1例Ⅰ型主動脈夾層患者手術(shù)前后的護(hù)理

楊巧玲，劉 潔，王 洋，楊玉紅，王鴻飛

主動脈夾層動脈瘤（簡稱主動脈夾層）是因在內(nèi)因或外力作用下主動脈內(nèi)膜破裂，高壓血流沖入血管壁的中層而形成血腫，血腫沿主動脈壁中層延伸剝離，是主動脈疾病中最常見的災(zāi)難性疾病。DeBakeyⅠ型夾層始于升主動脈，并累及主動脈弓及以下腹主動脈。該病起病急、發(fā)展快和病死率高，選擇合適時機(jī)手術(shù)仍是目前首選治療方法。2012-03筆者所在科為1例Ⅰ型主動脈夾層動脈瘤患者實(shí)施升主動脈加全弓置換手術(shù)，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報告如下。

1 病例資料

患者，女，60歲。以“發(fā)作性心前區(qū)疼痛2 h”為主訴入院。既往患“高血壓”8年余，長期服藥治療，血壓控制不理想?；颊咄话l(fā)的心前區(qū)疼痛為劇痛，表情痛苦，稍有咳嗽，自服“速效救心丸”，癥狀不緩解，又含服“硝酸甘油”，無效且疼痛加重.雙下肢輕度浮腫。64排CT示：升主動脈弓部至腹腔干水平主動脈夾層、升主動脈附壁血栓形成。診斷：Ⅰ型主動脈夾層、冠心病、心絞痛、高血壓Ⅲ級、心律失常、室性早搏。遵醫(yī)囑給予降壓，擴(kuò)冠治療。于2012-03-31在全麻體外循環(huán)下行升主動脈加全弓置換手術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后回ICU，氣管插管呼吸機(jī)支持，腎上腺素 0.06 μg/min·kg、多巴胺 8 μg/min·kg、多巴酚丁胺 4 μg/min·kg、硝酸甘油 6 μg/min·kg，48 h 后拔除氣管插管，7 d后搬出監(jiān)護(hù)室，術(shù)后24 d痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2．1.1 控制血壓心率變化 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察血壓、心率的變化。高血壓是主動脈夾層最主要的病因，迅速降低血壓及心率，減小左心室收縮力，是減少對主動脈壁的沖擊力、有效遏制夾層剝離繼續(xù)擴(kuò)展的關(guān)鍵措施[1]。給予硝普鈉滴注降壓，嚴(yán)格控制輸液速度，使血壓控制在90～120/60～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。既要有效穩(wěn)定和終止主動脈夾層的發(fā)展，又要保證心、腦、腎等重要器官的供血。同時口服降壓藥，待口服藥起效后將硝普鈉減量或停用。單用硝普鈉可反射性使心率加快，左心室收縮速率（dp/dt）增加促使夾層分離，故同時輔以β受體阻滯劑以抑制心肌的收縮力，減慢左心室dp/dt，使心率維持在60～80次/min。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層動脈瘤停止擴(kuò)展的臨床指征。

2．1.2 心理護(hù)理 患者的心理護(hù)理貫穿于疾病的全過程。因過度緊張，情緒激動，興奮、悲傷等變化可誘發(fā)動脈瘤破裂。根據(jù)患者不同的心理感受，及時評估患者的應(yīng)激反應(yīng)和情緒狀態(tài)，實(shí)施心理疏導(dǎo)。向患者及家屬主動說明有關(guān)手術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容，術(shù)中操作過程及配合注意事項(xiàng)及該治療的優(yōu)點(diǎn)，爭取得到家庭和社會的支持。用成功的病例鼓勵患者，提高其戰(zhàn)勝疾病的信心，使其以最佳的心理狀態(tài)配合手術(shù)治療及護(hù)理。

2．1.3 疼痛護(hù)理 該病常引起持續(xù)劇烈的撕裂狀胸痛，可向不同部位放射。90%患者首發(fā)癥狀為突然發(fā)生的、持續(xù)性、進(jìn)行性加重的劇烈胸痛，呈刺痛、撕裂樣或刀割樣疼痛，患者往往不能忍受，有窒息甚至伴瀕死感。持續(xù)性疼痛也是急性夾層發(fā)展或破裂的先兆。因此，要注意觀察疼痛的性質(zhì)、部位和時間。該病引起的疼痛一般的鎮(zhèn)痛藥效果較差，遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶注射鎮(zhèn)痛，同時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。另外嚴(yán)格掌握劑量，密切觀察療效及不良反應(yīng)。

