腦室出血行腦室外引流術(shù)后顱內(nèi)感染相關(guān)因素及防治措施

遼寧省鐵嶺市中心醫(yī)院（112001）趙德強(qiáng) 康凱 侯曉光 張繼龍

腦室內(nèi)出血是一種臨床常見病，發(fā)生率占急性出血性腦血管病30%～38%[1][2]。因出血常易導(dǎo)致急性腦積水且血腫流散吸收慢，故持續(xù)腦室外引流術(shù)是治療腦室出血的有效方法；但引流時(shí)間越長，腦室內(nèi)感染及顱內(nèi)感染發(fā)生機(jī)率越高。2009年1月～2011年5月，筆者對81例腦室引流術(shù)后顱內(nèi)感染采取了一些預(yù)防措并作為治療組，以2006年1月～2008年12月的90例腦室引流作為對照組，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對照組90例，男性54例，女性36例，平均年齡54.2歲；治療組81例，男性58例，女性23例，平均年齡56.6歲。

1.2 診斷 單純腦室出血，對照組16例，治療組13例；腦出血并破入腦室對照組74例，治療組68例。一側(cè)腦室出血，對照組15例，治療組12例；雙側(cè)腦室出血，對照組61例，治療組44例；側(cè)腦室及三、四腦室出血，對照組14例，治療組27例。

1.3 治療 手術(shù)方法：手術(shù)統(tǒng)一采用側(cè)腦室額角穿刺引流及直徑為4㎜的腦室引流管。對照組在床旁采用主出血側(cè)單側(cè)引流，如該側(cè)因腦出血受壓明顯則改對側(cè)引流，引流管直接從穿刺點(diǎn)引出，引流管直接接引流袋；治療組在無菌手術(shù)室則全部采用雙側(cè)引流，引流管從皮下潛行，不從穿刺點(diǎn)引出，術(shù)后引流管用三通與腦室引流裝置連接。

術(shù)后統(tǒng)一全身使用抗生素，對照組術(shù)前不用，治療組術(shù)前30min首劑使用頭孢曲松鈉2.0g靜滴且術(shù)后每天腦室內(nèi)預(yù)防性使用抗生素。腦室內(nèi)使用尿激酶：對照組2萬U/次，每天一次，治療組雙側(cè)各10萬U/次，每天兩次，慶大霉素2萬U/次，每天兩次同時(shí)腦室內(nèi)使用。腰穿：對照組拔除腦室引流管后開始腰穿，治療組術(shù)后第一天開始腰穿，術(shù)后第三天開始腰穿后鞘內(nèi)注入慶大霉素2萬U/次。

引流管拔除標(biāo)準(zhǔn)：引流管統(tǒng)一于三、四腦室內(nèi)無出血、側(cè)腦室內(nèi)出血大部分消失、夾管24小時(shí)復(fù)查、CT無腦積水征后拔除，術(shù)后每天從腦室引流管內(nèi)取腦脊液或拔管后取腰穿腦脊液作檢查。

2 結(jié)果

拔管時(shí)間：對照組：≤5天34例，6～9天36例，≥10天30例，平均8.9天；治療組：≤5天59例，6～9天18例，≥10天7例，平均6.8天。顱內(nèi)感染、對照組12.7%，8例死于顱內(nèi)感染。其中6例因嚴(yán)重腦室內(nèi)感染且腦積水無法拔管并死亡；治療組7.8%，無一例死于顱內(nèi)感染。

3 討論

腦室出血是臨床常見的一種急性出血性腦血管疾病。隨著社會老年化及高血壓的年輕化，其發(fā)病率不斷上升；其臨床表現(xiàn)為單純性腦室出血或腦內(nèi)出血并破入腦室，因出血易堵塞中腦導(dǎo)水管而引起急性腦積水，或血液有形成分融解后易引起中腦導(dǎo)水管粘連狹窄及蛛網(wǎng)膜顆粒粘連，影響腦脊液吸收引起慢性腦積水，其病死率及致殘率高。

腦室出血發(fā)病急驟，腦室穿刺腦脊液引流治療腦室內(nèi)出血，臨床上往往能收到意料不到的效果[3]；但是腦室外引流容易感染，同時(shí)，腦室外引流的并發(fā)癥也一直嚴(yán)重困擾臨床工作者，尤以顱內(nèi)感染為著；又由于血腦屏障等原因，一旦感染將不易控制并因此而加重了疾病的病死率及致殘率。

