COPD急性加重期患者應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療的護(hù)理

韓 英

(蘇州大學(xué)第三附屬醫(yī)院呼吸科,江蘇常州,213003)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見病、多發(fā)病,病死率高,目前居世界上所有死亡原因的第5位,預(yù)計(jì)到2020年COPD將成為第3大死亡原因[1],給患者帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。無創(chuàng)正壓通氣不需對(duì)患者行創(chuàng)傷性的氣管內(nèi)插管建立人工氣道,而直接經(jīng)鼻、面罩進(jìn)行輔助機(jī)械通氣,近年來已成為慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的常規(guī)治療手段,有效提高治療效果,明顯的減少了有創(chuàng)機(jī)械通氣,提高了患者的生活質(zhì)量。本文報(bào)告對(duì)2008年1月至2010年12月中38例使用無創(chuàng)正壓通氣治療的患者,嚴(yán)格按照本科制定的操作流程和護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理,患者的依從性和臨床療效取得顯著提高且未發(fā)生明顯護(hù)理并發(fā)癥。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組38例患者中男29例,女9例,年齡51～86歲,平均71歲,COPD病史平均16年,患者均有穩(wěn)定的自主呼吸。

1.2 方法

對(duì)本組無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)治療的患者嚴(yán)格按照規(guī)范的操作流程和護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理,使用中密切觀察,動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的心理及配合中存在問題,早期干預(yù),采取積極有效的護(hù)理措施,提高患者的依從性,以提高NIPPV治療的有效性。

1.3 結(jié)果

規(guī)范有效地落實(shí)護(hù)理措施明顯提高了患者NIPPV治療的依從性,治療效果明顯提高,未發(fā)生明顯護(hù)理并發(fā)癥,有創(chuàng)機(jī)械通氣明顯減少。

2 護(hù) 理

2.1 上機(jī)前護(hù)理

患者評(píng)估:評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征及配合能力。患者意識(shí)清楚,咳痰能力較強(qiáng),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,具有較好的自動(dòng)配合能力。

患者教育:在行NIPPV前和患者交流,使患者和家屬充分了解NIPPV的治療目的、方法和重要性,講解使用中的注意事項(xiàng)及使用過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其預(yù)防方法,教會(huì)患者及家屬緊急情況下(咳痰、窒息等)面罩摘除的方法,使患者有充分的思想準(zhǔn)備,鼓勵(lì)患者說出心中的懷疑和恐懼,針對(duì)患者不同的心理狀態(tài),采取支持性、啟發(fā)性的心理護(hù)理,同時(shí)介紹同病房成功應(yīng)用呼吸機(jī)的患者,消除患者的緊張恐懼心理,增強(qiáng)患者安全感。護(hù)理時(shí)采取多種教育方法,反復(fù)向患者講解,必要時(shí)聯(lián)合家屬共同參與,提高患者的配合能力,提高患者依從性。

選擇合適的面罩和頭帶:根據(jù)不同患者情況,準(zhǔn)備大小型號(hào)不同的鼻罩或口鼻面罩,連接的舒適性、密閉性和穩(wěn)定性對(duì)療效和患者的耐受性影響很大[2-3]。護(hù)理時(shí)根據(jù)患者的臉型、能否閉嘴呼吸及氣道分泌物的多少,選擇合適的鼻罩或面罩。經(jīng)常張口呼吸的患者為其選擇鼻面罩,人機(jī)協(xié)調(diào)后改用鼻罩。臉型瘦小且配合好的患者易選用鼻罩,確保密閉性、舒適性。臨床使用3點(diǎn)固定的系帶帽,固定后壓力分布均勻、易固定,密閉性好,而且佩戴方便,患者容易接受。

患者準(zhǔn)備:患者情緒穩(wěn)定積極配合,進(jìn)餐不能過飽,少量多餐,進(jìn)餐后最好0.5～1 h后使用無創(chuàng)通氣,間隙期間使用面罩或鼻導(dǎo)管吸氧,根據(jù)病情選擇合適的氧流量,取30～45°半臥位,使頭、頸、肩在同一平面上,頭稍向后仰[4],防止嘔吐和誤吸。