2．1.4 動脈搏動的觀察和護(hù)理 夾層血腫侵及主動脈大分支時，可出現(xiàn)相應(yīng)器官或組織受損的癥狀和體征。應(yīng)常規(guī)測量雙上肢和雙下肢血壓，以及注意觀察頸動脈、橈動脈、足背動脈搏動情況。如有搏動減弱、消失、兩側(cè)強(qiáng)弱不等、血壓差別較大、上下肢血壓差減小，應(yīng)引起高度重視，防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2．1.5 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察和護(hù)理 主動脈弓分支夾層進(jìn)展、低血壓、夾層假腔壓迫周圍神經(jīng)等，可導(dǎo)致短暫缺血性腦發(fā)作、腦卒中、短暫全面遺忘、缺氧性腦病、癲癇發(fā)作、意識障礙、Horner綜合征、心因性聲帶麻痹綜合征；脊髓動脈受累可導(dǎo)致輕癱癥、脊髓前部綜合征、脊髓半切綜合征、進(jìn)展性脊髓病等；營養(yǎng)神經(jīng)血管閉塞及夾層假腔壓迫可導(dǎo)致下肢輕癱、多發(fā)性周圍神經(jīng)損傷、缺血性神經(jīng)叢病、神經(jīng)壓迫綜合征?？稍诎l(fā)病時或者不久出現(xiàn)，部分可為一過性癥狀，這可能與夾層進(jìn)展過程中短暫的動脈閉塞有關(guān)[2]。應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的肢體活動及反射情況、意識、瞳孔、血壓、脈搏等，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)師。

2．1.6 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 由于患者病情危重，要求絕對臥床休息。一切生活均由護(hù)士協(xié)助，如進(jìn)餐、口腔護(hù)理、翻身、床上排便等，避免一切增加心臟負(fù)荷的因素。吸氧（濃度2～4 L/min）以提高血氧飽和度，減輕組織缺氧。由于患者臥床，不習(xí)慣床上排便，易發(fā)生便秘，導(dǎo)致排便時血壓升高，而導(dǎo)致主動脈夾層的破裂死亡。因此，應(yīng)指導(dǎo)患者以清淡易消化，低鹽、低脂，半流質(zhì)且富含纖維素的飲食為宜，少量多餐，每餐避免過飽，禁食含咖啡因等刺激性物質(zhì)。常規(guī)使用緩瀉劑，保持大便通暢，必要時可用開塞露等通便。

2．1.7 術(shù)前準(zhǔn)備 掌握患者心、肝、腎功能情況心電圖及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，有無藥物過敏史并做好病情警示卡及緊急預(yù)案，術(shù)前當(dāng)天做好術(shù)區(qū)皮膚的準(zhǔn)備，術(shù)前夜間保證充足睡眠；術(shù)前6 h禁食、水。

2.2 術(shù)后監(jiān)護(hù)

2.2．1 生命體征的觀察 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，特別是血壓、心率、體溫、血氧飽和度、尿量等，并做好詳細(xì)記錄。由于手術(shù)有可能導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)心律失常，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心電圖，發(fā)現(xiàn)有異常立即報告醫(yī)師對癥處理。嚴(yán)格控制血壓使維持在 90～110/50～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 準(zhǔn)確記錄每小時尿量及24 h出入量；進(jìn)行血?dú)夥治?，及時根據(jù)結(jié)果處理病情變化。該患者是在全麻深低溫停循環(huán)、腦部低流量順行灌注下完成手術(shù)。在深低溫手術(shù)后患者近期不同程度出現(xiàn)手足舞蹈癥、抽搐，遠(yuǎn)期出現(xiàn)認(rèn)知障礙。該類患者易發(fā)生ICU綜合征，因此應(yīng)注意觀察患者精神狀態(tài)并作出相應(yīng)的措施。