有人統(tǒng)計(jì)腦室外引流術(shù)后并發(fā)腦室感染者是未行腦室引流的9.4倍[4]，因此，降低腦室外引流術(shù)后的顱內(nèi)感染，是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵之一。連正華等研究分析了584例腦室外引流術(shù)，發(fā)現(xiàn)腦室感染率為10.4%，其發(fā)生率與引流時(shí)間有關(guān)，但非線性關(guān)系，前4天內(nèi)發(fā)生率最低，第10～12天發(fā)生率最高，感染發(fā)生的平均時(shí)間為6.8天[5]，顱內(nèi)感染除與腦室引流持續(xù)時(shí)間有關(guān)外，還與頭皮準(zhǔn)備或無菌條件不夠、手術(shù)操作中的污染、不恰當(dāng)?shù)哪X室內(nèi)注藥或沖洗、更換引流瓶無菌觀念不強(qiáng)等有關(guān)，針對顱內(nèi)感染發(fā)生的多因素，筆者進(jìn)行了一些探索并對其進(jìn)行了分析總結(jié)，以期為臨床工作者提供一參考。

3.1 嚴(yán)格的無菌操作 手術(shù)都要在手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，皮膚要嚴(yán)格消毒，鋪2層無菌貼膜；引流管要從皮下潛行大約4.0cm～6.0cm，另一切口引出；注藥時(shí)在三通閥上裝一個(gè)干素帽，每次通過它取腦脊液、注藥，每次要消毒干素帽穿刺部位，注藥前少量腦脊液通過三通閥的旋轉(zhuǎn)向引流裝置內(nèi)，再旋轉(zhuǎn)到注藥的方向，再注藥，這樣每次操作都杜絕了感染的可能。

3.2 雙側(cè)側(cè)腦室同時(shí)外引流 有報(bào)道認(rèn)為，雙側(cè)腦室外引流增加顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，亦有報(bào)道，單、雙側(cè)腦室外引流顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著差異；腦脊液中缺少補(bǔ)體和IGM，沒有吞噬細(xì)胞，適宜細(xì)菌生長；細(xì)菌通過置入的引流管或侵入腦室，是造成腦室感染的主要原因。因此，筆者認(rèn)為，不同報(bào)道的差異與多點(diǎn)穿刺及顱內(nèi)感染的非單一影響因素有關(guān)，雙側(cè)同時(shí)引流有其優(yōu)點(diǎn)：①能較好地保證了引流的通暢，特別是多腦室內(nèi)出血造成腦室間互不相通時(shí)，能更快地清除腦室內(nèi)出血，恢復(fù)腦室的生理功能，減少了引流管堵塞及不通暢造成急性腦積水，避免了反復(fù)多次沖洗管道而增加感染風(fēng)險(xiǎn)；②雙管內(nèi)同時(shí)注入尿激酶，能更好更快地清除多腦室內(nèi)出血，保證腦室盡快恢復(fù)相通性。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，治療組行雙側(cè)腦室引流后引流管留置時(shí)間明顯比對照組縮短，同時(shí)，并發(fā)慢性腦積水明顯下降，顯示出血得到了較快的清除，減少了腦室、中腦導(dǎo)水管及蛛網(wǎng)膜顆粒粘連的發(fā)生。

3.3 術(shù)前使用抗生素及術(shù)后早期腦室內(nèi)使用抗生素 有報(bào)道認(rèn)為，清潔擇期神經(jīng)外科手術(shù)，術(shù)前一次性應(yīng)用抗生素可降低其術(shù)后感染率，方法為菌必治1.0g于切皮前30min溶解投入靜滴，輸入體內(nèi)[6]；亦有報(bào)道認(rèn)為，術(shù)前未用抗菌藥物與應(yīng)用≥1d感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]，究其原因，可能與外引流后顱內(nèi)感染多為細(xì)菌經(jīng)引流管的逆行性感染有關(guān)，由于血腦屏障的原因，腦室內(nèi)抗生素藥物難以達(dá)到有效濃度，因治療腦室炎腦脊液中，藥物濃度達(dá)到最小抑菌濃度的50～100倍才能奏效[3]。而腦室內(nèi)使用抗生素，能迅速提高腦室內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔的藥物濃度，直接發(fā)揮抑菌和殺菌作用而不受血腦屏障的影響，已被廣泛臨床應(yīng)用。