做好通氣前適應(yīng)性訓(xùn)練:開始通氣時(shí)患者往往不能耐受,感覺憋氣,依從性差。耐心安慰患者,上機(jī)治療時(shí)不要馬上固定面罩,先用手提著面罩對(duì)著患者吹氣,然后逐漸減少面罩與面部的空間,并指導(dǎo)其正確呼吸,盡量使用鼻腔吸氣,不張口呼吸,作平靜深呼吸。初次上機(jī)的壓力必須從低水平開始,聽取患者的感受,逐漸增加吸氣相壓力(IPAP)并對(duì)患者發(fā)出“吸-呼-吸-呼”的口令,患者適應(yīng)接受后才固定于頭上,松緊度以一指為宜,逐步調(diào)高參數(shù)達(dá)到欲設(shè)值[5]。病情允許可間隙使用NIPPV,逐漸延長使用時(shí)間,使患者逐步適應(yīng)。

2.2 機(jī)械通氣中護(hù)理

療效觀察:①觀察有無人機(jī)對(duì)抗。在開始使用NIPPV時(shí),護(hù)士觀察患者經(jīng)NIPPV治療時(shí)呼吸配合情況,指導(dǎo)患者進(jìn)行深而慢的有節(jié)律的呼吸,教會(huì)患者隨機(jī)送氣而吸氣,使自己的呼吸與呼吸機(jī)同步,減少人機(jī)對(duì)抗。必要時(shí)護(hù)士床邊演示給患者隨時(shí)提醒,確?；颊吆芎门浜稀Ｈ绻粑l率過快,呼吸機(jī)難以達(dá)到理想的人機(jī)同步時(shí),可以先用手控同步或用簡易人工呼吸氣囊輔助呼吸,使患者的呼吸頻率和呼吸費(fèi)力情況改善后,再連接呼吸機(jī)[6]。還可通過讓患者想象、聽音樂、數(shù)數(shù)、有規(guī)律地放松呼吸等方法,提高患者的適應(yīng)能力。②上機(jī)后后觀察。重點(diǎn)對(duì)臨床表現(xiàn)、血氧飽和度(SpO2)和血?dú)庵笜?biāo)三方面進(jìn)行觀察,判斷NIPPV治療是否合適、有效?；颊呓?jīng)NIPPV治療后病情明顯好轉(zhuǎn)表現(xiàn)為氣促改善、輔助呼吸肌肉動(dòng)用減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、血氧飽和度增加,心率減慢等[7]。通常治療1～2 h后復(fù)查血?dú)夥治?如果臨床情況改善,二氧化碳分壓(PaCO2)下降>16%,PH>7.30,氧分壓(PaO2) >40 mmHg,提示初始治療有效[8]。

氣道護(hù)理:①氣道濕化。協(xié)助患者間隙喝水,每天1 500～2 000 mL,可緩解口咽干燥癥狀,同時(shí)還可以稀釋痰液。濕化器內(nèi)維持適合的滅菌蒸餾水,設(shè)置濕化器的溫度,使呼吸機(jī)近端氣道的溫度達(dá)到32～35℃[9]。適當(dāng)?shù)募訙丶訚袷够颊吒械绞孢m,愿意接受長時(shí)間的治療。②加強(qiáng)排痰。評(píng)估患者痰液量和痰液黏稠度,根據(jù)病情間歇期鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽排痰,可指導(dǎo)患者有效咳嗽方法,咳出痰液。定時(shí)協(xié)助患者翻身拍背、體位引流排痰,無力咳痰者電動(dòng)吸引器吸痰,也可擠壓并震蕩胸廓,必要時(shí)遵醫(yī)囑予化痰藥物觀察療效。

