選擇性子宮動脈栓塞治療難治性產后出血的觀察及護理

徐春英

(新泰市人民醫(yī)院，山東新泰 271200)

產后出血是指胎兒娩出后24 h內出血量超過500 ml者［1］，是產科分娩期嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率約為10%，居我國產婦死亡首位，占分娩總數(shù)的2%～3%。臨床處理產后出血較為困難，傳統(tǒng)的保守治療包括補充血容量、糾正失血性休克、宮腔填埋止血、應用子宮收縮藥物等止血成功率低，且有可能延誤治療時機。手術治療包括雙側髂內動脈接扎術、子宮全切及次全切，操作難度高、創(chuàng)傷大、導致患者失去生育能力，使生育年齡的婦女身心均受到損傷且遠期對卵巢功能有一定影響［2］。我科自2006年3月至今，急診超選擇性插管，行子宮動脈栓塞術(Uterial Artery Embolization UAE)成功治療了16例產后出血，圍手術期給與精心護理，均取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2006年3月至今，我科共收治各種原因引起的產后出血患者16例，均去除病因，補充血容量，使用宮縮劑、止血劑、鈣劑，按摩子宮，宮腔紗條填塞等保守治療無效而行UAE?；颊咂骄挲g32歲，最小25歲，最大40歲;初產婦5例，經(jīng)產婦11例;經(jīng)陰道分娩后出血8例，剖宮產術后出血8例;所有患者均發(fā)生失血性休克，出血量均超過1000 ml，其中9例超過2500 ml，出血量最多者為5600 ml。

1．2 治療方法 在補充血容量糾正休克的同時，采用Seldinger技術穿刺右股動脈，置入血管鞘，插入導管，在DSA監(jiān)視下，分別超選擇雙側髂內動脈，進行數(shù)字減影，明確出血血管和部位后，再將導管超選入子宮動脈，推注明膠海綿顆粒/條或彈簧圈，直至血流速度減慢，經(jīng)DSA造影證實栓塞成功后，撤出導管及血管鞘，局部加壓包扎。

2 結果

16例患者均一次性UAE治療止血成功。UAE手術時間25～60分鐘內完成。所有病例經(jīng)出血動脈栓塞后，休克癥狀明顯改善，血壓回升，陰道出血量明顯減少，術后1～10天僅有少許血性惡露，少于月經(jīng)量，子宮體按期復舊。長期隨訪病人月經(jīng)正常，未再出現(xiàn)異常出血。

3 觀察與護理

3．1 術前準備

3．1．1 心理護理 當患者出現(xiàn)大量出血時，多是病情變化或危重的表現(xiàn)，此時給病人心理支持相當重要。鼓勵患者正確對待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，將術中可能出現(xiàn)的感覺，(注射造影劑時的溫熱感等)以及手術操作步驟簡單說明，以取得其良好的配合;手術目的，手術結果和可能發(fā)生的危險因素，如實向家屬交代，征得其對手術的理解和同意。

3．1．2 患者準備 急癥患者可只做血常規(guī)、血型出凝血時間測定及心電圖，急性出血者在抗休克的同時應備皮、做碘過敏試驗，導尿、防止因膀胱充盈影響栓塞效果。

3．2 術后護理

3．2．1 預防出血 ①科學有效地壓迫和包扎;最常用的方法是指壓穿刺部位;以沙袋壓迫或穿刺部位加壓包扎，一般以0．5 kg～1 kg沙袋壓迫6～8h，靜臥24 h同時保持術側伸直制動12 h［3］;②重視穿刺部位出血的危險因素:出血與患者的血壓有關，妊娠高血壓患者不易止血，術前應用降壓藥物，使血壓平穩(wěn)后再行穿刺;患者術后過早下床活動、咳嗽、用力排便，使腹壓增加而致穿刺部位出血。

3．2．2 體位護理 術后臥床休息，床頭適度太高，患肢自然伸直制動，或根據(jù)患者需要采取術側臥位，或半臥位，若術后3h出現(xiàn)排尿困難或不習慣于平臥位排尿，可予以坐位排尿，但護理人員須用手用力按壓穿刺部位，囑患者全身放松，用力不可過大過猛，必要時安置導尿管。

3．2．3 患肢護理 抬高患肢15～30°，密切觀察環(huán)志疼痛，皮膚溫度、膚色、感覺肌力及動脈搏動情況并于術前比較，患肢嚴禁冷、熱敷，以免血管收縮，加重局部缺血及缺氧及發(fā)生皮膚燙傷。

3．2．4 疼痛護理 是栓塞術后較突出的副反應，與栓塞部位缺血有關，疼痛部位多為下腹部和臀部，可放射至外陰及大腿上1/3處。如患者出現(xiàn)疼痛，應向患者講解術后疼痛的原因，以消除顧慮，較嚴重的疼痛及時給予對癥處理。

