小兒肺炎支原體感染致Still病4例臨床分析*

王 曉 王明春

(1.山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院脊柱外科，山東 濟(jì)南 250000； 2.泰安市泰山區(qū)人民醫(yī)院，山東 泰安 271000)

肺炎支原體(MP)為小兒呼吸道感染的主要病原體，約占30%[1]。近年隨著MP發(fā)病率的上升及對(duì)其研究的深入和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)手段的進(jìn)步，肺外并發(fā)癥的報(bào)道逐漸增多[2]。但引起Still病罕見(jiàn)。我院2003年2月至今共診治4例?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2003年2月至今我院共診治MP感染565例，其中并發(fā)Still病4例，占0.7%。4例患兒男3例，女1例，年齡4～12歲，均符合Still病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.1臨床特征 ①發(fā)熱。4例患兒全部有發(fā)熱，發(fā)熱病程2～4周，體溫38℃～41℃，稽留熱3例。②皮疹。4例患兒均有皮疹，皮疹多出現(xiàn)于發(fā)熱3～7天。全身散在米粒樣丘疹2例，雙下肢紅色斑丘疹2例，均無(wú)癢感。③關(guān)節(jié)炎。4例患兒均有膝關(guān)節(jié)腫痛，雙側(cè)3例，伴有左踝關(guān)節(jié)腫痛1例。關(guān)節(jié)局部有壓痛，活動(dòng)后疼痛加重，表面皮膚無(wú)紅腫。④淋巴結(jié)腫大。耳后淋巴結(jié)腫大1例，4例患兒均有腹腔腸系膜淋巴結(jié)腫大。⑤咽痛。4例患兒均有咽痛、惡心、刺激性咳嗽等。

1.1.2實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 血WBC 10.0×109～20.0×109，中性粒細(xì)胞升高3例，淋巴粒細(xì)胞升高1例，PLT 2例正常，2例40×1012～90×1012。C-反映蛋白升高3例，正常1例。 血沉、抗“O”均不升高。4例患兒血谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶和α-羥丁酸脫氫酶均升高。類風(fēng)濕因子及抗核抗體均陰性。胸部X線片表現(xiàn)為紋理增多，雙下肺點(diǎn)、片狀陰影。膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)磁共振示關(guān)節(jié)表面輕微腫脹，有少量積液。4例患兒進(jìn)行EKG檢查均正常。

1.1.3病原學(xué)檢查 MP抗體檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)。MP快速培養(yǎng)鑒定采取咽喉部分泌物接種于肺炎支原體快速培養(yǎng)基培養(yǎng)。操作及判定標(biāo)準(zhǔn)按說(shuō)明進(jìn)行。試劑盒購(gòu)自陜西百盛元生物科技信息公司。4例患兒MP抗體和MP快速培養(yǎng)鑒定均陽(yáng)性。

1.2Still病的診斷依據(jù)[3]每日發(fā)熱至少2周以上，伴有關(guān)節(jié)炎，同時(shí)伴隨以下一項(xiàng)或更多癥狀：①短暫非固定紅斑樣皮疹 ，②全身淋巴結(jié)腫大，③肝脾腫大，④漿膜炎 。臨床應(yīng)描述：①發(fā)病年齡；②關(guān)節(jié)炎模式：少關(guān)節(jié)炎、多關(guān)節(jié)炎、無(wú)持久的關(guān)節(jié)炎；③病程(可能因治療而受影響)：一次發(fā)作后至少緩解2天；持續(xù)性關(guān)節(jié)炎，無(wú)全身癥狀>6個(gè)月，持續(xù)性關(guān)節(jié)炎，持續(xù)性癥狀>6個(gè)月；兒童時(shí)期反復(fù)發(fā)病(<16歲)；成人期反復(fù)發(fā)病(>16歲)。④抗核抗體。 ⑤類風(fēng)濕因子。應(yīng)該排除以下疾?。孩巽y屑病，②>8歲HLA-B27陽(yáng)性男性關(guān)節(jié)炎， ③ 一級(jí)親屬有HLA-B27相關(guān)疾病(強(qiáng)直性脊柱炎、與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎、急性淺色素膜炎或骶髂關(guān)節(jié)炎，④ 2次RF陽(yáng)性，2次間隔為3個(gè)月。

