脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)護(hù)理

史忠嵐，張玲玲

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是一種嚴(yán)重的致殘性創(chuàng)傷，損傷后不僅嚴(yán)重?fù)p害了患者的肢體運(yùn)動(dòng)及感覺功能，而且導(dǎo)致?lián)p傷平面以下的內(nèi)臟器官喪失高級(jí)神經(jīng)的支配，引起神經(jīng)功能紊亂[1]。其中，SCI后，可以造成皮層高級(jí)中樞和排尿的脊髓反射中樞之間聯(lián)系的障礙或脊髓反射中樞的損害，從而導(dǎo)致膀胱功能障礙，產(chǎn)生神經(jīng)源性膀胱，進(jìn)而引起尿潴留、尿路感染甚至SCI的嚴(yán)重并發(fā)癥如腎功能衰竭。2007-06～2009-06筆者所在科收治脊髓損傷98例，現(xiàn)將康復(fù)護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組98例。男76例，女22例；年齡15～67歲，平均34歲。均符合SCI患者神經(jīng)源性膀胱診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。頸椎損傷42例，胸椎損傷34例，腰椎損傷22例，且沒有嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染及尿路畸形。98例患者通過(guò)護(hù)理及膀胱的功能康復(fù)訓(xùn)練，自行排尿能力有明顯改善。住院期間無(wú)輸尿管返流、急性泌尿系感染、腎積水等并發(fā)癥發(fā)生。17例仍不能自行排尿，需繼續(xù)進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿和排尿訓(xùn)練。81例能自行排尿，其中72例患者經(jīng)康復(fù)護(hù)理，殘余尿量少于75 ml而停止導(dǎo)尿，尿常規(guī)檢測(cè)無(wú)異常，29例出院時(shí)尿常規(guī)檢測(cè)提示有輕度泌尿系感染。

2 護(hù)理

對(duì)脊髓損傷患者護(hù)理泌尿系統(tǒng)的過(guò)程可分為建立反射性膀胱、留置導(dǎo)尿和間歇導(dǎo)尿3個(gè)階段。無(wú)論任何部位脊髓損傷的脊髓休克期內(nèi)（約傷后3～4周）的患者，臨床表現(xiàn)為無(wú)張力膀胱即排尿反射受到抑制狀態(tài)，均采取留置導(dǎo)尿管并持續(xù)開放引流。進(jìn)入脊髓恢復(fù)期后，膀胱逼尿肌張力逐步恢復(fù)，可開始膀胱排尿功能訓(xùn)練。指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)以下訓(xùn)練內(nèi)容：①需要長(zhǎng)期行間歇導(dǎo)尿的患者，應(yīng)指導(dǎo)家屬及患者自行進(jìn)行清潔性導(dǎo)尿及消毒方法，注意男性尿道的解剖學(xué)特點(diǎn)，對(duì)尿管的選擇，清潔技術(shù)的要求，避免因人為因素而增加泌尿系感染的機(jī)會(huì)；②導(dǎo)尿患者于每次導(dǎo)尿時(shí)進(jìn)行排尿意識(shí)訓(xùn)練，囑其做正常排尿動(dòng)作，使協(xié)同肌配合以利于排尿反射的形成。

2.1 留置導(dǎo)尿管的護(hù)理 采用軟硬合適，粗細(xì)適中的導(dǎo)尿管，最好內(nèi)徑為1.5～2.0 mm，以減少對(duì)尿道機(jī)械損傷和刺激。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌導(dǎo)尿術(shù)留置導(dǎo)尿，注意插管時(shí)動(dòng)作輕柔，深淺適度。保持導(dǎo)尿管通暢。導(dǎo)尿管更換1次/周，換管前應(yīng)盡量排空尿液，以便拔管后尿道休息4～6 h再行插管。引流袋更換1次/d，用0.5%碘伏棉球消毒會(huì)陰、尿道口、導(dǎo)尿管近端1次/d，使之干燥無(wú)分泌物，以預(yù)防感染的發(fā)生。鼓勵(lì)患者多飲水，飲水量約2000～3000 ml/d，以增加尿量，達(dá)到生理性沖洗膀胱的作用，睡前限制飲水量，以減少夜間尿量[3]。放尿1次/3～4 h，放尿量不超過(guò)500 ml/次為宜，使膀胱既有充盈的時(shí)機(jī)，又有排尿間歇，人為制造規(guī)律的充盈和排空，這樣有利于反射性膀胱的形成，開放尿管時(shí)指導(dǎo)患者配合使用腹力，意念排尿。保持導(dǎo)尿管始終低于患者恥骨的水平，否則易引起尿液返流而造成感染。將床頭抬高20～30 cm，可防止尿液逆流。