3．2．5 并發(fā)癥護理 ①遲發(fā)性出血:主要與過量應用抗凝劑，或傷口保扎受力不均，加之患者往往難以做到完全制動，尤其是出現(xiàn)排尿困難的患者頻頻改變體位，導致繃帶松動，壓迫止血失敗而致傷口出血;②迷走神經(jīng)反射:術后傷口加壓包扎致患肢遠端血液循環(huán)受阻，強制性體位，尤其是該類患者需要臥床休息，時間久之感覺肢端脹疼腰背酸痛等不適;③排便困難或尿潴留因患者不習慣床上大小便而致排便困難，甚至尿潴留。

針對上述特點，護理人員應注意:①術后24 h內每30～60 mim巡視一次，檢查穿刺點有無滲血，除仔細觀察傷口敷料外，還應解開患者衣物，充分暴露傷口周圍，以便觀察大腿兩側(以內側為主)有無血液及血跡，了解有無外滲，特別在術后3h內(發(fā)生率73．33%)［4］更應加強觀察;②憂郁迷走神經(jīng)反射與疼痛刺激，手術前后患者情緒變化過快，故術前使用鎮(zhèn)靜劑及向患者介紹相關知識;③為避免排便困難，術前6～8h禁食，習慣性便秘者術前使用緩瀉劑。加壓包扎時在易磨損處墊紗布，經(jīng)常給患者翻身，并在腰部墊軟墊，以減輕患者痛苦。

4 討論

明膠海綿顆粒/條不但可以閉塞出血動脈，迅速止血，還能使出血動脈栓塞處遠端的子宮動脈壓力明顯降低，血流速度減慢，促使血栓形成。另一方面，可在血管內引起血小板聚集和纖維蛋白沉積，可以使由于宮縮乏力和胎盤因素或DIC引起的產后出血得到控制［5］。明膠海綿顆粒/條可在3～4周被組織血管吸收，對盆腔臟器血管的影響為一過性的。由于休克患者動脈收縮，甚至閉塞，使超選擇插管困難，不能明確出血部位，此時應行選擇性髂內動脈前干栓塞，以免因超選擇性插管困難耽誤時間，貽誤搶救時機。此時栓塞物質多選用彈簧圈。本組16例患者有7例行單側髂內動脈前干栓塞，對側行UAE，9例患者行雙側UAE。所有患者均順利完成，取得良好臨床效果，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。UAE術后療效評估主要包括即時止血效果、宮體復舊情況、月經(jīng)恢復情況、再次妊娠等方面［6］。術前應積極的抗休克，穩(wěn)定生命體征，尤其是穩(wěn)定血流動力學指標。術中進行生命體征評估，如需輸血，可通過血管鞘快速推注。Cvhauleur等在總結回顧46例產后出血介入栓塞病人后甚至認為對于血流動力學穩(wěn)定的病人來說，UAE是安全、有效的解決產后出血的金標準［7］。

綜上所述，產后大出血是危及孕婦生命的嚴重并發(fā)癥，常引起失血性休克，甚至DIC，需緊急止血、抗休克。傳統(tǒng)的急救方法是在抗感染、止血、應用大劑量宮縮劑，搶救休克的同時行清宮術、按摩子宮、宮腔紗條填塞、開腹行髂內動脈結扎甚至子宮切除等。部分患者經(jīng)以上處理可治愈，但療效較差，僅能達到40%左右的治愈率。經(jīng)子宮動脈栓塞治療產后大出血，手術時間短、止血迅速徹底、創(chuàng)傷小、無嚴重并發(fā)癥、保留子宮、不影響卵巢及子宮功能?；颊咝g后均未再發(fā)生異常出血，月經(jīng)周期正常，說明子宮動脈栓塞治療產后大出血，療效顯著，成功率高，能有效地搶救產婦生命，減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。對產后出血患者以后的生活質量具有重要意義。

［1］ 樂杰．婦產科學［M］．6版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:224．

［2］ 陳春林，李小毛，李國梁，等．血管性介入治療在重度產后出血的應用研究［J］．中國實用婦科與產科雜志，2001，17:86－87．

［3］ 楊省利，郭新紅，張茹英，等．冠狀動脈造影術后臥位與臥位時間的研究進展［J］．中華護理雜志，2003，10(10):811．

［4］ 王麗姿，李亞潔．冠狀動脈腔內支架術后重度股動脈出血的相關因素分析［J］．中華護理雜志，2003:16．

［5］ 李麟蓀．介入放射學［M］．北京:中國科學技術出版社，1990:103．

［6］ 趙張平，陳世沛，滕紅，等．超選擇子宮動脈栓塞術治療產后大出血的臨床應用［J］．西部醫(yī)學，2009，21:1554 － 1557．

［7］ Cvhanleur C，F(xiàn)vanget C，Tvourne，et al．Serious primary postpartum hemorrhage，arterial embolization and future fertility:aretrospective study of 46 case［J］．Human Rreproducation 2008，23(7):1553－1559．