偏頭痛與腦白質(zhì)病變的關(guān)系探討*

李洪軍

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 泰安 271000)

偏頭痛是臨床常見的原發(fā)性頭痛，臨床以慢性反復(fù)發(fā)作性為特點(diǎn)，可能與神經(jīng)血管或自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)，確切的發(fā)病機(jī)制尚未明了。分為伴有先兆和無先兆癥狀兩類，部分患者可有可逆性神經(jīng)功能缺損。腦白質(zhì)病變是在磁共振上顯示的腦白質(zhì)高信號(hào)，多見于腦白質(zhì)脫髓鞘，常見病因以血管性因素為多，也可見于正常人[1]。磁共振的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)在部分偏頭痛患者中存在靜息性梗死以及腦白質(zhì)病變等影像學(xué)異常，研究也表明偏頭痛患者發(fā)生腦白質(zhì)病變的可能是正常對照組的四倍[2]。因此我們回顧性分析我院過去5年來52例頭顱MRI顯示有腦白質(zhì)病變的偏頭痛患者的臨床資料，對腦白質(zhì)病變與偏頭痛之間的關(guān)系做進(jìn)一步探討。

1 資料和方法

1.1研究對象 共有52例偏頭痛患者入選，男22例，女30例；年齡10～55歲，平均32.4歲；發(fā)病年齡7～47歲，平均30.2歲。所有病人均符合1988年國際頭痛協(xié)會(huì)制定的偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，無其他顱內(nèi)、外疾患引起的頭痛。其中有先兆偏頭痛28例(53.8%)，無先兆偏頭痛20例(38.5%)，眼肌麻痹型1例(1.9%)，偏癱型2例(3.8%)，晚發(fā)型(45歲以后發(fā)病)1例(1.9%)；女性患者中有9例頭痛的發(fā)作與月經(jīng)周期有關(guān)。

1.2方法 對所有患者進(jìn)行MRI檢查，應(yīng)用西門子AVANTO 1.5T雙梯度超導(dǎo)型MRI設(shè)備，包括矢狀位T1 flair(T1WI) TR2106/TE21.7，層厚5.0 mm,橫軸位FSE2XL (T2WI)TR4300/TE 106.7,T1 flair(T1WI) TR1843/TE18.0,SE/ EPI(DWI)TR6000/TE 80.2,層厚7 mm。結(jié)合臨床對檢查結(jié)果進(jìn)行分析，分析MRI圖像并記錄病灶數(shù)目、部位和體積，結(jié)果的判定經(jīng)過神經(jīng)影像科醫(yī)師證實(shí)。

2 結(jié) 果

2.1頭顱MRI表現(xiàn) 本組52例患者頭顱MRI顯示顱內(nèi)白質(zhì)部位有多發(fā)性點(diǎn)狀或小片狀長T1長T2改變。其中多部位(2個(gè)以上)改變者11例(21%)，2個(gè)部位改變者23例(44%)，以上改變多見于具有先兆偏頭痛及頭痛發(fā)作頻繁和持續(xù)時(shí)間較長者；其中偏癱型2例及晚發(fā)型1例均為多部位改變；共發(fā)現(xiàn)病灶101處，其中后循環(huán)供血區(qū)為39處(38.6%)，多位于腦橋(23處，22.8%)及小腦(12處，11.9%)；前循環(huán)供血區(qū)為62處，其中腦深部白質(zhì)為43處(42.6%)，側(cè)腦室周圍為19處(18.8%)；上述病例中兩側(cè)對稱性改變者6例(11.5%)。

2.2治療效果 所有病例治療均應(yīng)用鈣離子拮抗劑，輔以中成藥等，患者頭痛都能有緩解，但都存在復(fù)發(fā)。對頭痛持續(xù)時(shí)間長及程度較重者激素治療能夠迅速緩解。

