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    心包引流管位置不當(dāng)致血壓下降與傳導(dǎo)阻滯1例

    2012-04-13 04:46:51王太清姜冠華
    實(shí)用醫(yī)藥雜志 2012年11期
    關(guān)鍵詞:心律竇性心房室

    王太清,姜冠華

    患者,女,3歲。發(fā)現(xiàn)心臟雜音3年。聽診于胸骨左緣第三、四肋間聞及3/Ⅵ級(jí)收縮期雜音,肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng),股動(dòng)脈槍擊音等周圍血管征陰性,無杵狀指(趾)。超聲心動(dòng)圖檢查提示室間隔膜部缺損12 mm,CDFI示左向右分流;根據(jù)三尖瓣反流壓差估測(cè)肺動(dòng)脈壓力51 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。心電圖為竇性心律,右室高電壓,左室高電壓。X線檢查示雙肺紋理增多紊亂,心胸比約為0.6,肺動(dòng)脈段隆突。入院后經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備于2010-03-15在全麻體外循環(huán)下行室間隔膜部缺損修補(bǔ)術(shù),手術(shù)順利,主動(dòng)脈開放后自動(dòng)復(fù)跳并恢復(fù)竇性心律,停機(jī)順利,停機(jī)后心率150次/min,血壓穩(wěn)定在110/60 mmHg左右。術(shù)畢并在關(guān)閉手術(shù)切口約3 min,突然出現(xiàn)血壓下降,收縮壓快速降至70 mmHg以下,隨即心率開始減慢,降至80次/min左右,為Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯(2∶1傳導(dǎo)),立即給予阿托品0.1 mg及加大多巴胺、多巴酚丁胺用量后,心率升為170次/min左右,恢復(fù)為竇性心律,血壓升至125/65 mmHg。15 min后,再次出現(xiàn)血壓下降,最低降至 60/35 mmHg,心率降至 75 次/min,為 2∶1 或 3∶1 房室傳導(dǎo)阻滯,偶有室性早搏。加大多巴胺、多巴酚丁胺用量并靜脈應(yīng)用阿托品、異丙腎上腺素、腎上腺素后,效果不佳,心律及血壓仍不穩(wěn)定。但當(dāng)夾閉心包引流管后,心律隨即轉(zhuǎn)為竇性心律,心率170次/min,血壓升到115/55 mmHg。松開心包引流管后,再次出現(xiàn)血壓下降和傳導(dǎo)阻滯,多次嘗試均是如此。隨即將心包引流管撤出1.5 cm并適度旋轉(zhuǎn)方向,心律、心率和血壓均保持穩(wěn)定,未再出現(xiàn)上述情況。

    心臟直視手術(shù)后引起血壓下降的常見原因有:①血容量不足;②心排出量不足;③術(shù)后心功能不全;④心內(nèi)殘余分流或畸形矯正不滿意;⑤缺氧、酸中毒;⑥心包填塞;⑦容量負(fù)荷過重;⑧β-受體阻滯劑、硝普鈉、鈣離子拮抗劑的不合理應(yīng)用等。引起房室傳導(dǎo)阻滯的主要原因?yàn)椋孩傩g(shù)中損傷傳導(dǎo)系統(tǒng)造成局部出血、水腫所致;②急性心肌梗死;③電解質(zhì)紊亂等。該患者于術(shù)畢并在關(guān)閉手術(shù)切口約3 min,首先出現(xiàn)血壓下降,繼而出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。在針對(duì)上述常見原因進(jìn)行處理后,血壓及心率仍無好轉(zhuǎn)。但當(dāng)夾閉心包引流管后,血壓及心率立即好轉(zhuǎn),經(jīng)反復(fù)多次嘗試后,才最終確定跟心包引流管位置不當(dāng)有關(guān)。心包引流管位置不當(dāng)導(dǎo)致血壓下降和傳導(dǎo)阻滯的情況非常罕見,考慮為心包引流管負(fù)壓吸引冠狀動(dòng)脈后降支,使得心肌供血不足,影響心肌收縮、舒張功能,引起血壓下降、心率減慢,加上室缺補(bǔ)片牽拉引起傳導(dǎo)阻滯。因此,心臟直視手術(shù)后出現(xiàn)不明原因的血壓下降和心率改變,在排除常見原因后,還應(yīng)該考慮心包引流管刺激等罕見因素。

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