2.2．2 機(jī)械通氣的管理 主動脈夾層發(fā)生后有明顯的全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生。持續(xù)的全身炎癥反應(yīng)發(fā)生后，肺外炎性介質(zhì)通過循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入肺內(nèi)，肺作為全身炎癥反應(yīng)的靶器官受到進(jìn)一步的損傷，這種損傷并不是肺臟本身病變導(dǎo)致。肺作為主動脈夾層激發(fā)全身炎癥反應(yīng)損傷的第一站，預(yù)示著病情的復(fù)雜、嚴(yán)重，肺氧合功能受損導(dǎo)致的低氧血癥增加了治療的難度[3]。體外循環(huán)過程中發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，肺缺血再灌注損傷，術(shù)后肺功能會受到很大損傷。開胸術(shù)后肺部并發(fā)癥較高，引起的肺功能障礙已經(jīng)成為術(shù)后死亡的主要原因之一?？紤]到該患者為老年且呼吸功能下降，血氧飽和度及氧分壓也相對偏低，機(jī)械通氣時間應(yīng)適當(dāng)增加，該患者呼吸機(jī)輔助時間為48 h。期間給予鎮(zhèn)靜治療，目的是提高患者對氣管內(nèi)插管的耐受，有利于機(jī)械通氣減少血流動力學(xué)變化，同時使患者舒適安逸，減輕焦慮，促進(jìn)睡眠，避免機(jī)械通氣帶來的相關(guān)損傷。機(jī)械通氣期間觀察記錄檢測指標(biāo)，做好呼吸機(jī)監(jiān)測、呼吸道管理。另外實(shí)施心理護(hù)理，使其配合。

2.2．3 胸液引流量的觀察 DebekayⅠ型夾層手術(shù)創(chuàng)面大、吻合口多、滲血多，深低溫停循環(huán)對凝血功能破壞大，術(shù)后密切觀察心包縱隔引流量，若引流量多，連續(xù)3 h超過4 ml/kg·h，用止血藥效果不明顯時，應(yīng)果斷開胸止血，避免延誤手術(shù)時機(jī)引起嚴(yán)重后果。嚴(yán)密觀察引流管道是否通暢，即管內(nèi)液面是否隨呼吸上下波動，術(shù)后8 h內(nèi)擠壓捏趕引流管1次/15～30 min，保持通暢無阻。胸腔引流管拔除后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，以防遲發(fā)性心包填塞。

2.2．4 藥物治療護(hù)理 為預(yù)防感染，選用廣譜抗生素，密切觀察體溫變化，該患者使用抗生素的時間為14 d。如術(shù)后3 d體溫有上升的趨勢或不下降，及時查找原因，檢查動脈及靜脈穿刺部位及皮膚切口愈合情況。手術(shù)經(jīng)充分術(shù)前治療1個月，臨床轉(zhuǎn)為慢性主動脈夾層后行手術(shù)治療，提高了手術(shù)安全性，術(shù)中剝離大，為減少滲血，并促進(jìn)胸主動脈夾層的血栓形成，術(shù)后不用抗凝藥物。

總之，DebakeyⅠ型即使在早期診斷并且及時手術(shù)的情況下，病死率依舊很高，根據(jù)一些單中心研究報道，手術(shù)的早期病死率為7%～30%[4]。急性DebakeyⅠ型主動脈夾層患者死亡的主要原因?yàn)椋簞用}瘤破裂，主動脈瓣關(guān)閉不全引起的充血性心力衰竭，以及冠脈、脊髓或是內(nèi)臟灌注不足[5]。護(hù)士應(yīng)對該病特征有充分的認(rèn)識，主動脈夾層一經(jīng)確診，絕對臥床，嚴(yán)格控制血壓和心率，保持患者安靜，避免因煩躁或疼痛而造成血壓突然升高，致使夾層破裂，這是術(shù)前護(hù)理的關(guān)鍵所在；術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，預(yù)防出血等并發(fā)癥，保證患者安全渡過手術(shù)危險期；整體過程要求護(hù)士仔細(xì)觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時處理，在不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的過程中提高護(hù)理水平。

[1]李 蕓.主動脈夾層患者10例的急救與護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2010，27(A)：1803-1804.

[2]王澤祥，劉詩翔.主動脈夾層的重新認(rèn)識[J].西南國防醫(yī)藥，2012，22(2)：216.

[3]夏健明，張桂敏，劉寅強(qiáng)，等.主動脈夾層肺損傷的危險因素分析[J]. 臨床心血管病雜志，2012，28（1）：64-67.

[4]Setacci F，Sirignano P，de-Donato G，et al．Acute aortic dissection:natural history and classification[J]．J Cardiovasc Surg(Torino)，2010，51(5):641－646．

[5]張 永，郝 嘉，王學(xué)峰，等.DebakeyⅠ型夾層動脈瘤升主動脈替換術(shù)后二期腔內(nèi)支架治療降主動脈病變[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2012，34(4)：348.