3 討 論

長期以來偏頭痛被認(rèn)為并不影響患者預(yù)后。按美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)及美國頭痛聯(lián)盟發(fā)表的指南[3],若患者符合ICHD中偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)且神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性,不推薦對患者進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查。只有患者近期頭痛性質(zhì)改變、頭痛性質(zhì)不典型或可能為繼發(fā)性頭痛 (例如有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征)時(shí),才要進(jìn)行顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描( computed tomography, CT)或磁共振(magnetic resonance imagine, MRI)檢查。由于CT技術(shù)的局限性，目前臨床多采用MRI影像，并由此發(fā)現(xiàn)了部分患者存在白質(zhì)病變(white matter lesions, WML )等影像學(xué)異常, 白質(zhì)病變在MRI上主要表現(xiàn)為T2加權(quán)或FLAIR序列高信號(hào),而T1加權(quán)序列為等信號(hào)。其特征主要是以腦白質(zhì)改變?yōu)橹?，多呈小圓點(diǎn)狀，部分病例病灶為多發(fā)或具有對稱性。在我們的影像觀察中也符合上述特點(diǎn)。

偏頭痛患者發(fā)生腦白質(zhì)病變的確切機(jī)制目前不明,一般認(rèn)為與高血壓、糖尿病或多發(fā)性硬化的產(chǎn)生機(jī)制不同。目前較公認(rèn)的包括: (1)血流動(dòng)力學(xué)改變。反復(fù)的發(fā)作以及偏頭痛持續(xù)狀態(tài)可造成顱腦灌注壓降低、血流減少及血管支配區(qū)域缺血[4]；凝血系統(tǒng)的激活以及血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂造成的血管收縮可引起動(dòng)靜脈系統(tǒng)微栓塞、血栓形成或缺血[5]；偏頭痛發(fā)作期的脫水可誘發(fā)局部血栓形成。(2)偏頭痛發(fā)作期的局部改變,包括神經(jīng)細(xì)胞過度激活、神經(jīng)源性炎癥、神經(jīng)肽及細(xì)胞因子的釋放或興奮性毒性可直接造成組織損害[6]。(3)研究發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉及二尖瓣脫垂或與偏頭痛相關(guān)，也可誘發(fā)偏頭痛患者腦缺血性損害[7]。但另一些臨床研究結(jié)果認(rèn)為右向左分流并不增加偏頭痛患者腦白質(zhì)病變的數(shù)量或體積[8]。也有研究[9]對偏頭痛發(fā)作期間檢測患者的一系列凝血指標(biāo)及自身抗體,包括凝血/部分凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C /S、抗磷脂抗體以及類風(fēng)濕因子,均未示與WML存在明顯聯(lián)系。

目前研究認(rèn)為免疫機(jī)制在偏頭痛的發(fā)生中起著一定的作用，其中研究較多的是抗心磷脂抗體(ACA)，有人認(rèn)為ACA也參與了偏頭痛的腦白質(zhì)改變，但I(xiàn)ntiso[9]的病例對照研究中27例病人中沒有檢測到抗心磷脂抗體，并不具有相關(guān)性。克隆氏病是一種免疫相關(guān)性疾病，研究發(fā)現(xiàn)在此病中72%病人具有腦白質(zhì)T2高信號(hào)，但與偏頭痛沒有相關(guān)性[10]。提示需要更多的研究來闡明免疫機(jī)制是否參與了偏頭痛腦白質(zhì)病變的發(fā)生。