1.3治療與轉(zhuǎn)歸 4例患兒均給予阿奇霉素每日10 mg/kg治療，減少關(guān)節(jié)活動(dòng)量，保護(hù)心肌和護(hù)肝等綜合治療，未予免疫抑制劑。3～5天后熱退。4例患兒關(guān)節(jié)腫痛均于阿奇霉素治療5～10天內(nèi)消失。2周后膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)磁共振示正常。皮疹均于阿奇霉素治療1周內(nèi)消退。阿奇霉素療程4～6周。6周后4例患兒MP抗體和MP快速培養(yǎng)鑒定均陰性。隨訪1年患兒全身關(guān)節(jié)正常。

2 討 論

小兒Still病即全身性特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，臨床表現(xiàn)為至少2周以上的發(fā)熱、一過(guò)性多形皮疹、咽痛、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大等。血培養(yǎng)陰性、血沉及C-反應(yīng)蛋白升高。但由于抗生素的廣泛應(yīng)用，激素的濫用，致發(fā)熱和關(guān)節(jié)腫脹等病情輕重不一、病程長(zhǎng)短不一，并且小兒Still病臨床診斷無(wú)“金標(biāo)準(zhǔn)”，臨床極易誤診。本資料4例患兒早期均有抗生素和激素的應(yīng)用。提示臨床應(yīng)嚴(yán)格抗生素和激素的應(yīng)用指征。

MP感染為兒科臨床常見(jiàn)病，可出現(xiàn)全身多系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)。有關(guān)小兒MP肺外并發(fā)癥的報(bào)道逐漸增多，累積的器官主要有神經(jīng)、血液、心血管、消化、泌尿、皮膚粘膜及肌肉關(guān)節(jié)。在關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎中，主要是多個(gè)大、中型的多關(guān)節(jié)癥狀。小關(guān)節(jié)受累罕見(jiàn)，預(yù)后良好。本資料MP感染并關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率為0.7%。MP引起Still病罕見(jiàn)，原因尚不清楚，就細(xì)胞水平而言，MP感染患兒的免疫損傷可能有作用[4]。

MP感染除直接侵犯呼吸道引起肺炎癥狀外，尚有免疫機(jī)制的參與。本資料565例MP感染患兒除有4例Still病外，還有389例表現(xiàn)為腦炎、心肌炎、脊髓炎、腎炎、血小板減少性紫癜、鼻竇炎、闌尾炎等，肺外癥狀約占68.8%，尤其以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的21例MP感染患兒，初診全部出現(xiàn)誤診。因此，對(duì)無(wú)明顯肺部病變的Still病、腦炎、心肌炎、脊髓炎等應(yīng)常規(guī)檢測(cè)MP抗體和MP快速培養(yǎng)鑒定，減少漏診、誤診。

本資料4例MP感染并Still病患兒治療未予免疫抑制劑，于阿奇霉素治療后3～5天后熱退、皮疹消失。5～10天內(nèi)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，2周后恢復(fù)正常，隨訪1年損傷關(guān)節(jié)無(wú)反復(fù)。阿奇霉素組織濃度為血濃度的10～100倍，炎癥部位的濃度比非炎癥部位濃度高6倍。提示對(duì)有肺外并發(fā)癥的MP感染應(yīng)該用維持組織濃度較高的新大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素、克拉霉素等，而不應(yīng)用血濃度較高的紅霉素。對(duì)Still病的患兒，應(yīng)及時(shí)病原學(xué)檢測(cè)，常規(guī)進(jìn)行MP抗體和MP快速培養(yǎng)鑒定，一旦確診要及時(shí)進(jìn)行規(guī)范治療，以免漏診誤診。

[1] 袁狀，董宗忻，魯吉榮，等.小兒肺炎支原體肺炎診斷治療中的幾個(gè)問(wèn)題[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2009,8(17)：409.

[2] 王幕迪.兒科學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:254.

[3] 陳星. 兒童Still病的診斷與治療[J].山東醫(yī)藥，2008,48(20):385.

[4] 崔振澤，李輝，蔡挧祤，等.肺炎支原體患兒細(xì)胞免疫的研究[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2010，12(5)：287.