2.2 間歇性導(dǎo)尿的護(hù)理 一般在脊髓損傷3～4周后，患者進(jìn)入脊髓損傷恢復(fù)期，膀胱肌力逐漸恢復(fù)，此期出現(xiàn)早晚因人而異。在留置導(dǎo)尿管期間如見有尿液自尿道口溢出，則提示膀胱可能有排尿功能出現(xiàn)。此時(shí)患者雖有少量自然排尿，但因逼尿肌收縮力尚不強(qiáng)，或某種程度的逼尿肌、括約肌協(xié)同失調(diào)，尿道阻力較大，故殘余尿較多。此期是康復(fù)護(hù)理的重要時(shí)期，可采用間歇性導(dǎo)尿的方式使膀胱周期性擴(kuò)張與排空，使膀胱達(dá)到近似生理的狀態(tài)，以促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。臨床實(shí)踐證明，這種方法對(duì)減少脊髓損傷后泌尿系并發(fā)癥的發(fā)生效果顯著。間歇性導(dǎo)尿由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，在無(wú)菌操作下插入導(dǎo)尿管，其型號(hào)為成人型的最小號(hào)，以減少對(duì)尿道機(jī)械性損傷和刺激。間歇導(dǎo)尿開始時(shí)1次/6 h，此后可根據(jù)膀胱殘余尿量的多少來(lái)調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)。一般認(rèn)為，殘余尿量>200 ml，導(dǎo)尿 4 次/d；150～200 ml，3 次/d；100～150 ml，2 次/d；<100 ml，1次/d；50～80 ml以下或?yàn)榘螂兹萘?0%～30%以下時(shí)，可停止導(dǎo)尿[5]。采用間歇性導(dǎo)尿的方式要求每次導(dǎo)尿量不超過(guò)500 ml，因此指導(dǎo)患者液體入量須控制在2000 ml/d以內(nèi)，并盡可能均勻攝入125 ml/h左右，避免短時(shí)間內(nèi)暴飲致膀胱過(guò)度充盈。間歇性導(dǎo)尿期間需定期行膀胱B超檢查以確定殘余尿量，如果殘余尿量>150 ml，需行一次性導(dǎo)尿術(shù)排尿，每2周復(fù)查尿常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)。

3 膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練

3.1 手法排尿 適用于脊髓圓錐以下?lián)p傷伴逼尿肌收縮功能障礙患者。①Crede壓迫法：讓患者放松盆底肌肉，將雙手重疊放于膀胱上輕輕觸摸膀胱，由底部向體部進(jìn)行環(huán)形按摩1～4 min后，然后將雙手慢慢向恥骨后下方擠壓脹大的膀胱，手法由輕到重，直到排出尿液；②Valsalva屏氣法：讓患者采取坐位，身體前傾15°左右，快速呼吸2～3次后做1次深吸氣，然后收腹屏氣向下用力做排便動(dòng)作，直到尿液排出，因?yàn)榇朔椒ㄊ窃黾痈共苛α縼?lái)提高膀胱壓力并使膀胱頸開放而引起排尿的方法，所以應(yīng)注意有老年患者、心腦血管疾病患者和嚴(yán)重輸尿管口膀胱反流患者禁用此種方法。

3.2 誘發(fā)排尿 圓錐及以上損傷患者若損傷平面以下神經(jīng)節(jié)段完整，可以通過(guò)尋找扳機(jī)點(diǎn)，刺激腰骶部皮膚神經(jīng)節(jié)段，利用皮膚-膀胱的反射作用，如摩擦大腿內(nèi)側(cè)、牽拉陰毛、擠壓陰蒂或陰莖或用手刺激肛門，以尋找引起排尿動(dòng)作的部位，促發(fā)自發(fā)性排尿反射。主要采用恥骨上叩擊法，方法為:用手指在恥骨上區(qū)間歇2～3 s進(jìn)行7～8次有節(jié)奏的輕叩擊，反復(fù)進(jìn)行2～3 min，引起患者逼尿肌收縮而不伴尿道括約肌的同時(shí)收縮，產(chǎn)生排尿。

SCI后，膀胱的支配神經(jīng)損傷，導(dǎo)致其生理功能減弱甚至喪失，以至于容易發(fā)生尿潴留、尿路感染等并發(fā)癥，甚至引起腎功能衰竭，嚴(yán)重者可引起死亡。以往的膀胱護(hù)理方法是傷后留置導(dǎo)尿管。留置尿管時(shí)間較長(zhǎng)，極易引起尿路感染，難以建立反射性膀胱。而間歇性導(dǎo)尿術(shù)能使患者擺脫留置導(dǎo)尿管所帶來(lái)的痛苦，并使膀胱周期性地?cái)U(kuò)張與排空，從而使膀胱維持近似正常的生理狀態(tài)，以促使其功能恢復(fù)。同時(shí)，間歇性導(dǎo)尿也可避免尿道的長(zhǎng)期刺激，減少尿路感染的發(fā)生。臨床上應(yīng)早期進(jìn)行間歇導(dǎo)尿以及膀胱功能訓(xùn)練，以達(dá)到降低感染率、盡早恢復(fù)膀胱功能的目的[6]。間歇導(dǎo)尿術(shù)是協(xié)助治療脊髓損傷后膀胱功能恢復(fù)的有力措施。因此，SCI后早期采用間歇導(dǎo)尿術(shù)同時(shí)配合排尿意識(shí)的訓(xùn)練和排尿手法的應(yīng)用可有效地促進(jìn)排尿反射的重新建立以及膀胱排尿功能的恢復(fù)，較大程度減少泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率，有利于提高脊髓損傷患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期限。

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