約60%偏頭痛病人有頭痛家族史，提示遺傳因素是其重要病因。關(guān)于腦白質(zhì)病變目前研究較多的是伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病(CADASIL)，其病因是染色體19p13.2～13.1上的NOTCH3基因突變，主要病理改變是腦內(nèi)小動(dòng)脈內(nèi)膜下纖維組織增生和內(nèi)膜混濁樣玻璃樣變，血管壁呈向心性肥厚或管腔狹窄，動(dòng)脈中層廣泛性嗜酸性粒細(xì)胞浸潤和壁間水腫，電鏡下見血管中層平滑肌細(xì)胞有嗜鋨酸顆粒沉積。主要臨床表現(xiàn)分3個(gè)階段：第1階段：20～40歲時(shí)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性偏頭痛及頭顱MRI白質(zhì)異常信號(hào)；第2階段：40～60歲時(shí)卒中樣發(fā)作；第3階段：60歲以上約1/3患者出現(xiàn)癡呆，部分患者腦脊液蛋白含量增高。在我們觀察中病人具有腦白質(zhì)病變及反復(fù)發(fā)作偏頭痛，部分病人有遺傳因素，不能排除CADASIL診斷。

觀察中發(fā)現(xiàn)多部位白質(zhì)改變可能與偏頭痛先兆有關(guān)，尤其是與先兆持續(xù)時(shí)間。Dinia[11]的研究中發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)病變數(shù)量及進(jìn)展與先兆特征、持續(xù)時(shí)間及偏頭痛發(fā)作頻率具有明顯相關(guān)性。既往研究也發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)下腦白質(zhì)的偏頭痛患者存在大腦皮質(zhì)功能改變,可能與其皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的損害有關(guān)。提示我們在臨床中對有先兆及反復(fù)發(fā)作者要進(jìn)行更多的關(guān)注。

綜上所述，偏頭痛發(fā)生腦白質(zhì)改變并不少見，部分病人是多灶性，對部分偏頭痛病人進(jìn)行影像學(xué)檢查是必要的。部分偏頭痛合并皮質(zhì)下腦白質(zhì)病變可能是一種家族遺傳性腦血管病。對于發(fā)現(xiàn)影像學(xué)異常的偏頭痛患者應(yīng)注意偏頭痛預(yù)防性治療。

[1] Vernooij MW, Ikram MA, Tanghe HL, et al. Incidental findings on brain MRI in the general population[J]. N Engl J Med, 2007，357:1821-1828.

[2] Swartz RH, Kern RZ. Migraine is associated with magnetic resonance imaging white matter abnormalities: a meta-analysis[J]. Arch Neurol, 2004，61:1366-1368.

[3] Silberstein SD. Practice parameter: Evidence-based guidelines for migraine headache(an evidence-based review):Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology [J].Neurology, 2000,55: 754-762.

[4] Bednarczyk EM, Remler B, Weikart C, et al. Global cerebral blood flow, blood volume, and oxygen metabolism in patients with migraine headache [J]. Neurology,1998,50:1736-1740.

[5] Dreier JP, Kleeberg J, Petzold G, et al. Endothelin-1 potently induces Leao,s cortical spreading depression in vivo in the rat: a model for an endothelial trigger of migrainous aura[J].Brain,2002,125: 102-112.

[6] Eggers AE. New neural theory of migraine [J]. Med Hypotheses,2001, 56: 360-363.

[7] Wilmshurst P, Nightingale S. Relationship between migraine and cardiac and pulmonary right to left shunts [J]. Clin Sci( Colch),2001, 100: 215-220.

[8] Sette MD, Dinia L, Bonzano L,et al. White matter lesions in migraine and right to left shunt: a conventional and diffusion MRI study[J]. Cephalalgia, 2008, 28: 376-382.

[9] Intiso D,Rienzo D,Rinaldi G, et al. Brain MRI white matter lesions in migraine patients: is there a relationship with antiphospholipid antibodies and coagulation parameters? [J]. Eur J Neurol,2006, 13: 1364-1369.

[10] Chen M,Lee G,Kwong LN, et al. Cerebral white matter lesions in patients with Crohn's disease[J]. J Neuroimaging, 2012，22(1):38-41.

[11] Dinia L,Bonzano L,Albano B,et al.White matter lesions progression in migraine with aura: A Clinical and MRI Longitudinal Study[J]. J Neuroimaging, 2012, 22(2)：102-106.