心理護(hù)理:主動(dòng)向患者提供必要的信息,如使用呼吸機(jī)大概的時(shí)間,病情好轉(zhuǎn)的結(jié)果等。及時(shí)處理儀器警報(bào),解除患者恐懼、緊張情緒。呼叫器置于患者伸手可及的位置,以便患者及時(shí)提出需要,增加患者安全感。改變交流方式,用非語言進(jìn)行交流,規(guī)定統(tǒng)一的手勢、提供筆、寫字板等。情感交流時(shí)要及時(shí)捕捉患者交流的愿望與信息提示,要精心觀察,分析眼神、表情以及手勢所表達(dá)的信息。

呼吸機(jī)管道及鼻面罩的清潔與消毒:為防止交叉感染,鼻面罩專人專用。保持鼻面罩的清潔,對(duì)間歇通氣的患者鼻面罩不使用時(shí)可用保鮮袋套住,保鮮袋每日更換,每日用75%的乙醇擦拭鼻面罩[10]。呼吸機(jī)管道每周用含有500 mg/L含氯的消毒液浸泡30 min,以保證呼吸機(jī)管道的清潔。無創(chuàng)呼吸機(jī)表面每日用75%的乙醇擦拭,定時(shí)更換呼吸機(jī)的過濾器。

主要并發(fā)癥護(hù)理:①口咽干燥。持續(xù)NIP2 PV治療患者?？谘矢稍?寒冷季節(jié)尤為明顯,嚴(yán)重時(shí)口腔黏膜破損,痰液黏稠不易排出,護(hù)士嚴(yán)密觀察患者口腔及口唇情況,評(píng)估干燥程度,根據(jù)病情落實(shí)口腔護(hù)理。要避免漏氣和間歇脫下面罩協(xié)助患者喝水,定時(shí)潤滑口唇,確保濕化器正常工作。②胃腸脹氣。大多因潮氣量大和吸氣壓力過高,張口呼吸與呼吸機(jī)不協(xié)調(diào),使氣道內(nèi)的壓力超過食管賁門括約肌的壓力(>25 cmH2O),氣體直接進(jìn)入胃內(nèi)或反復(fù)吞氣,從而導(dǎo)致腹張。避免NIPPV的治療時(shí)張口呼吸;協(xié)助患者適度活動(dòng)、順時(shí)針按摩腹部以促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng);必要時(shí)服用胃腸道動(dòng)力藥減輕腹脹;對(duì)有明顯胃脹氣而又需要進(jìn)行NIPPV者,可予胃腸減壓。③面罩受壓處皮膚的壓傷或破損。選擇大小合適的鼻面罩,保持頭帶拉力均勻;間隙期協(xié)助患者輕輕按摩局部皮膚;病情重、反應(yīng)差的患者盡早應(yīng)用水膠體敷料敷貼皮膚受壓預(yù)防面處部壓傷。④誤吸?？谘什糠戳鞯奈竷?nèi)容物或嘔吐物的誤吸可以引起肺部感染、導(dǎo)致病情加重。因此在NIPPV治療時(shí)應(yīng)避免飽餐后使用,持續(xù)NIPPV治療患者應(yīng)少量多餐,適當(dāng)?shù)念^高位或半坐臥位和應(yīng)用促進(jìn)胃動(dòng)力藥,有利于減少誤吸的危險(xiǎn)性。

2.3 撤機(jī)護(hù)理

撤機(jī)前對(duì)患者進(jìn)行解釋,說明撤機(jī)的必要性,消除患者的依賴情緒,取得患者配合。將呼吸機(jī)管道脫開,改鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,根據(jù)病情正確調(diào)節(jié)氧濃度,觀察患者撤機(jī)后呼吸、血氧飽和度、心率變化,監(jiān)測血?dú)夥治觥９膭?lì)患者自主呼吸,指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練,以增強(qiáng)肺泡通氣量,促進(jìn)呼吸肌功能的恢復(fù)。

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