喜療妥藥膏外涂并輕輕按摩,可以加速皮下血腫的吸收,以促進(jìn)血管軟化。

[1] 文艷秋.實(shí)用血液凈化護(hù)理培訓(xùn)教程[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:6.

2.[2] 林惠鳳.實(shí)用血液凈化護(hù)理[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2005:96.

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[4] 文艷秋.實(shí)用血液凈化護(hù)理培訓(xùn)教程[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:64.

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[6] 吳春燕,王國紅,王文娟,等.血液透析患者人造血管內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(1):29.

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