本實(shí)驗(yàn)中，在術(shù)前靜脈使用抗生素的基礎(chǔ)上，預(yù)防性使用小劑量慶大霉素于室內(nèi)注入，如出現(xiàn)感染征象，改用小劑量頭孢曲松鈉或慶大霉素加生理鹽水腦室內(nèi)沖洗，治療組感染率較對照組明顯降低。頭孢曲松鈉腦室內(nèi)使用有關(guān)報(bào)道較少，但因劑量較小，本實(shí)驗(yàn)中未見明顯副作用。

3.4 腦室內(nèi)早期足量使用尿激酶 單純腦室外引流有局限性，不能促使腦室內(nèi)血凝塊溶解。尿激酶作為一種無抗原性纖溶酶原直接激活劑，被廣泛應(yīng)用于溶解腦室內(nèi)血塊，常用劑量為2萬U/次，每天一次。因其體內(nèi)半衰期短，本實(shí)驗(yàn)改為10萬U/次，每天二次，注藥后夾管2小時(shí)后開放，腦室內(nèi)血清除明顯加快，對比未見明顯引起出血等副作用。

3.5 應(yīng)用引流裝置 腦室外引流裝置是一個(gè)能防止逆流的引流瓶，引流管與引流裝置是通過一個(gè)三通連接，連接密閉，尾端接密閉引流袋，引流瓶高于穿刺部位3～10cm固定，防止引流液逆流入顱內(nèi)而引起感染。治療組應(yīng)用腦室引流裝置，取得了好的效果。但要注意每次搬動病人要關(guān)閉三通閥，以防空氣或引流液逆向流入顱內(nèi)而引發(fā)感染。

3.6 早期開始并反復(fù)腰穿 血性腦脊液轉(zhuǎn)淡不致堵塞引流管后改作腰大池引流[8][9]，同時(shí)，鞘內(nèi)注入抗生素，劑量為慶大霉素2萬U/次，能進(jìn)一步提高蛛網(wǎng)膜下腔抗生素的有效濃度，預(yù)防感染。同時(shí)，還能提高蛛網(wǎng)膜下腔出血的廓清速度，減少蛛網(wǎng)膜顆粒粘連，避免慢性腦積水的發(fā)生。

3.7 加強(qiáng)引流管的護(hù)理 主要采取以下措施：盡量安置病人入住重癥監(jiān)護(hù)室；所有接口需無菌操作并敷料包扎；引流高度保持于雙耳道連線中點(diǎn)上10～15㎝，頭位改變前先夾管并高度調(diào)整好后才開放，以免空氣進(jìn)入或管內(nèi)液體倒流入腦室內(nèi)，增加顱內(nèi)感染機(jī)會；頭部切口每天換藥并酒精濕敷，勤剃除頭發(fā)，清除皮脂，拔管后引流管口需嚴(yán)密縫合等加強(qiáng)護(hù)理措施。

治療組腦室出血外引流嚴(yán)格的無菌操作采用雙側(cè)引流，同時(shí)，腦室內(nèi)早期足量使用尿激酶，大大縮短了引流時(shí)間；術(shù)前術(shù)后靜脈使用抗生素的基礎(chǔ)上，同時(shí)在腦室內(nèi)及鞘內(nèi)注入抗生素，使腦室內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)藥物濃度足以達(dá)到抑菌及殺菌的程度；應(yīng)用腦室引流裝置防止腦脊液逆流；早期及反復(fù)腰穿或腰大池引流，盡快廓清蛛網(wǎng)膜下腔出血以減少蛛網(wǎng)膜顆粒的粘連，以避免慢性腦積水的發(fā)生；注意加強(qiáng)引流管的護(hù)理及支持療法提高患者體質(zhì)等措施，兩組比較，治療組感染率得到了大幅降低。

綜上所述，筆者認(rèn)為，采取綜合性措施才能較好地預(yù)防腦室出血持續(xù)外引流術(shù)后顱內(nèi)感染，本實(shí)驗(yàn)所采取的措施能較好地預(yù)防感染發(fā)生率，為預(yù)防腦室出血行腦室外引流術(shù)后顱內(nèi)感染提供了新途徑，值得在臨床廣泛推廣使用，以提高康復(fù)率。